【神麻人智】五因子修正衰弱指数作为在未破裂脑动脉瘤手术后比实际年龄更有用的相关因

　　

　　背景：尽管实际年龄与未破裂脑动脉瘤（UCAs）手术后的死亡率和发病率相关，但几乎没有证据表明简化的5因子修正衰弱指数（mFI-5）与基于年龄组的术后结局之间存在关联。

　　目的：使用日本国家数据库，按年龄组调查UCA患者术后mFI-5评分与不良结局、死亡率和并发症的相关性。

　　方法：本研究包括2011年至2015年间日本国家数据库中登记的32902名UCA患者。评估年龄组（小于65岁，65-74岁，75岁或以上）、性别、UCA位置、治疗、药物、Barthel指数（BI）、病史、mFI-5评分、住院死亡率和并发症。我们确定了每个年龄组BI评分恶化、住院死亡率和术后并发症的危险因素。

　　结果：共有14465例患者入选本研究。多变量分析显示老年组和mFI-5评分≥2项的患者与BI评分恶化（优势比1.95；95% 置信区间1.52-2.51）和住院并发症（优势比1.79；置信区间1.49-2.15）相关，与住院死亡率无关。按年龄分组的多变量分析显示，mFI-5评分≥2项与所有年龄组的住院并发症相关，与年龄小于74岁的患者不同。

　　结论：在接受UCA手术的年龄小于74岁患者中，mFI-5评分是住院并发症的一个更有用的相关因素。

　　关键词：老年患者，功能结果，全国数据库，未破裂的脑动脉瘤，5因子修正衰弱指数

　　据报道，日本是世界上老年人比例最高、平均寿命最长的国家。因此，有关老龄化的研究在日本是合适的。随着预期寿命的增加，通过脑磁共振成像等神经成像技术，在全世界老年人中发现了无症状的未破裂脑动脉瘤（UCAs）。日本人的UCA破裂的可能性是欧洲人和美国人的2.8倍，据报道，老年是UCA破裂的一个风险因素。因此，在日本，很多65岁以上的老年患者接受UCAs手术治疗。由于与衰老相关的身体和认知功能下降之间存在很大差异，因此实际年龄和生物学年龄之间存在分离。尽管UCA患者的时间和生物学年龄都会导致术后死亡率和住院并发症，但在按年龄组进行检查时，其有用性尚不清楚。UCA患者的治疗风险与年龄和合并症的存在有关，这表明在老年患者（65岁以上）中，仔细随访是一种选择（IIa级；证据B级）；然而，目前尚不清楚老年UCA患者的确切手术适应症。

　　目前，5因子修正衰弱指数（mFI-5）比11因子修正衰弱指数更方便，已被引入各种外科领域，包含以下5个因素：高血压、史、功能依赖患病率、充血性心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病史。作为实际年龄的补充，这些衰弱指数反映了生物学年龄。很少有报告研究了mFI-5评分与UCA手术后患者日常生活恶化、住院并发症和死亡率的相关性。目前尚不清楚，基于年龄组，时间或生物年龄是否可以作为UCA手术结果的更合适指标。因此，本研究的目的是调查和比较日本各年龄组的mFI-5评分和实际年龄与UCA手术后恶化结局、住院并发症和死亡率的相关性。

　　方法

　　伦理

　　我们在研究开始前获得了我校机构审查委员会的批准。因为本研究中的所有数据都是匿名的，所以每个符合条件的患者的知情同意都被选择退出法取代。

　　数据源

　　我们使用诊断程序组合（DPC）数据库进行了研究，这是日本的一个全国性数据库，其中包括患者入院和出院的数据；其他研究已经详细解释了这个数据库。所有数据均根据《国际疾病及相关健康问题分类》第十版进行编码。DPC住院患者数据库的有效性已得到充分确立，手术记录的敏感性和特异性均超过90%。DPC数据库的详细信息见补充数字内容1的文本1中。

