4医学伦理学的基本原则、规范与范畴

　　第二讲  医学伦理学的基本原则、规范与范畴

　　第一节  医学伦理学的基本原则

　　 

　　一、医学伦理学的基本原则

　　（一）医学伦理学基本原则的形成

　　 医学伦理学基本原则是指，反映某一医学发展阶段及特定社会背景之中的医学道德的基本精神，调节各种医学道德关系都须遵循的根本准则和最高要求。

　　医学伦理学基本原则的形成，除了医学道德形成的必备条件，即医学形成及其发展的科学前提、社会道德形成及其发展的社会背景、医者道德理性形成及其发展的主观条件之外，还体现出其特殊的规律性。历史考察与现实研究表明：现代意义的医学伦理原则，并不是伴随着医学及医德一起来到人间的，而是医学发展和社会进步推进到期一定历史阶段，在其交互作用中产生的。在医学形成之初以至相当漫长的时间里，医学伦理学原则只是以萌芽形态存在于医学职业习俗和医者个体主观意识中；后来，则从其中分化出被同行和社会认可的、比较具体的医德观念和行为准则（或者是规诫，或者是倡导）；最后，凭借这些积累和成果，由专门的研究者抽象和概括出反映医学道德基本精神、统帅一系列医学伦理准则的基本原则。

　　现代中国的医学伦理学基本原则，首先是社会主义卫生事业性质和当代医学服务目的的集中体现，它以科学、精炼的语言，高度集中地反映出我国当代医学服务所具有的广泛的人民性、彻底的人道性、鲜明的时代性等伦理本质。其次，是社会主义社会医学道德关系及其要求的最高概括。在现实社会中，人民群众的健康利益、病人个人的健康利益与医务人员的利益等，在本质上都是一致的。这必然要求医务人员一切从人民健康利益出发，全心全意为人民健康服务。再次，是价值导向与价值取向相统一的产物。医学领域中复杂的利益关系及其多种实现方式，决定了医学行为具有多元道德价值，即保障病人康复的治疗价值、制约医学发展的科学价值、影响社会进步的社会价值、确定医务人员不同境况的自我价值等。为实现多元价值优化，社会总是明确提出价值导向，而每一位医务人员也都有自己的价值取向。切实可行的医学伦理学基本原则，都必须是这种社会价值导向与主体价值取向的相互认同和转化的产物。最后，也依赖于对祖国传统医学道德的推陈出新、对世界医学道德思想的借鉴创新，更依赖于医务人员的实践探索与医学伦理学界学术研究的健康开展。

　　在当代中国，这样的时刻出现于改革开放刚刚起步的20世纪80年代初。1981年，在上海举行的“全国第一届医德学术讨论会”，首次明确提出了我国的“社会主义医德基本原则”，其内容表述为：“防病治病，救死扶伤，实行革命的人道主义，全心全意为人民服务。”80年代中期，经修改，把上述提法确定为：“防病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义，全心全意为人民身心健康服务。”简称为社会主义医学人道主义。

　　（二）医学伦理学基本原则的内容

　　1．防病治病  防病治病从宏观层面指明了医学服务必须承担完整的医学道德责任，即无论医务人员身在哪一个工作岗位，无论医疗卫生单位属于何种性质，都必须肩负起防病与治病的全部使命。这就要求医务人员克服狭隘的传统义务论，树立和形成由传统义务论与现代公益论整合而成的全新的医德义务观，正确认识和处理对病人个人、对健康人群、对生态环境、对每个人全面健康需求等多重义务之间的关系，彻底实现医学目的。医德基本原则把全面的医德责任作为其首要内容，这是社会主义制度和现代医学发展等多因素综合作用的必然结果。

　　3．实行社会主义人道主义  实行社会主义人道主义是处理好医学人际关系必须遵循的普遍的现实的基本准则。社会主义医学人道主义集古今中外医学人道精神之大成，也是对革命人道主义传统的继承和超越。它要求对人的生命加以敬畏和珍爱，对人的尊严予以理解和维护，对病人的权利给以尊重和保护，对病人的身心健康投以同情和仁爱，等等。

　　4．全心全意为人民身心健康服务  全心全意为人民身心健康服务是医学伦理学基本原则中的最高要求和理想人格。为人民服务是社会主义道德的核心内容，为人民身心健康服务是社会主义医学道德的核心内容。为人民健康服务的内容应该是全方位的，也就是说，医学服务既要认真看病，更要真诚关照病人，既要给以生物学方面的救助，更要给以心理学、社会学方面的照顾，从而满足人民大众不断增长的健康需求，使他们在医学的帮助下，尽可能好地恢复、保持和改善生理、心理、社会、道德诸方面的良好适应能力和状态。为人民健康服务的要求应该是分层次的，也就是说，它是先进性性与层次性的统一；其最高境界是全心全意为人民身心健康服务，作为一种理想人格，现在只能有很少一部分医务人员经过不懈努力才有可能达到，大多数人只能通过勤奋修养而不断趋近它，但它仍然是必须被倡导的。

