医学伦理学：第八章 临床诊疗伦理

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　　1、2 有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。安慰。 Sometimes cureSometimes cure；Usually helpUsually help；Always Always fort.一位医生的铭言一位医生的铭言3l “今病有内同而外异，亦有内异而外同今以至精至微之事，求之于至粗至浅之思，其不殆哉!” 孙思邈孙思邈4l “医者意也医者意也”，不靠学，靠悟。因为医学，不靠学，靠悟。因为医学不仅只是知识体系，还是生命信仰，不仅面对不仅只是知识体系，还是生命信仰，不仅面对患者的躯体，还面对患者的心灵，科学与人学、患者的躯体，还面对患者的心灵，科学与

　　2、人学、技术与人性、工具与价值的思考应该伴随我们技术与人性、工具与价值的思考应该伴随我们一生。临床中要处理好个体与群体，治疗与照一生。临床中要处理好个体与群体，治疗与照顾，治疗与调养、主体与客体，观察与体验，顾，治疗与调养、主体与客体，观察与体验，偶然与必然，救助与拯救、救赎，干预与顺应，偶然与必然，救助与拯救、救赎，干预与顺应，消杀与共生的关系，力避片面与莽撞；在德行消杀与共生的关系，力避片面与莽撞；在德行修养方面，要时时在心中拷打理性与良知，真修养方面，要时时在心中拷打理性与良知，真相与真诚，真理与真谛，正确与正义的价值选相与真诚，真理与真谛，正确与正义的价值选择，防止迷失。择，防止迷失。l

　　3、患者王，男，76岁，离休干部。因与家人争吵过度激愤而突然昏迷，迅速送至某医院急诊。经医生检查仅有不规则的微弱心跳，瞳孔对光反应、角膜反射均已迟钝或消失，血压200150mmHg，大小便失禁，面色通红，口角歪斜，诊断为脑溢血、中风昏迷。经三天两夜抢救，病人仍昏迷不醒，且自主呼吸困难、各种反射几乎消失。 l面对病人，是否继续抢救面对病人，是否继续抢救?医护人员和家医护人员和家属有不同看法和意见：属有不同看法和意见：l医生医生A说：说：“只要病人有一口气就要尽职只要病人有一口气就要尽职尽责，履行人道主义的义务。尽责，履行人道主义的义务。”医生医生B说：说：“病情这么重，又是高龄，抢救仅是对家病情这么

　　4、重，又是高龄，抢救仅是对家属的安慰。属的安慰。”医生医生C说：说：“即使抢救过来，即使抢救过来，生活也不能自理，对家属和社会都是一个生活也不能自理，对家属和社会都是一个沉重的负担。沉重的负担。” l但是，病人长女说：“老人苦了大半辈子，好不容易才有几年的好日子，若能抢救成功再过上几年好日子，对作儿女的也是安慰。”表示不惜一切代价地抢救，尽到孝心。并说：“有希望救过来固然很好，如果确实没有希望，也不必不惜一切代价地抢救”并对医护人员抢救工作是否尽职尽责提出一些异议。l对上述案例及各种意见和态度，你是如何看待的？l1医护人员履行了治病救人的职责，毫不懈怠地为这位高龄患者抢救了三天两夜，分明己尽到了

　　5、责任。至于病情未见好转反而加重，这表明在现有医疗条件下，病情难以逆转。l21968年哈佛大学医学院特设委员会提出了脑死亡标准，即病人自主呼吸停止，无感受性和反应性，诱导反射消失，脑电波平坦，进入不可逆转的深度昏迷状态，并在24小时内反复测试结果无变化者，就可宣布死亡。这位患者基本符合上述标准。因此，医护人员如实告诉病人家属不能再改善其生命质量，取得家属知情同意，仅采取支持疗法或撤消救护措施而放弃对病人的抢救，是符合生命伦理学观点，因而也是道德的。但在谈话中应注意方式，切忌简单、生硬。 l3如果医护人员向病人家属讲明真实病情、表明态度后，而家属执意坚持继续抢救，医护人员仍应以认真负责的态度对待，

　　6、因为人们的传统习俗和心理状态不是一朝一夕能改变的，需要长期努力。l一位年轻的未婚妇女因子宫出血过多而住院，她主诉子宫出血与她的月经有关，而且去年发生过几次。一位正在妇科实习的医学生和她关系融洽，在一次聊天时谈及病情，病人说：“你能为我绝对保密吗?”在医学生保证为她保密的前提下她说怀孕了，自已服了流产药物后造成出血不止。此时，医学生面临以下选择：l(1)遵守自己的承诺，为病人保密并且不告诉任何人；l(2)向她保证为其守密，然后告诉指导医生全部实情，但要求指导医生不要让病人知道是谁告诉的；l(3)不能为她保密，给她解释如果医生不了解病人真情就不能适当治疗，这样会发生危险。l请问：你遇到这种情况怎么

