【热议】若生不再如夏花绚烂，是否该成全静美如秋叶的死去 ｜ 请您评评理·协和八

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　　案例回首

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　　吴奶奶，本年80岁，曾因胸痛、危坐呼接收入院，诊断为心肌梗身后行冠状动脉搭桥手术。术后吴奶奶的心绞痛显着获得缓解，心脏供血显着改善，但因为岁数偏大，手术创伤大且历久卧床，术后显现了显着的肺部传染，直至呼吸衰竭，大夫为她接入呼吸机辅助通气。此后吴奶奶入住呼吸内科病房，住了跨越一年多的时间，意识清醒，时代仍接纳呼吸机辅助通气、按期吸痰等，但仍中止显现发烧、黄痰、呼吸难题等症状，在疾病和失眠的熬煎中，吴奶奶的精神愈发萎靡，身体状况也每况日下，住院治疗的一年多时间中，吴奶奶的体重减轻了快要10公斤。吴奶奶家里经济富足，眷属明确透露进展尽一切的或者保住她的生命，但从吴奶奶的神情状况中能够显着看出她的疼痛与无奈。

　　问题：医疗团队接下来该当若何动作？

　　建议同时思虑以下问题：

　　1. 吴奶奶的治疗偏好是什么？

　　2. 若何认识她的偏好？

　　3. 若何与吴奶奶的眷属进行沟通？

　　文末会经由视频讲解的形式为人人呈现专业点评，请耐烦看到最后哦~

　　、医疗指征

　　术后呼吸衰竭占所有接管机械通气患者的20%以上[1]。对于该类患者，除了低流量供氧以外，其他选择包罗无创通气(noninvasive ventilation, NIV)和经鼻导管高流量氧疗(high flow nasal cannula, HFNC)，但没有哪种干涉常规用于预防或治疗术后急性呼吸衰竭，均需凭据患者具体的呼吸状况进行选择。

　　比拟于低流量、高流量氧疗，固然NIV或HFNC在已有的临床研究中可见到再插管率降低、增加脱机天数，削减护理相关传染等优势，然则在灭亡率方面均未见改善[2]。

　　考虑吴奶奶本人的具体情形，高龄（> 65岁）、胸部手术、术前心衰状况和较长时间的手术过程均为术后发生肺部并发症的危险身分，长时间频频发生的肺部传染继而引起呼吸衰竭，导致呼吸机无法脱机，甚至后续显现的肺部传染都有呼吸机相关性肺炎的或者。网友热议

　　如可以认识患者真实设法，应尽或者与患者沟通，尊敬其小我选择医学指征供应客观依据，人文眷注在临终就能有更多的考虑。在病院呆了一年，身上的仪器，周边换了一波又一波的患者，她的心里世界若何，每况日下当身体的熬煎跨越心里对世间的留存，松手回来天然是件幸事。与眷属充裕沟通病情，并从吴奶奶的客观肢体说话能白话表达的情形下白话剖析或表达自身意愿，综合以上做出临床决议。——Love and thanksgiving对于吴奶奶来说有如许孝顺的儿女也是一件幸运的事，但凡事都需要考究合适的方式，当生存质量无法包管时，生命的意义也无从谈起。在患者清醒并可以表达意愿时，医疗团队该当鞭策眷属和患者进行生存选择的对话。——刘芃昊我感觉准确面临医学指征，凭据患者的进展，连系眷属的请求，安抚患者和眷属，指导眷属住手无谓而又疼痛的治疗，让患者安详平静地告别人生。这也涉及到安泰死的一部门理念。——任青若是本人意识清醒，我认为首先要尊敬本人的意愿。有的人甘愿为陆续生命承受疼痛，在经济前提许可的前提下，应该尊敬他的小我选择，万一有事业显现呢？——丁玫人呐，平生都辛劳的在世，真的，到了人生的最后几年还要疼痛的在世，连呼吸都难熬的日子，或者我们更多是不是应该更多的从患者本人出发，顺从其自身的意愿。——翁婵燕

　　若无法认识患者真实设法，应指导患者眷属接管不良终局若是患者无法表达时，医疗团队也该当在评估病情恢复概率很低的情形下，指导眷属站在患者的角度去思虑再做决意。——刘芃昊对照难题的是本人失去意识的情形，家人做选择的确太艰难了，建议开展生命教育，在病人失去意识且弗成逆的情形下，首倡“静如秋叶”的告别。——丁玫