　　医学伦理学基本原则的这四个层次相互支撑，相互作用。实践中，应该全面掌握和实现它们。

　　社会主义医学人道主义修养是当代中国医务人员的必备品质，强化社会主义医学人道主义观念是亟需解决的现实课题。新中国成立后，我国长期处于极其特殊的国内外环境中，走过了特定的历程，尤其是10年“文革” ，使得我国医务界同整个社会一样，与人道主义产生了厚重的隔膜。至今，人们仍在咀嚼着这枚苦果。值得注意的是，我国当前正在进行的改革开放，为彻底解决这一问题创造了空前有利的条件，但改革开放中出现的某些负面影响，又使这枚未尽的苦果出现了带有新特点的扩张趋势。从某种意义上说，社会主义医学人道主义在某些场合，尚生存在夹缝之中：一面是以往严重扭曲的政治伦理观念的残余影响，另一面是汹涌而来的金钱至上思潮的猛烈冲击。这无疑大大增加了医务人员进行医学人道主义修养的紧迫性和高难度。

　　强化社会主义医学人道观念和品质，必须深刻了解它的基本伦理精神，并且全面按照这种精神来处理医学人际关系（核心是医患关系）问题。社会主义医学人道观念和品质的基本伦理精神，一般是指以人为本、以病人为本，强调的是对病人的生命、健康、命运、人格、自主权益的尊重和维护。古代中国儒医明确倡导的“医乃仁术”，古希腊名医希波克拉底终生追求的“为病家谋利益”，虽然都可为此做出权威的注释，但在那时，也只是先进医家个人对这种理念的良好愿望与身体力行，一旦进入社会，则很难看到它的整体实效。当代中国基本上具备了实医学人道主义的现实基础，换句话说，实现社会主义医学人道主义是现实的医学人际关系的必然要求，医学服务人性化、人道化是现代中国人实现健康利益的合理诉求，而不再仅仅是病人孤独而又无奈的“一声叹息”，或者仅仅是医者个人孤芳自赏的美德。 因此，任何漠视病人的生命和权利，只重病不重人，只把病人视为手段而不作为目的等有悖于医学人道的观点、态度、做法，在目前的中国都必然受到医学伦理和社会法律的史无前例的挞伐。

　　 

　　二、医学伦理学的具体原则

　　（一）尊重与自主

　　尊重原则  医患双方交往时应该真诚地尊重对方的人格，并强调医务人员尊重病人及其家属的独立而平等的人格与尊严——这就是狭义的尊重原则。而广义的尊重原则，除尊重病人人格外，还包括尊重病人自主。

　　病人享有人格权，是尊重原则所以具有道德合理性并能够成立的前提和基础。所谓人格权，就是一个人生下来即享有并应该得到肯定和保护的权利。在我国，依据现行法律法规和价值观念，每一位公民都享有如下人格权利：人的生命权、健康权、身体权、姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、人格尊严权、人身自由权等；隐私权或者其它人格利益；人去世后仍享有的姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、隐私权、遗体权等；具有人格象征意义的特定纪念物品的财产权。其中，自然人的生命权、健康权、身体权及其死后的遗体权等属于物质性人格权，其余的则属于精神性人格权。同时，尊重原则也是现代生物—心理—社会医学模式的必然要求和具体体现，是医学人道主义基本原则的必然要求和具体体现。实现尊重原则是建立和谐医患关系的必要条件和可靠基础，是保障病人根本权益的必要条件和可靠基础。

　　尊重原则实现的关键是医方对患方的尊重，但同时也要有患方对医方的尊重。如果患方对医方缺少应有的尊重，良好的医患关系和医疗秩序就难以建立，并将给医疗过程及其效果带来严重影响。

　　2．自主原则 医师尊重病人的自主性，保证病人自己做主、理性地选择诊治决策的伦理原则。自主原则的实质是对病人自主（自主知情、自主同意、自主选择等）权利的尊重和维护。

　　自主原则的具体要求是：在通常情况下，医务人员有义务主动提供适宜的环境和必要的条件，以保证病人充分行使自主权，尊重病人及其家属的自主性或自主决定，保证病人自主选择医生（医疗小组），治疗要经病人知情同意（狭义自主），以及保守病人的医密、保护病人的隐私、尊重病人的人格等（广义自主）。

　　医务人员实现自主原则，必须处理好病人自主与医方做主之间关系，尤其要正确运用医疗干涉权。因为，病人自主与医方做主既相容，又矛盾；医疗干涉既必要，又不可滥用。医方做主是指医务人员代替病人做主。实行时有两种类型即全权做主和半权做主。全权做主是指在选择重大医疗决策时，事先不征求（不能征求或不宜征求）病人意见，而由医方全权代替病人做决定。半权做主是指在选择重大医疗决策时，先征得病人或其家属同意，或者先征得病人或其家属授权，然后由医方代替病人做原则性决定。医方做主的合理性，取决于病人或其家属行使自主权必然受到某些条件的限制，甚至有时会做出极其错误的决定。这就给医生方做主留下了一个价值空间。因此，当遇到下列情况时，医方做主既是合理的，又是必需的：病人病情十分危急，需要立即进行处置和抢救，因而来不及知情同意；病人患“不治之症”，本人或其家属将治疗权全权授予医生；“无主”（身边没有任何人代行其自主权）病人需要急诊急救，而本人不能行使自主权；病人患有对他人、社会有危害的疾病而又有不合理要求和做法。另外，当病人或其家属错误地行使自主权，所做的错误决定明显对病人的健康和生命有严重危害，或者家属的代理决定明显违背病人自己本来的意愿时，医方都有权加以抵制、纠正，即可以行使干涉权。实施时，可以根据患方错误决策可能导致的严重后果的不同情况，适当行使劝导、限制、干涉等“家长权” 。医方尊重病人自主权，绝不意味着放弃或者减轻自己的道德责任，绝不意味着完全听命于病人的任何意愿和要求。