　　7、办？理由是什么?l1医学生面临上述选择，任何选择都有它的理由。保守病人的秘密，尤其保护病人的隐秘是医务人员的义务，也是一种职业道德。然而，当保守病人秘密的原则和病人治疗的需要之间存在冲突时，如果医学生纠缠所谓的绝对保密，置病人治疗的需要于不顾，那么保守秘密就失去了它的意义所在。保守秘密的目的：方面尊重病人的权利，另一方面要有利于治疗。l2考虑到医学生在医院中的角色和病人治疗的需要，必须让主管医生知道病人的真情，以便于治疗，最好是尽力劝说病人自己告诉主管医生，因此第三种选择是最佳的。l及时及时l准确准确l有效有效l择优择优l自主自主疾病检查、诊断的一般程序疾病检查、诊断的一般程序问问 诊诊体格检

　　8、查体格检查辅助检查辅助检查确确 诊诊判判 断断18l态度亲切和蔼态度亲切和蔼l语言通俗易懂语言通俗易懂l耐心听取病人陈述耐心听取病人陈述l专心问病不存邪念专心问病不存邪念体格检查的道德要求体格检查的道德要求l细心体贴的检查细心体贴的检查l轻柔熟练的操作轻柔熟练的操作l亲切和蔼的表情亲切和蔼的表情l工整详细的记录工整详细的记录l患者方面：患者方面：l求生心理求生心理l信任心理信任心理l崇拜心理崇拜心理l迷信心理迷信心理当前辅助检查问题突出的原因当前辅助检查问题突出的原因l依赖心理依赖心理l保险心理保险心理l负责心理负责心理l表现心理表现心理当前辅助检查问题突出的原因当前辅助检查问题突出的原因临床

　　9、辅助检查的道德要求临床辅助检查的道德要求l不能片面夸大辅助检查的作用不能片面夸大辅助检查的作用l不应做无关的和大撒网式的检查不应做无关的和大撒网式的检查l不要做太复杂而又无诊断意义的检查不要做太复杂而又无诊断意义的检查l不该做弊大于利的检查不该做弊大于利的检查24l 吴孟超经常告诫身边的医生，B超、CT等诊疗工具可能会有误差，只有亲自给病人查体，才能判断准确。他深有体会地说：“医学越发展，越要关注病人的情感，关注病人的心理问题。医生最重要的是学会做人，设身处地为病人着想，真心真意地关心、尊重病人，满腔热情地为他们服务。”他教育自己的学生：“病人打心眼里信任你，医患之间合作的好，你的技术才能发挥

　　10、到极致。”吴孟超批评现在的部分医生，“不看片子，不动手检查病人，光看报告，这样的医生不是好医生。不论仪器多先进，医生还是要多看、多听、多动手去做。”他说：“如果医生不关心病人，只对病有兴趣，即使医术再好，也不算是好医生。” l以最小的代价获得最大治疗效果所做出的以最小的代价获得最大治疗效果所做出的决策，也称最佳方案。决策，也称最佳方案。药物配伍中首选药物的最优化药物配伍中首选药物的最优化外科中手术方案的最优化外科中手术方案的最优化妇科中保生命与保生殖功能的最优化妇科中保生命与保生殖功能的最优化产科中保存婴儿与保存母亲的最优化产科中保存婴儿与保存母亲的最优化l任何病人都赞成最优化治疗任何病人都赞

　　11、成最优化治疗l最优化治疗是医者追求的道德目标最优化治疗是医者追求的道德目标l最优化治疗既有技术问题也有道德问题最优化治疗既有技术问题也有道德问题l达到最优化治疗要处理好目的和手段的达到最优化治疗要处理好目的和手段的关系关系最优化治疗的道德要求最优化治疗的道德要求l疗效最佳疗效最佳l损伤最小损伤最小l痛苦最少痛苦最少l耗费最低耗费最低l合理诊断、合理治疗和经费合理使用整合合理诊断、合理治疗和经费合理使用整合l为病人提供适度和可及的技术服务为病人提供适度和可及的技术服务临床用药目的临床用药目的l挽救和维持病人生命挽救和维持病人生命l治疗或解除病人的疾病和痛苦治疗或解除病人的疾病和痛苦l促进和维护病

