【热议】医生竟然给患者开「无效」药 ｜ 请您评评理·协和八

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　　案例回顾

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　　本案例根据真实案例改编 [1]

　　刘女士，50岁，因 月经期不规律，同时伴有焦虑、心慌、经常出汗、失眠就诊于妇产科王医生的门诊，王医生诊断为 围绝经期综合征，即 更年期综合征，予以激素替代治疗，出汗、心慌等客观症状有了明显缓解。

　　但是刘女士依然十分焦虑，在王医生进一步和患者沟通中得知：由于 刘女士的母亲就是在她这个年纪因 子宫内膜癌过世，她对于自己的健康状况也非常担忧，以至于开始严重影响她的情绪和生活。

　　王医生推荐她到 心理医学科寻求心理医生的帮助，但是刘女士果断拒绝，怕身边的人听闻后认为自己得「精神病」。多次劝说及开导无效后，王医生心生一计—— 给患者开具一种无害但也无法预防子宫内膜癌的保健药，并声称这是治疗子宫内膜癌的「特效药」。刘女士服用后果然她的焦虑和失眠有所缓解，也因此对王医生信任有加，坚持数年随诊开药。

　　不过直到某一天，她突然从朋友口中得知自己所服药物只是保健药，并无预防子宫内膜癌的功效。 刘女士当晚再次失眠，第二天便将王医生告至医院，称医生骗她吃无效药，收取黑心钱，要求王医生偿还多年药费；而王医生则无比委屈，反驳道这属于安慰剂疗法。

　　请您评评理：你怎么看待安慰剂疗法？

　　文末会通过视频讲解的形式为大家呈现专业点评，请耐心看到最后哦~

　　

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　　小编有话说

　　

　　北京协和医学院 临床医学博士生

　　协和八小编 如日中天

　　目前为止协和八的「 请您评评理」栏目已经为时半年余，这是第一次针对安慰剂效应开诚布公地讨论，因为这个问题非常复杂，被称为安慰剂也就意味着多数情况下临床使用都属于 「非指征治疗」，有时也很容易引起不必要的麻烦。不过对于医生还是患者而言，这都是不可避免的问题。 首先对于患者而言，需要明白，安慰剂治疗并非等同于「无药可医」或者「无效治疗」，有时这是医生为了在权衡治疗效果与治疗副作用之后做出的最佳决策。而对于医生而言，需要明确何为安慰剂治疗，并何时该使用它，以避免造成真正的「欺骗」。那么就让我们来一同瞧一瞧各界专家及网友们对此的精彩评论吧！

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　　网友热议

　　安慰剂效应是真实有效的

　　之前听我们组做医学史的博后说，30%的病，不干预也能自愈。更不用说安慰剂了，全面评估下，至少对心理是好的呀。说个不相关的，感觉国内的围手术期心理干预和康复训练，好像不太行(仅是个人看法)。

　　—— 傅洁

　　有效归有效，欺骗是事实

　　这不只是个医学问题，还存在法律问题。这种情况下，我们医生“欺骗”患者，确实违背了患者的知情同意权。（虽然）从医学角度确实达到了效果。

　　——徐法臻Isaac

　　此乃医疗决策，不可算作欺骗

　　既然安慰剂能够改善患者的“症状”，那这安慰剂也不能叫做安慰剂了。本案例中，患者希望能够缓解焦虑，而医生给她开药以后，患者的症状也确实得到了缓解。从患者的角度来讲，医生的行为是符合患者的要求和利益的， 个人认为这不是“善意的谎言”，不等同于一般的隐瞒病情。

　　—— 的爪子

　　似乎是“有利”与“知情同意”之间的冲突……

　　个人认为这应该属于一种“心理疗法”，动机是“减轻刘女士的焦虑”，与“以治疗为名诱使患者负担额外费用”的真正“欺骗”还是有本质差别。因此医生的选择比较合理。

　　P.S.:重视心理问题与心理咨询，对精神心理障碍的“去污名化”任重道远。

　　——闪电

　　篇幅原因本处只展出部分网友热议评述，更多精彩内容请见上期案例篇评论区，如果您有任何想法也欢迎在下方评论区提出~

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　　临床一线

　　

　　北京协和医院 妇产科

　　副主任医师 王涛

　　对于任何治疗方法，我们最为关心的乃是其适应证和禁忌证。本案例中涉及的 绝经激素治疗（menopause hormone therapy，MHT），是缓解绝经相关症状最有效的方案，但与其他常见疾病的治疗不同，MHT可能更多的引发患者顾虑，而部分医生在MHT的认识上也存在一定的误区，包括文中的王医生。

　　MHT的适应证包括3条：1.绝经相关症状，如文中所描述的潮热出汗、失眠、焦虑等，2.泌尿生殖道的萎缩症状，3.骨质疏松的问题。

　　文中的刘女士「月经不规律，焦虑、心慌，经常出汗、失眠」，其「围绝经期综合征」的诊断和MHT适应证是明确的，她的年龄也位于MHT的「窗口期」，所谓「窗口期」指绝经10年以内，一般为60岁以下女性，在此阶段开始HRT，效益最高，各种雌孕激素治疗相关风险极低。