　　（二） 有利与不伤害

　　1．有利原则 把有利于病人健康放在第一位并切实为病人谋利益的伦理原则。有利，就是医务人员为病人做善事。因此，这一原则在西方也被称为行善原则。

　　有利于病人是中外优良医德传统。在中国，利他性的助人思想是最早的医学道德观念的精髓，后来逐步形成医乃仁术的行医准则。在西方，古希腊名医希波克拉底在《誓言》中明确提出并阐明了“为病家谋利益”的行医信条。到了现代，有利于病人成为医学伦理第一位的、最高的原则。由1948年国际医学大会提出、1949年世界医学协会采纳的著名的《日内瓦宣言》明确规定：“在我被吸收为医学事业中的一员时，我严肃地保证将我的一生奉献于为人类服务。”“我的病人的健康将是我首先考虑的。”1988年底，中国卫生部颁布的《医务人员医德规范》的第一条规定是“救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。”

　　有利原则应该具体体现在：树立全面的利益观，真诚关心病人的以生命和健康为核心的客观利益（止痛、康复、治愈、救死扶伤，节省医疗费用等）和主观利益（正当心理学需求和社会学需求的满足等）；提供最优化服务，努力使病人受益，即解除由疾病引起的疼痛和不幸，照料和治愈有病的人、照料那些不能治愈的人，避免早死、追求安详死亡，预防疾病和损伤、促进和维持健康；努力预防或减少难以避免的伤害；对利害得失全面权衡，选择受益最大、伤害最小的医学决策；坚持公益原则，将有利于病人同有利于社会健康公益有机统一起来。

　　1．不伤害原则  临床诊治过程中不使病人受到不应

　　医疗伤害作为职业性伤害，是医学实践的伴生物，历来受到中外医家的高度关注。因此，不伤害病人是古老的传统行医规则，是医学人道观念的突出体现。在中国古代，《黄帝内经》中“征四失论”、“疏五过论”等戒律的基本精神，就是不伤害病人。在古希腊，著名的希波克拉底《誓言》明确提出并详尽阐述了不伤害病人的伦理思想：“检束一切堕落及害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作该项之指导，虽有人请求亦必不与之。尤不为妇人施堕胎手术。”这一规则是西方医学人道主义传统的重要组成部分，后经调整、充实和提炼，则成为现代西方四大临床伦理原则之一。

　　医疗伤害带有一定的必然性。不伤害原则的真正意义不在于消除任何医疗伤害（这样的要求既不现实，又不公平），而在于强调培养为病人高度负责、保护病人健康和生命的医学伦理理念和作风，正确对待医疗伤害现象，在实践中努力使病人免受不应有的医疗伤害。

　　现实中的诊治伤害现象，依据其与医方主观意志的关系，可以做出如下划分；①有意伤害是医方出于打击报复心理或极其不负责任，拒绝给病人以必要的临床诊治或急诊抢救，或者出于增加收入等狭隘目的，为病人滥施不必要的诊治手段等所直接造成的故意伤害。与此相反，不是医方出于故意而是实施正常诊治所带来的间接伤害则属于无意伤害。②可知伤害是医方可以预先知晓也应该知晓的对病人的伤害。与此相反，医方无法预先知晓的对病人的伤害是意外伤害（例如麻醉意外）。③可控伤害是医方经过努力可以也应该降低其损伤程度，甚至可以杜绝的伤害。与此相反，超出控制能力的伤害则是不可控伤害。④而责任伤害是指医方有意伤害以及虽然无意但属可知、可控而未加认真预测与控制、任其出现的伤害。意外伤害、虽可知但不可控的伤害，则属于非责任伤害。不伤害原则就是针对责任伤害而提出的。

　　有利原则与不伤害原则有着密切关系。有利包含不伤害；不伤害是有利的起码要求和体现，是有利的一个方面。有利原则由二个层次构成，即低层次原则不伤害病人，高层次原则为病人谋利益。不伤害原则为有利原则规定一条底线、奠定一个基础，有利原则基于此设定了更为广泛而且具有进取性要求的伦理准则。

　　（三）公正与互助

　　1．公正原则 在医学服务中公平、正直地对待每一位病人的伦理原则。公正的一般含义是公平正直，没有偏私。某一特定时代、特定社会所倡导和实行的公正观，总是由两个相互区别又相互联系的层次即形式层面的公正与内容层面的公正组成。形式公正是指对同样的人给予相同的待遇，对不同的人给予不同的待遇。内容公正是指依据个人的地位、能力、贡献、需要等分配相应的负担和收益。当代倡导的医学服务公正观，应该是形式公正与内容公正的有机统一，即具有同样医疗需要以及同等社会贡献和条件的病人，则应得到同样的医疗待遇，不同的病人则分别享受有差别的医疗待遇；在基本医疗保健需求上要求做到绝对公正，即应人人同样享有，在特殊医疗保健需求上要求做到相对公正，即对有同样条件的病人给予同样满足。