　　12、人的身心健康促进和维护病人的身心健康l药物依赖性：药物依赖性：表现为精神依赖性和躯体表现为精神依赖性和躯体依赖性。依赖性。l药源性疾病：药源性疾病：是指药物引起的人体不良是指药物引起的人体不良反应，并由此产生各种症状的疾病。表反应，并由此产生各种症状的疾病。表现为：药物过量、错误用药和给药方式现为：药物过量、错误用药和给药方式错误、联合用药不当、药物敏感性增高错误、联合用药不当、药物敏感性增高等引起的疾病。等引起的疾病。l据北京药学研究所药物不良反应调查组对北京据北京药学研究所药物不良反应调查组对北京市四所聋哑学校、北京耳鼻喉研究所康复室、市四所聋哑学校、北京耳鼻喉研究所康复室、聋哑儿童门诊部

　　13、病儿中的聋哑儿童门诊部病儿中的10391039例聋哑患者调查例聋哑患者调查发现，因应用氨基糖甙类抗生素引起聋哑者竟发现，因应用氨基糖甙类抗生素引起聋哑者竟有有618618人，占人，占59.5%59.5%。其中，。其中，7070年代出生的年代出生的719719人中，药物致聋的有人中，药物致聋的有422422人，占人，占58.7%58.7%，这些人，这些人中因链霉素致聋的有中因链霉素致聋的有217217人，占人，占51.4%51.4%；多种抗；多种抗生素联合致聋的生素联合致聋的139139人，占人，占32.9%32.9%，以链霉素和，以链霉素和各种抗生素联合用药中毒的比例最大。各种抗生素联合用药中

　　14、毒的比例最大。l8080年代出生的年代出生的320320人，其中药物致聋的有人，其中药物致聋的有196196人，占人，占61.3%61.3%。这些人中庆大霉素中。这些人中庆大霉素中毒的毒的9090人，占人，占45.9%45.9%；多种抗生素联合致；多种抗生素联合致聋的聋的6363人，占人，占32.1%32.1%。8080年代以庆大霉素年代以庆大霉素及联合用药最为突出。严格掌握氨基糖及联合用药最为突出。严格掌握氨基糖甙类抗生素的适应症，当前已成为临床甙类抗生素的适应症，当前已成为临床和门诊中重要问题。和门诊中重要问题。 36l 细菌耐药性越来越强的状况令人忧虑。武汉同细菌耐药性越来越强的状况令人

　　15、忧虑。武汉同济医院细菌耐药性监测网的资料表明，年济医院细菌耐药性监测网的资料表明，年检测大肠杆菌对氟喹诺酮类的耐药性为检测大肠杆菌对氟喹诺酮类的耐药性为，而现在已达到了。近年来，每年，而现在已达到了。近年来，每年都会监测到几株特别耐药的细菌，几乎没有什么药都会监测到几株特别耐药的细菌，几乎没有什么药物可对付它。在一些医院门诊，经常可以看到儿童物可对付它。在一些医院门诊，经常可以看到儿童使用头孢三代药物。由于盲目使用高级别抗生素，使用头孢三代药物。由于盲目使用高级别抗生素，在儿童身上，一些细菌耐药性的增长已快过成人。在儿童身上，一些细菌耐药性的增长已快过成人。l 虽然绝大多数抗生素是处方药，须凭

　　16、执业医师虽然绝大多数抗生素是处方药，须凭执业医师或执业助理医师处方才可调配、购买和使用，但抗或执业助理医师处方才可调配、购买和使用，但抗生素在市场仍可随意买到，其滥用情况仍十分严重，生素在市场仍可随意买到，其滥用情况仍十分严重，由抗生素引起的不良反应非常多。湖北省药品医疗由抗生素引起的不良反应非常多。湖北省药品医疗器械不良反应中心年报告的药品不良反应器械不良反应中心年报告的药品不良反应中，由抗生素引起的约占，已连续年居首中，由抗生素引起的约占，已连续年居首位。位。37l不随意买药不随意买药：抗生素是处方药物，不能到药店随便购买，而应凭处方购药。l不自行选药：不自行选药：选择哪类药物需专业医师做

　　17、出判断，患者不可自行选药。l不盲目用药不盲目用药：家庭小药箱中不应储备抗生素类药物，患病时应到医院看病，根据医嘱服用，类似感冒等常见疾病不宜动辄服用抗生素。l不随便停药不随便停药：一旦使用抗生素就要按时按量使用，以维持药物的有效浓度。 药物使用的道德要求药物使用的道德要求l安全有效安全有效l减少毒、副作用减少毒、副作用l远期、近期效果统一远期、近期效果统一l尽量使用廉价药物尽量使用廉价药物l加强麻、毒药品管理加强麻、毒药品管理l广告弄虚作假广告弄虚作假l宣传言过其实宣传言过其实l报道片面扩大报道片面扩大l成果带有水分成果带有水分l舆论误导舆论误导l诚信失落诚信失落l药品回扣药品回扣l价格过高价