　　那么，文中刘女士所担心的「子宫内膜癌家族史」是MHT的禁忌证么？

　　我们先来看看哪些情况不能采用MHT，包括：（１）已知或怀疑妊娠；（２）原因不明的阴道出血；（３）已知或可疑患乳腺癌；（４）已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤；（５）最近６个月内患活动性静脉或动脉血栓栓塞 性疾病；（６）严重肝肾功能不全；（７）血卟啉症、耳硬化症；（８）现患脑膜瘤 （禁用孕激素）。

　　在MHT的慎用情况中，子宫内膜增生症也是指患者自身发生的问题，因而刘女士所担心的问题并不构成MHT的禁忌证。而且对于有子宫的女性在补充雌激素同时，加入足量的孕激素完全可以保护子宫内膜，这种连续联合的激素补充方案对防止子宫内膜增生和子宫内膜癌也是非常有效的。这些情况我们都应该在接诊时和患者进行充分的沟通知情，做必要的宣教，在随诊中评估MHT的获益和风险，从而消除患者的顾虑。

　　

　　郁琦等，中国绝经管理与绝经激素治疗指南，协和医学杂志，2018，9（6）:512-525

　　当然，与其他常用治疗方法不同的是，我们在选择MHT时，除了患者有适应证，无禁忌证的基础之外，还要非常强调患者的意愿，如果患者主观上不愿意，无法说服，那么确实也不应考虑。

　　王医生给患者开的是「安慰剂」么？

　　安慰剂（placebo）是指没有任何药物治疗作用的片、丸、针剂，在各种药物试验中最常使用，通常需要充分的知情同意和严格的规范。从文中推断，王医生开的药应该是通过医院领取，显然不会是安慰剂，很有可能是我们常说的植物类药物，即莉芙敏。

　　莉芙敏（Remifemin）是北美黑升麻的提取物，不含已知的雌激素，与安慰剂相比，能有效缓解潮热、出汗在内的一些血管舒缩症状，对于不愿意接受MHT或存在禁忌的妇女中尤为适用，但它对泌尿生殖道萎缩和骨质疏松没有改善，也没有任何预防或治疗子宫内膜癌的作用。文中的刘女士如果不愿意用MHT，的确可以服用这一药物。

　　当然，假如我是王医生（其实我也是王医生），这些都需要在治疗前和患者进行充分沟通，而不是采用欺骗的手段，更不应该笼统的概括为「安慰剂疗法」。

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　　法治在线

　　

　　北京市华卫律师事务所

　　律师 聂学、王姗姗

　　善意谎言是否合法

　　案例中的刘女士，因母亲子宫内膜癌去世而陷入恐癌焦虑，应当去心理科就诊，却又讳疾忌医，王医生的善意谎言有效缓解刘女士的焦虑，保健药取得良好疗效，但这种做法能够得到法律支持吗？

　　《中华人民共和国民法典》

　　第一千二百一十九条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

　　医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

　　法律规定，医疗机构如实告知患者的唯一例外，或者善意谎言的唯一例外，就是不宜向患者说明的情形。本案如果如实告知，难以取得安慰剂效应，可见本案属于不宜向患者说明的情形。故，本案可以不对刘女士如实告知。

　　需要注意的是，法律明确规定：不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明并取得明确同意。故王医生应当向刘女士的近亲属告知真实情况，并取得其明确同意。此明确同意体现在知情同意书中，内容应当包括刘女士的病情，欲采取的保健药安慰措施，此善意谎言的必要性和可行性及风险利弊，并有近亲属同意的明确意思表示。

　　如果王医生既没有告知刘女士真实情况，也没有告知刘女士近亲属真实情况，则善意谎言构成违法。王医生是否承担赔偿责任，取决于是否造成损害后果。

　　总结，医务人员可以欺骗患者，但是必须和近亲属「同谋」。如果没有近亲属作为「同谋者」，医务人员的善意谎言构成违法行为，可能承担法律责任。

　　最后祝大家新年快乐，新年新开始，新年新气象！

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　　伦理学视角点评

　　北京协和医学院 张迪

　　人文学院讲师 生命伦理学博士

　　本期案例讲述了一个临床往往避而不谈的问题——安慰剂治疗，不谈有时是因为不能谈，需要让患者相信才能起效，如本案例中缓解刘女士焦虑失眠的神药到头来只是保健品，但不可否认的是刘女士病情缓解的表现是切实存在的，那这从医学伦理的角度该如何解释呢？为了治病，医生不得不欺骗的话，如果被状告，是否他们会获得道德及法律上的宽容和理解呢？请看本期伦理学讲解~

　　文中图片均来源于网络

　　编辑：如日中天

　　点评：

　　北京协和医院 妇产科副主任医师 王涛

　　北京协和医学院 人文学院 张迪

　　北京市华卫律师事务所 律师 聂学、王姗姗

　　北京协和医学院 协和八小编 如日中天

　　协和八·热心网友们

　　审核：大长杆君、曼陀罗华、金眐银台

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