　　公正原则作为医学伦理原则，是现代医学服务高度社会化的集中反映和体现，其价值主要在于合理协调日趋复杂的医患关系，合理解决日趋尖锐的健康利益分配的基本矛盾（日益增长且多层次化的健康需求与开发利用均有限度的医疗卫生资源的矛盾）。在现代社会中，医疗公正的伦理学依据主要有：病人与医师（患方与医方）在社会地位、人格尊严上是相互平等的；病人虽有千差万别，但人人享有平等的生命健康权和医疗保健权；病人处于医患交往双方中的弱势地位，理应得到医学所给予的公平、正义的关怀。这些因素决定了医疗公正的必然性与合理性。

　　公正原则应该体现在两个方面，即人际交往公正和资源分配公正。人际交往公正对医方的要求是：与患方平等交往和对有千差万别的患方一视同仁，即平等待患。资源分配公正要求以公平优先、兼顾效率为基本原则，优化配置和利用医疗卫生资源。医疗卫生资源是指满足人们健康需要的、现可用的人力、物力、财力的总和。其分配包括宏观分配和微观分配。宏观分配是各级立法和行政机构所进行的分配，解决的是确定卫生保健投入占国民总支出的合理比例，以及此项总投入在预防医学与临床医学、基础研究与应用研究、高新技术与适宜技术、基本医疗与特需医疗等各层次、各领域的合理分配比例的问题，目标是实现现有卫生资源的优化配置，以此充分保证人人享有基本医疗保健，并在此基础上满足人们多层次的医疗保健需求。微观分配是由医院和医生针对特定病人在临床诊治中进行的分配。在中国，目前主要是指住院床位、手术机会以及贵重稀缺医疗资源的分配。临床上，公正原则针对微观医药卫生资源分配，要求医方依次按医学标准----社会价值标准----家庭角色标准----科研价值标准----余年寿命标准综合权衡，在比较中进行优化筛选，以确定稀缺医药卫生资源优先享用者资格。其中，医学标准主要考虑病人病情需要及治疗价值；社会价值标准主要考虑病人既往和预期贡献；家庭角色标准主要考虑病人在家庭中的地位和作用；科研价值标准主要考虑该病人的诊治对医学发展的意义；余年寿命标准主要考虑病人治疗后生存的可能期限。在这些标准中，医学标准是必须优先保证的首要标准。

　　克服医疗不公正现象，由不公正到公正，由低层次的公正到高层次的公正，以下三个方面的不懈努力是缺一不可的：首先，政府从管医上全面负起保障医疗公正的职责，在改革中建立一套以广大群众基本医疗保健机制和贫困阶层医疗救助机制为核心与基础的完善的医疗制度和规则，依法管医，当好医疗公正的“守门人”；其次，医疗卫生机构从办医上直接负起提供医疗公正的职责，构建和完善全面覆盖、结构合理、功能互补、分工合作的医疗保健格局，使大众享受得起数量充足、质价相称的医疗保健服务，使各层次的医疗服务需求者各得其所，当好医疗公正的“设计人” ；最后，医务人员从服务上直接负起兑现医疗公正的责任，要求培养现代公正素质，集医生美德论、义务论、公益论于一身，从而保证公正在医疗服务中得到充分体现，当好医疗公正的“实施人”。

　　2．互助原则 医学服务中互相合作、互相帮助的伦理原则。医患关系

　　第二节  医学伦理学的基本规范

　　 

　　一、医学道德规范及其特点

　　（一）         医学道德规范概述

　　1．医学道德规范的涵义  医学道德规范是指，依据一定的医学道德理论和原则而制定的，用以调整医疗工作中各种复杂的医疗人际关系、评价医学行为善恶的准则。

　　 医学道德规范作为医德意识和行为标准，是医务人员在医学道德行为和道德关系普遍规律的反映，是社会对医务人员的基本道德要求，是医学伦理学原则的具体体现和补充。医学道德规范不仅包括医疗、护理、药剂、检验等临床方面的规范、而且包括科研、预防等领域的规范。

　　2．医学道德规范的形式  医学道德规范以“哪些应该做、哪些不应该做”的表述，将医学伦理学的理论、原则转换成医务人员在医学活动中遵循的具体标准。而作为比较成熟的职业道德准则，医学道德规范一般以强调医务人员的义务为主要内容，多采用简明扼要，易于记忆、理解和接受的“戒律” 、“宣言” 、“誓言” 、“誓词” 、“法典” 、“守则”等形式，由国家和医疗行政管理部门加以颁行。

　　（二）医学道德规范的特点

　　1．现实性与理想性的统一   医学道德规范是现实医学道德的反映，现实性是医学道德规范的首要特点。也就是说，医学道德规范必然是针对、回应现实医学道德问题的，必须是符合医务界道德实际状况的。而人们在制订医学道德规范时不是简单描述、复制现实生活，总是要在其中寄托价值追求、人格目标，期望以此超越现实，从而具有一定的超前性、理想性。因此，一个社会所倡导的主导医学道德规范，必然是现实性与理想性的统一，或者说是协调性与进取性的统一。