　　患者的选择

　　2011年1月至2015年3月期间，共有32902例接受UCAs治疗的患者入选本项研究。UCAs的诊断被确定为《国际疾病和相关健康问题分类》第十版，代码I671。在这项研究中，我们纳入了最初入院的患者和18岁或以上的患者，他们接受了手术夹闭或血管内栓塞治疗（图）。治疗选择程序在补充数字内容1的文本2中给出。

　　检查的数据包括患者年龄、性别、治疗方法（夹闭或栓塞）、合并症、入院时用药、动脉瘤位置、mFI-5评分、医院容积、入院和出院时的Barthel指数（BI）评分以及住院并发症。此外，对动脉瘤的位置进行检查并分类如下：颈内动脉、前交通动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、基底动脉（BA）、椎动脉（VA）等。考虑的特定合并症包括糖尿病、高血压、血脂异常、中风、心绞痛和充血性心力衰竭。关于住院时服用的药物，记录了抗血小板药物、抗凝剂和他汀类药物。特别检查了脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血（SAH）、充血性心力衰竭和肺炎等并发症。

　　BI评分用于评估日常生活活动（补充数字内容1的文本3）。根据世界卫生组织和日本会的分类，将患者分为3个年龄组：65岁以下（非老年组）、65至74岁（老年前期组）、75岁或以上（老年组）。医院的详细信息载于补充数字内容1的文本4中。最后，mFI-5评分分为3类：0、1项和≥2项。BI评分恶化定义为出院时与入院时相比BI评分下降5分或以上，住院死亡率定义为任何原因导致的死亡。手术导致的住院并发症包括中风、充血性心力衰竭、肺炎、BI评分恶化和住院死亡率。

　　统计分析

　　分类变量比较采用Fisher精确检验或chisquare检验。连续变量比较采用t检验或Mann-Whitney U检验。多变量逻辑回归分析用于减少潜在的偏倚来源和检查从入院到出院，BI评分恶化、住院死亡率和住院并发症的危险因素。对3个年龄组从入院至出院期间的BI评分恶化和住院并发症分别进行了相同的分析。然而，由于住院死亡患者的数量较少，住院死亡率被排除在分析之外。只有0.26%的研究数据缺失，因为我们之前删除了图中所示的患者选择中的缺失数据。在逻辑回归分析中，独立变量包括性别、治疗方式、年龄、动脉瘤位置、mFI-5评分、入院时口服药物、医院容积、计算优势比（OR）和95%置信区间，这些变量是根据文献中的变量选择的。Stata版本15 (StataCorp, College Station) 用于进行所有统计分析。P值< 0.05为有统计学意义。

　　结果

　　最终，本研究纳入了14665名患者（图），平均年龄64.0岁（范围：56.0-71.0）。分别对9082名和5383名患者进行了手术夹闭和血管内栓塞治疗。表1按年龄组列出了接受手术治疗的UCAs患者的基线特征和结果。随着年龄的增长，mFI-5评分显著增加，BI评分恶化，住院死亡率和并发症也显著增加。术后并发症如脑出血、蛛网膜下腔出血、充血性心力衰竭、肺炎的发生率并未随年龄增长而增加。此外，0.26%的患者在入院和出院时BI评分缺失 （表1）；除了BI评分外，没有其他数据缺失。

　　

　　表2显示了BI评分恶化、住院死亡率和住院并发症风险因素的多变量逻辑回归分析结果。BI评分恶化的主要危险因素是老年前期组（优势比1.84，95% 置信区间1.52-2.25），老年组（4.33，3.47- 5.39），mFI-5评分≥2项（1.95，1.52-2.51），入院时抗凝剂和抗血小板药物的使用以及动脉瘤位置（BA）。然而，与外科手术夹闭相比，血管内栓塞作为危险因素具有统计学上的反比关系（0.41，0.31-0.54）。老年组（3.26，1.38-7.71）、男性（1.95，1.00-3.78）和动脉瘤位置（BA和VA）是住院死亡率的显著危险因素。住院并发症中，高危因素为老年前期组（1.21，1.08-1.36）、老年组（1.76，1.51-2.06）mFI-5评分1项（1.31，1.17-1.47）、mFI-5评分≥2项（1.79, 1.49-2.15），抗凝剂和抗血小板药物使用、他汀类药物使用和动脉瘤位置（大脑中动脉，BA和VA）。相反，与手术夹闭相比，血管内栓塞作为危险因素具有统计学上的反比关系（0.52，0.44-0.62）。