　　或许对峙治疗也是一种选择生命只有一次，无论若何都是需要珍爱的。尊敬本人意愿，尊敬眷属意愿是最先考虑的，还不肯竣事或者是感觉一切还没那么糟吧，尽量让剩下的时间留下康乐的回忆吧。那一天日夕都邑来的，大夫也请耐烦点吧，若是不是这么久的对峙，这一年的时光不也失去了吗？——左笑欣

　　篇幅原因本处只展出部门网友热议评述，更多出色内容请见上期案例篇谈论区，若是您有任何设法也迎接鄙人方谈论区提出~、临床一线

　　北京协和病院 

　　胸外科 徐源避免自然地认为“让患者安谧离去”是最佳选择。灭亡的庄严和生命的庄严是一体的，大夫能够充裕讲解病情、交卸预后、给出有倾向性的定见，但患者本身的定见永远最值得尊敬。有的患者甘愿做《白叟与海》中与大鱼格斗的渔夫，与疾病抗争到生命最后一刻；有的患者本身也已领略时日无多，但宁神不下他所悬念的人，只能戮力撑持。这些设法我感觉都值得懂得与尊敬，不克简洁看成“虚耗医疗资源”。所以案例中，与其“从吴奶奶的神情状况中”猜测，不如直接和吴奶奶沟通，认识她对疾病的熟悉、对治疗的感触和对后续治疗的定见。若是确有不合，应该让家人知晓吴奶奶的设法，并测验供应更有温度的建议。

　　

　　北京协和病院

　　内科 王紫倩

　　其实这个案例的焦点问题是认识患者也就是吴奶奶的治疗意愿。与其说是下一步应该怎么做，其实更主要的是在吴奶奶病情恶化但仍清醒时与吴奶奶及眷属配合的沟通，让眷属能更早的认识奶奶自己的愿望。作为医者，固然我们感觉患者很疼痛，我们会带着同理心理所当然的认为她或者进展尽快竣事，我们于心不忍，但我们永远也无法取代患者本人的意愿，与其比及患者本人已经无法沟通交流全凭眷属的意愿决意最终的诊疗策略，不如尽早起头参议。这就涉及安谧缓和医疗的理念，这是临终时助人善生、善终、善其余最好选择。可以及早起头以这种理念进行沟通，也可以匡助患者及患者眷属更好的面临将来即将面临的拜别并做出更好的选择和充裕的预备。拜别并弗成怕，恐怖的是没有能及早的做好心理预期及预备，没能好好面临拜别。真心进展每一位临终的患者都能带着庄严离世，这是我们临终眷注的配合方针。

　　北京协和病院

　　呼吸内科 范俊平

　　若何面临灭亡，这对大夫来说已非轻易，对病患近亲加倍如斯。相信这个问题并没有尺度的谜底，也相信来自于大夫的更多支撑是有益的。

　　好比，眷属或者认为生存得越长老是越好的，或者认为生存老是没有疼痛的，甚至或者认为不治究竟就是不孝顺…

　　在如许的逆境中，大夫的理念，经验，存眷和沟通很或者带来分歧。、伦理学视角点评

　　北京协和医学院 张迪

　　人文学院讲师 生命伦理学博士

　　生死之外，再无大事。我们虽然会对案例中吴奶奶的近况发生天然的同情和懂得，进展可以尽早竣事吴奶奶的疼痛，然则一厢情愿永远不克作为医疗实践的理论依据，若何客观而有效的沟通？若何行使伦理学的脑筋逻辑匡助我们在生死问题上做出定夺？下面的视频会给你一个值得参考的谜底 ↓

　　文中图片均起原于收集参考文献：

　　[1] Sun Z ,  Sessler D I ,  Dalton J E , et al. Postoperative Hypoxemia Is Common and Persistent: A Prospective Blinded Observational Study[J]. Anesthesia and analgesia, 2015, 121(3):709-715.

　　[2] Jaber S ,  Lescot T ,  Futier E , et al. Effect of Noninvasive Ventilation on Tracheal Reintubation Among Patients With Hypoxemic Respiratory Failure Following Abdominal Surgery: A Randomized Clinical Trial[J]. JAMA The Journal of the American Medical Association, 2016, 315(13):1345.编纂：大长杆君点评：北京协和医学院 人文学院 张迪北京协和病院 胸外科 徐源北京协和病院 内科 王紫倩北京协和病院 呼吸内科 范俊平协和八·热心网友们

　　审核：粉条儿菜、燕白黄瓜、覆萝子木