　　2．普遍性与先进性的统一   医学道德规范作为行为准则，必须是对所有医务人员都具有明确要求和实际约束力，而且必然是能为所有至少是绝大多数的医务人员认可和遵守的伦理角色规定。但是，这种普遍性不能被理解为“一刀切” ，而是充分考虑到医学道德要求的层次性，即依据医务人员不同的医德现状，分别提出统一的底线伦理要求与高标准的价值导向要求。这就是医学道德规范普遍性与先进性的统一。

　　3.一般性与特殊性的统一   医学道德规范一般性与特殊性相统一的特点，体现在两个方面：一是它既要符合社会道德的一般要求，又要突出医学职业的特定要求；二是它既要回答医学服务的共性要求，又要注意具体医学服务部门的个性要求。一般性与特殊性的统一，是一个好的医学道德规范所不可缺少的。一般性寓于特殊性，指导特殊性；特殊性体现一般性，深化一般性。

　　4．稳定性与变动性的统一   医学道德规范的稳定性，取决于医学道德关系的相对稳定与医学道德基本思想的相对恒定;其变动性，取决于医学道德关系的发展变化以及人们对其认识的拓展深化。医学道德规范的稳定性与变动性相统一表明：社会倡导的医学道德追求、理念、准则，随着医学进步（医学实践的推进、医学模式的转换、医学关系的丰富等）和社会发展，按照量变质变互变规律，在实现着自身的完善和上升。

　　5．实践性与理论性的统一   医学道德规范来源于实践，其正确性与可行性

　　       二、医学道德规范的作用

　　医学道德原则、医学道德规范、医学道德范畴共同组成分工明确、功能互补的医学伦理学准则体系。在这一系列医学伦理准则中，医务人员在医疗活动中应该做什么，不应该做什么，主要是由医学道德规范作明确而具体的回答，它比较全面地指明了医务人员应该如何在医疗实践中去选择自己的行为。医学道德规范是医学伦理原则的主要体现者。同时，医学道德规范是医学道德范畴的直接指导者，它规定着医学道德范畴的实质内容和价值取向。总之，它是医学伦理准则体系中的重要组成部分。

　　医疗活动是一个复杂的过程，医务人员的医技水平、医学道德修养都离不开医德评价。而医学道德规范则是评价医学道德行为和医学道德生活的基本准则。因为进行医学道德评价，无论是社会的外在褒贬，还是自我的内在自省，都必须以医学道德规范作为直接尺度，即用医学道德规范来衡量每一个医务人员在医疗活动中道德行为的是与非、善与恶：对符合医学道德规范的医疗行为，人们则通过社会舆论等有效形式给予表扬，对违背医学道德规范的医疗行为则给予谴责，从而强化医院的伦理氛围，提高医德医风水平。

　　 医院管理不仅需要加强医疗技术和医疗设备的现代化，建立健全各种规章制度，而且需要制定相应的医学道德规范，加强对医务人员进行这方面的教育并纳入医院管理过程。医学道德规范是医院实施科学管理的主要依据和准绳，也只有运用它并配合其它手段实施管理，制定完备的规范、制约措施，才能使整个医院工作正常运行。

　　医学道德调节职能的实现，取决于医务人员提高医学道德修养。从不知到知，从知到行，从他律到自律，是医学道德修养的一般规律。在医疗活动中，只有以医学道德规范认真指导和检验自身言行，医务人员才能实现医学道德规范的内化和上述各环节的转化，从而提高和完善医学道德人格。

　　 

　　三、医学道德规范的基本内容

　　（一）救死扶伤，忠于职守 

　　救死扶伤是医务人员的神圣天职和最高宗旨；忠于职守是医务人员应有的敬业精神和职业操守。救死扶伤、忠于职守是医务人员正确对待医学事业的基本准则。

　　救死扶伤、忠于职守，是医疗卫生事业和人民健康利益的根本要求，为古今中外十分重视和反复阐释。在中国的医学道德传统中，人们一直强调“医本活人” 、“济世救人” ，而毛泽东则把“救死扶伤，实行革命的人道主义”视为医学道德的精髓。在国外的医学道德思想中，古希腊的《希波克拉底誓言》是倡导救死扶伤、忠于职守的典范；古罗马名医盖伦要求自己及同行；“我将全部时间用在行医上，整天思考它” ；现代第一部世界性医学道德法典《日内瓦宣言》要求医务人员：“当我开始成为医务界的一个成员的时候，我要为人道服务，神圣地贡献我的一生” 。

　　在当代中国，救死扶伤，忠于职守这一规范，要求医务人员正确认识医学职业的人道性、神圣性及社会的高期望值、要求的高标准化，从而培养职业责任心和敬业勤业精神。1991年公布的《中国医学生誓言》，要求每一位医学生“志愿献身医学”。1996年由医务界的中国科学院、中国工程院28位院士拟定倡导的《临床医师公约》，把“全心全意为人民服务，为我国社会主义医疗卫生事业服务”列为五项准则之首。

　　 

　　（二）钻研医术，精益求精

　　 钻研医术、精益求精，是医务人员在学风方面必须遵循的伦理准则。业精于勤而荒于嬉。医学发展日新月异，人民群众的健康需求空前提高，医学模式正在由传统生物医学模式向现代的生物—心理—社会医学模式的转变：这些都期待着医务人员培养全面、高超的业务素质。