　　

　　

　　表3显示了各年龄组BI评分恶化的多变量逻辑回归分析结果。在所有3个年龄组中，实际年龄是BI评分恶化的一个重要危险因素。mFI-5评分≥2项是所有年龄组（非老年组[1.78,1.05-3.02]、老年前期组[1.76,1.20-2.60]和老年组[2.00,1.28-3.14]）和BI评分恶化的统计学显著危险因素。在所有年龄组中，大容量医院与BI分数恶化呈负相关。

　　

　　表4显示了3个年龄组住院并发症的多变量逻辑回归分析结果。实际年龄仅在老年组中是一个显著的危险因素，在74岁以下年龄组中无显著差异。相反，在所有3个年龄组（非老年组[1.66,1.20-2.28]，老年前期组[1.72, 1.30-2.29]和老年组[1.99,1.36-2.93]）中，mFI-5评分≥2项是住院并发症的统计学显著危险因素。此外，在非老年组和老年前期组中，mFI-5得分为1项与住院并发症相关。入院时口服抗凝剂、抗血小板药物或他汀类药物是所有年龄组住院并发症的重要危险因素。相比之下，在所有年龄组中，血管内栓塞治疗与住院并发症的发生呈负相关。此外，大容量医院与住院并发症呈负相关。尽管年龄与74岁以下患者的住院并发症发生率无关，但在所有年龄组中，mFI-5评分≥2项是一个具有统计学意义的危险因素。

　　

　　关注mFI-5和实际年龄，我们发现在所有年龄组中，mFI-5评分≥2项是BI评分恶化和住院并发症的重要危险因素。然而，在非老年组和老年前期组中，实际年龄与住院并发症均无相关性。在治疗方面，与外科手术相比，血管内栓塞是BI评分和住院并发症的恶化程度的一个显著的反风险因素。补充数字内容2，表，给出了非老年组、老年前期组和老年组住院死亡率的多变量逻辑回归分析结果。

　　讨论

　　我们证明，在接受UCA治疗的74岁以下患者中，实际年龄与住院并发症无关，而mFI-5评分≥2项与所有年龄组的住院并发症相关。这意味着mFI-5分数（生物学年龄）可能UCA后治疗结果的独立相关因素，而不是实际年龄。我们的研究发现，虚弱会显著影响UCA治疗后并发症的发生，这表明在UCA治疗前应考虑对年龄小于74岁的患者进行常规的术前和预防性虚弱评估。系统的虚弱筛查将有助于识别UCA治疗后有并发症风险的患者。关于患者虚弱状态的术前信息可以帮助临床医生提供早期治疗和康复干预，以减轻术后并发症的影响。

　　随着老年人身体、心理和社会多样化的增加，仅根据实际年龄确定老年患者治疗的最佳决策过程变得困难。衰老的现象对所有人来说都是不一致的，因此，将特定年龄组的个体的身体和认知功能联系起来可能是不合适的。由于个体水平上衰老过程的巨大可变性，一些年轻患者的mFI-5评分可能高于老年患者。事实上，在我们的研究中，虚弱在老年人中更普遍，尽管在一些年轻患者中也观察到。虚弱已被定义为一种独立影响患者功能预后的多维状况。因此，在考虑预后模型时，建议在对接受UCA手术的患者进行初步评估时，考虑生物学年龄（mFI-5评分），而不是实际年龄。 

　　

　　在神经外科领域，据报道，mFI-5评分与垂体腺瘤、脑膜瘤、胶质瘤和UCAs患者的术后结局相关。迄今为止，尚未使用全国UCA数据库对不同年龄组的患者进行大规模研究；只进行了小规模的研究。基于使用全国数据对每个年龄组（包括老年患者）进行单独分析，发现无论年龄组，mFI-5评分都是UCAs患者术后结局的潜在相关因素。在这项研究中，在所有年龄组中，接受手术夹闭的患者比接受线圈栓塞的患者更容易发生BI评分恶化和住院并发症。在实际临床实践中，无论年龄大小，在决定接受UCA手术的患者时，都应考虑mFI-5评分和治疗方法。