　　18、格过高l客观原则客观原则l全面原则全面原则l依法原则依法原则l慎重原则慎重原则l尊重病人的人格尊重病人的人格l保证病人的人身不受侵犯保证病人的人身不受侵犯l积极慎重诊治积极慎重诊治l自尊自爱自尊自爱l眼前利益和长远利益的统一眼前利益和长远利益的统一l应急性处理和前瞻性预测的统一应急性处理和前瞻性预测的统一l权衡利弊关系权衡利弊关系l要保护妇女的名誉要保护妇女的名誉l要保护妇女的器官要保护妇女的器官l要保护妇女的身心健康要保护妇女的身心健康51l初次谈话分清对象初次谈话分清对象对患者避重就对患者避重就轻，对家属直言相告。轻，对家属直言相告。52l 谈话前医生必须先弄清谈话的对象是谁，是病人本人还

　　19、是家属？如是家属，与病人是什么关系。对于绝大多数被确诊为癌症的患者来说，由于他们并不确切地了解“癌”是什么，也不清楚当代医学治疗癌症的发展水平，直截了当地告诉他们坏消息无疑是对他们心灵的严重打击，是不可取的。因此，医生应该选择合适的时间，并留出充分的时间给病人提问。谈话的环境也很重要，安静的空间会使人们感到冷静，嘈杂的环境会影响到谈话的效果。53l 如果医生是直接与病人谈话，最重要的是要问两个问题：你最想知道什么？你已经知道了什么？这两个问题是与病人接触的第一个信息，而病人的回答给医生留下了一个很大的空间去考虑。例如，有的病人问：“大夫，你告诉我，我还能不能上班？”这说明这位病人对疾病还没有思

　　20、想准备，先不要马上告诉他实情。 54l 如果是面对家属，医生应当将病人的真实病情全盘告知。同时嘱咐家属保持冷静和坚强，在任何时候都不可以表现出丝毫的悲观情绪。医生可以这样对病人家属说：“因为病人和您相互非常了解，您的一举一动都是对病人的真言。”此外，医生还要教会家属尽可能地了解病人的一切情况，学习如何有效地树立病人与医护人员配合的信心。 55l因人而异因人而异引导患者积极配合治疗引导患者积极配合治疗 56l 人们对坏消息的承受能力取决于人们不同的性格特点，因此，告诉病人坏消息应该因人而异，医生要善于观察病人的性格类型。l 对大多数情感正常的病人而言，理性的暗示会使病人的紧张情绪得到部分的放松，

　　21、从而积极地配合治疗。比如对病人说：“您的病情不像您想的那么简单，可也没我预料得那么糟，您需要做进一步的检查。您同意吗？” 57l 有些患者具备一定的知识和阅历，但缺乏医学知识。一旦他们患了癌症，常常表现出近乎固执的自信。其实，这类患者对疾病有一种本能的恐惧，习惯于在心理上自我解脱。对这样的患者，医生、家属都不能急，不能强迫患者接受意见，要采取很缓和的态度，帮助患者摆脱对疾病和手术的恐惧感。 58l患者对心目中的理想医生有如下要求：l(1)对患者的生命与健康高度负责；l(2)医疗技术水平过硬，掌握最新医疗进展；l(3)对患者的态度和蔼、亲切；l(4)能为患者提供最经济实惠的服务、不与患者争利；l

　　22、(5)注重自身形象，仪表大方；l(6)重视患者心理需求。l灾难突如其来时，能挺身向前，镇定自若，灾难突如其来时，能挺身向前，镇定自若，把生平所学和盘托出，果敢无畏地解决问题，把生平所学和盘托出，果敢无畏地解决问题，你就是伟大的；手术时，能体察到病人的恐你就是伟大的；手术时，能体察到病人的恐惧，通过紧握的手传达关切和镇静，你就是惧，通过紧握的手传达关切和镇静，你就是体贴的；检查时，照顾到病人的隐私和尊严，体贴的；检查时，照顾到病人的隐私和尊严，用周到和严肃解除尴尬，你就是善良的；开用周到和严肃解除尴尬，你就是善良的；开方时，想到病人的一分一毛来之不易，审慎方时，想到病人的一分一毛来之不易，审慎下笔，把治疗方案安排得尽可能合理经济，下笔，把治疗方案安排得尽可能合理经济，你就是负责任的。你就是负责任的。60谢 谢！