　　钻研医术、精益求精这一规范，要求医务人员充分发扬科学的求实精神、进取精神、创新精神，学好学精业务本领，做好做精业务工作。我国卫生部于1988年颁布鞋的《医务人员医德规范》，在最后一条中提出：“严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。”《临床医师公约》对此提出的要求是：“医术上精益求精，团结协作，保证医疗质量，努力进取创新。”要做到钻研医术、精益求精，必须坚决反对不良学风，尤其要防范、克服浮躁心态、短期行为，固步自封等认识和做法，强化健康的学术良心和氛围。

　　（三）平等交往，一视同仁  

　　平等交往、一视同仁，是医务人员处理医患关系问题必须遵守的准则之一。平等交往是指医患双方平等相处；一视同仁是指医务人员对有千差万别的病人同等对待。这一准则可简称为平等待患。

　　平等待患，是对病人的权利、尊严的普遍尊重和关心，体现的是人际交往中社会地位和人格尊严的平等。要做到平等待患，医务人员必须把病人摆在和自己平等的地位上，尊重病人的人格和尊严；任何时候、任何场合、任何事情上，对待病人，不论是男女老幼、种族国别、地位高低、权力大小、美丑智愚、关系亲疏、金钱多寡，都要给以同情尊重、积极救治、尽职尽责，切不可厚此薄彼、亲疏不一；对老人、儿童、妇女、精神病患者和某些因道德不检而致病的病人，尤其要平等对待；甚至对战俘、罪犯中的病人，也都应一视同仁，平等对待，真诚尊重。

　　平等待患，这是自古以来医家一直提倡的医学道德准则，如孙思邈在《大医精诚论》中所主张的：“若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。”但在阶级社会里，由于受阶级关系的制约，很难在全社会实现这一理想。在社会主义条件下，人的权利、尊严、价值得到了真正的普遍的重视和承认，社会主义制度提供了真正实现平等待患的条件，尽管目前社会内部还存在着医疗保健条件和待患上的各种差别，但尊重服务对象的人格，尊重他作为一个社会成员应有的尊严、价值，以同样的优质服务对待每一位病人，是能够做到也是必须做到的。

　　医务人员应该树立现代的平等观，认识到平等待患首先取决于病人享有平等的权益。还要注意的是，在现实生活中，平等既有绝对性一面，也有相对性一面。平等是现实的，超越现实的平等是不存在的。因此，医务人员只有从现实出发，积极求得绝对性与相对性的合理统一，才能真正做到平等待患。

　　（四）举止端庄，语言文明 

　　举止端庄、文明待患即文明待患，是医务人员必须遵守的底线伦理准则。医务人员举止端庄、语言文明，不仅是自身良好素质和修养境界的体现，也为赢得患方信赖与合作以及有助于病人康复所需要。早在2500多年前，古希腊名医希波克拉底就正确地提出：世界上有两种东西能够治病，一是对症的药物，二是良好的语言。当代名医、诺贝尔奖获得者志歇尔曾尖锐地指出：一个外科医师如果给病人以恶劣印象，则无异于恶魔。医学本身就是文明，医学更时刻离不开举止文明、语言文明的支撑和推进。

　　语言文明要使用文明语言。语言是人们交流思想和情感的工具，是体现文化修养的要素。医务人员良好的愿望、热情的态度、诚挚的关心，都要通过语言表达。医务人员不仅应当模范地运用礼貌语言，突出其医学特点，很多时候还要讲究语言的艺术性。对不同病人、不同情况，医务人员要使用灵活适度的语言，以稳定病人的情绪，改善病人的心态，使其配合医方、增加抗病能力。

　　（五）廉洁行医，遵纪守法

　　廉洁行医、遵纪守法是指医务人员在医事活动中必须清正廉洁、奉公守法。我国《医务人员医德规范》（1988年颁行）第4条规定：“廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。”

　　廉洁行医、遵纪守法，是古今中外优秀医家十分重视的医学道德格言。唐朝孙思邈提倡：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求”，并指出：“医人不得恃已所长，专心经略财物。”在改革开放、发展社会主义市场经济的背景下，尤其是在新旧体制交替、利益格局调整和思想观念变化的情况下，医务人员更应恪守廉洁行医、遵纪守法这一规范。江苏省中医学会副会长、白求恩奖章获得者徐景藩主任医师在这方面给医务界树立了好榜样。他是全国闻名的中医。一位多年患萎缩性胃炎的病人，经他治疗病情明显好转，为表示感激之情，特从盛产茶叶的家乡带来一斤新茶送给他，见他不收便悄悄把茶叶放下走了。徐景藩发现后，忙叫学生追上去退掉。学生迟疑地说：“病人一片心意，就算了吧！何况，谁又知道这点小事呢？ ”一贯和颜悦色的徐景藩脸色一沉，说：“良心有知！”掷地有声的四个字重锤般敲在学生心上。学生拿起茶叶追上病人，将茶叶退回。

　　1．诚实守信  诚实守信是医务人员对待病人的一条非常重要的普遍要求。唐代名医孙思邈在《大医精诚》中，用一个“诚”字来概括和诠释“大医风范”。毛泽东在《纪念白求恩》中也曾用“诚”的精神来概括和诠释白求恩的医德境界。他说：白求恩精神“表现在他对工作的极端的负责任，对同志对人民的极端的热忱”。作为医务人员，只有医心诚，忠诚于病人和医学事业，对人诚、做实事、守信用，才能成为一名真正的医务人员。倡导和践行诚实守信准则，必须同弄虚作假、背信弃义、欺诈取巧的不良医风进行坚决的斗争。