　　患者年龄是治疗UCA的不良预后因素。由于人口老龄化的全球差异，年龄的具体标准因时代和地区而异。在以前的时代，据报道，50岁时术后不良预后的临界年龄。日本是世界上人口老龄化速度最快的国家之一，由于世界其他地区的老龄化也将遵循类似的模式，这项研究的结果可能会成为全球标准。

　　尽管BI评分恶化和住院并发症与mFI-5评分≥2项相关，但住院死亡率与mFI-5评分≥2项无关，这可能是因为仅记录了40例住院死亡病例，这对于统计分析来说太小了。一家处理大量手术病例的医院，其住院并发症和BI评分恶化的数量明显较低，这可能是因为手术病例数量多的大型医院有更好的设备来预防围手术期并发症。

　　局限性

　　这项研究有几个局限性。首先，本研究采用了基于登记的回顾性设计，而计划的前瞻性队列研究或随机对照试验将提供更高水平的证据。此外，偏见不可能完全消除。其次，本研究中使用的DPC数据库不包含与某些项目相关的信息。例如，我们获得了关于动脉瘤位置的数据，但没有关于动脉瘤大小、动脉瘤形态、SAH史或家族史的数据，如其他国家数据库所示，这些数据可能是无法测量的混杂因素。此外，为DPC数据库里登记的患者提供治疗的临床医生在日本各地的不同医院工作。第三，我们的数据初步包含超过一半的缺失数据；然而，准确分析的最终的缺失值为0.26%，这个缺失值很小，因此预计不会对整体结果产生显著影响。最后，我们的研究结果应谨慎解释，因为考虑到本研究的数据仅来自全球老年人比例最高的日本人口，它们可能无法推广到具有不同医疗资源和系统的其他国家。然而，我们的研究结果可能会为其他人群的未来研究提供一个标准。在本研究中，我们发现日本接受手术夹闭的患者总体比例较高，具有其独特的特点。

　　结论

　　在年龄小于74岁的患者接受UCA治疗后，与实际年龄相比，mFI-5评分是更有用的住院并发症相关因素。考虑实际年龄和mFI-5评分可能有助于更好地优化UCA患者的治疗干预措施。

　　述评

　　本研究证明在接受UCA治疗的74岁以下患者中，实际年龄与住院并发症无关，而mFI-5评分≥2项与所有年龄组的住院并发症相关。研究还发现虚弱会显著影响UCA治疗后并发症的发生，这表明在UCA治疗前应考虑对年龄小于74岁的患者进行常规的术前和预防性虚弱评估。系统的虚弱筛查将有助于识别UCA治疗后有并发症风险的患者。关于患者虚弱状态的术前信息可以帮助临床医生提供早期治疗和康复干预，以减轻术后并发症的影响。虚弱已被定义为一种独立影响患者功能预后的多维状况。因此，在考虑预后模型时，建议在对接受UCA手术的患者进行初步评估时，考虑生物学年龄（mFI-5评分），而不是实际年龄。

　　由于人口老龄化的全球差异，年龄的具体标准因时代和地区而异。而日本是世界上人口老龄化速度最快的国家之一，由于世界其他地区的老龄化也将遵循类似的模式，这项研究的结果可能会成为全球标准。

　　本研究采用了基于登记的回顾性设计，偏见不可能完全消除，且DPC数据库不包含与某些项目相关的信息（如，没有关于动脉瘤大小、动脉瘤形态、SAH史或家族史的数据等）；此外，为DPC数据库里登记的患者提供治疗的临床医生在日本各地的不同医院工作；再者，部分数据缺失（约0.26%，不会对整体结果产生显著影响）。最后，因本研究的数据仅来自全球老年人比例最高的日本人口，它们可能无法推广到具有不同医疗资源和系统的其他国家。

　　编译：李冰

　　校正及述评：刘蔚  

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