　　2．保守医密  这是一个古老的医学道德规范。早在2500多年前，西方医学的始祖希波克拉底就说过：“凡我所见所闻，无论有无职业关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。”世界医学会1948年通过的《日内瓦宣言》规定：“我要保守一切告知我的秘密，即使病人死后，也这样。”法国巴黎大学医学院的校训规定：病家秘密，或见或闻，凡属医者，讳莫如深。法国刑法第378 条对医务人员保密问题作了详细规定：内外科医师、卫生官员、药师、助产士及医生助手等，因职务关系得悉病家秘密时，除了特殊情形法官使之宣布外，如有无故泄露者，应处1-6 个月之监禁及100-600法郎之罚金。我国也将保守医密作为保护性医疗的重要措施，1999年5月1日生效的《中华人民共和国执业医师法》，在其第三章第22条第三款明确规定：“关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私”。

　　说真话是一种美德，是正常人际关系的基础，理所当然也是正常医患关系的基础。病人要跟医务人员讲真话，这点没有任何疑义。但是，医务人员要不要对病人讲真话，却是现代医学伦理学的一大难题。过去，我们习惯于“保护性医疗制度”，病人的有些病情不向他本人讲。究竟该不该对病人讲？医务人员应该按照动机和效果统一的原理，具体分析，正确对待：坚持该对病人讲真话时就讲真话、该保密时就保密的基本准则；遇到比较棘手的问题时，要从病人的具体情况出发，从病人不同的病种病程出发，从不同的文化水平、社会地位出发，从不同的个性出发进行变通，但变通要坚持一个不变的原则，即有利于诊疗、有利于康复、有利于延长病人的生命。

　　（七）互尊互学，团结协作

　　 互尊互学、团结协作，是正确处理医际关系的基本准则。恪守同事同行准则、处理好医际关系不仅是现代医学发展高度分化、高度综合、高度社会化的客观需要，而且也是现代社会强调集体主义、团队精神的突出要求。在实践中，只有这样做，才能有利于医学事业的发展，有利医院整体效应的发挥，有利于医学人才的成长，有利于建立和谐的医患关系。

　　互尊互学、团结协作这一准则，要求医务人员共同维护病人利益和社会公益；彼此平等，互相尊重；彼此独立，互相支持和帮助，彼此信任，互相协作和监督；互相学习，共同提高和发挥优势。

　　坚持互尊互学、团结协作准则，需要在实践中正确处理好医际竞争问题。改革开放以来，医疗竞争已经成为普遍现象。择优就医是病人的普遍心理，充分解放医学生产力、充分实现个人价值是医务人员的正当要求，因而，同事同行之间的竞争是必然的，也是合理的。竞争进入医疗卫生服务，业已带来很多积极变化，但是，也产生了一些与正当竞争相悖的错误做法。医学伦理学肯定和支持的正当竞争，旨在促进医学科学技术的发展和卫生保健服务的尽善尽美，提高中华民族的素质，其结果应是“多赢”，即国家、集体、病人、医生都更多的受益，而绝不是“单赢”，即医务人员只顾个人目的、贪图私利、损人利己。医学伦理学肯定和支持的正当竞争，应严守“竞争规则”，即手段公开、公平、公正，而绝不是不择手段、勾心斗角、尔虞我诈。现阶段，全体医务人员应依据“更好地为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务”的方针，运用马克思主义的观点看待竞争，参加竞争，学会竞争，还应该以医学道德建设主人的身份，在参与竞争中逐步形成和完善竞争的准则和机制，从而使竞争真正起到提供优化服务、推动卫生事业发展的作用。

　　 

　　第三节 医学伦理学的基本范畴

　　 

　　一、医学伦理学范畴及其意义

　　（一）医学道德基本范畴的含义

　　范畴是构成一门学科的基本概念。范畴一词从哲学移植而来，愿意是指在实践基础上，人们的思维对客观事物的本质属性及其关系的最一般的概括和反映。作为一门学科，医学伦理学也有自己的范畴，即医学道德范畴。

　　（二）医学道德范畴的意义

　　在理论上，医学道德范畴是医学伦理准则体系中的一个不可缺少、不可替代的组成部分。在这个体系的三个层次中，医学道德原则和规范是范畴的基础和指导者，范畴则是体现和从属于原则和规范的。但是，范畴作为原则和规范的具体化和个体化，以“自我规范”的形式，成为前两个层次的必要补充：前两个层次主要体现外在的社会要求，后一个层次主要体现内在的自我要求。

　　在实践上，医学道德范畴是由他律转化为自律，由外在约束转化为自觉行为的直接环节。医学道德原则和规范是社会提出的普遍道德要求，对医务人员这一主体是外在的、客观的，即“他人立法”。个人要实现社会要求，首先就要按照这些要求去做，这就是所谓的他律过程。而医学道德范畴则是医务人员借以把握道德要求的自我感知能力和评价能力，它以行为主体的心理及理性感知、判断、选择等形式，来完成原则、规范的内在化，即“自我立法”。这显然是行为主体走向自律的直接前提和起点。

　　 

　　二、医学伦理学基本范畴举要

　　（一）权利与义务

　　（2）病人的权利： 病人权利是病人在患病就医期间所拥有的而且能够行使

　　的权力和应该享受的利益，也称病人权益。在实践中，病人权利主要包括两个层面，即法律权利与道德权利。法是最低的道德，道德是理想的法；病人法律权利反映的是病人的基本健康权利，而道德意义上的病人权利反映的则是病人全面的、更高层次的健康权益。

　　第二，健康权。健康权是指病人保护、恢复和增进健康的权益。《中华人民共和国民法通则》第98条明确提及中国公民的健康权，并把它与生命权并列在一起。《中华人民共和国执业医师法》以明确规定医师“职责”和“义务”的角度，说明和确认：“人民健康”是“神圣”的，是必须得到“保护”的；病人享有医疗服务权、接受“健康教育”权等。一些法规、条例还明文规定了对病人健康权伤害行为的罚则。

　　第七，保护隐私权。保护隐私权是病人享有的私人信息和私人生活依法受到保护，不被他人非法侵犯、知悉、搜集、利用和公开的一种人格权。受到保护的病人隐私，主要包括病人为诊治疾病而坦露给医务人员的某些不愿让他人观察或知晓的身体部位、生理特征、心理活动以及与公众无利害关系的“过失”行为等。《中华人民共和国执业医师法》第22条“医师义务”中的第3款“保护患者的隐私”，以及第37条中第9款“泄露患者隐私，造成严重后果的”要承担相应法律责任的明确规定，都确认了病人享有隐私权。

　　 病人首先是人，诊治行为及其后果均要作用于病人并由其承当，因此具有独立人格和正常理性的病人，有权根据自己的医疗需求做出自主选择。他的自主性并不应该因为身患疾病、处于弱势地位而被贬低，相反，因其身心正在承受病痛折磨，更应得到医方的尊重和维护。现代医学伦理学之所以强调病人自主权，不仅仅是出于“以人为本”、“以病人为中心”的一般伦理理念，而且取决于现代社会的实践需求，即病人自主权意识空前普遍提高，新医学模式高度重视病人参与、合作，公正机制合理兼顾各主体正当权益，构筑健康伦理和拓展医学人道主义等各方面的必然要求。

　　病人知情同意比较理想的状态，是病人或者其家属完全知情并有效同意。完全知情是指病人获悉他做出承诺所必需的一切医学信息，即通过医方详实的说明和介绍、对有关询问的必要回答和解释，病人全面了解诊治决策的利与弊，例如诊治的性质、作用、依据、损伤、风险、意外等。医方使病人知情的方式一般是口头的，必要时则辅以书面文字方式进行。有效同意是指病人在完全知情后，自主、自愿、理性地做出负责任的承诺。病人或者其家属做出有效同意的必要条件是：具备自主选择的自由、合法身份，具备正确接受病情信息的必要的认知、理解能力，具备进行理性选择的必要的分析、推理能力。比较理想的知情同意还强调：病人或者其家属有权随时收回、终止和要求改变其承诺；关系重大的知情同意应遵循特定程序，即签写书面协议、备案待查，必要时还需经过公证。

　　《中华人民共和国执业医师法》第21条明文规定了执业医师的义务：遵守法律、法规，遵守技术操作规范；树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。另外，“执业规则”中的其它条款还规定了如下特殊义务：合法地填写、保护医学文书；对急危患者不得拒绝急救处置；合理使用药品设备，尤其是毒、麻等特殊药品；如实向患者或者其家属介绍病情，特殊治疗应征得其知情同意，并经医院批准；奉命抗灾防疫；按规定报告疫情、非常死亡或者涉嫌伤害事件，等等。医务人员的法律义务是其医学道德义务的底线和基础。

　　（2）病人的义务：建立和维系正常的医患关系，不仅是医方的责任，而且是患方的责任。因此，病人就医时应该履行如下道德义务：①如实提供病情和有信息。医务人员才能做出及时、正确的诊断和治疗。它要求病人对医务人员要充分信任，不能隐瞒病情，否则，会影响确诊和治疗，也不利于防止传染性疾病的扩散、蔓延。②在医师指导下接受并积极配合医生诊疗。医生经过诊断，就有关病人的疾病情况向病人或其家属介绍，并提出治疗的各种方案，以及说明在治疗中会出现的情况，在此基础上由病人或其家属做出负责任的决定，履行必要的承诺手续以接受治疗。在治疗过程中，病人应经常向医务人员反馈自己的感知和体验，主动配合医生，严格执行医嘱，才能早日康复。③避免将疾病传播他人。病人在就医时应认识到自己所患疾病的性质，应注意不要将疾病传播给他人，特别是传染病病人、在治疗过程中要有对环境和社会人群高度负责的态度，严格遵守隔离治疗制度。④尊重医务人员和医务人员的劳动。⑤遵守医院规章制度。⑥支持临床实习和医学发展。

　　（二）良心与荣誉

　　（１）医学道德荣誉：荣誉是医务人员理性上自尊的表现，在社会层面表征着对医务人员道德行为及其价值的肯定和褒奖。医学道德荣誉包括两个方面：一是人们和社会对医务人员高尚的行为予以肯定；二是医务人员个人对自己的肯定性评价以及对社会肯定性评价的自我认同，表现为因履行道德职责受到褒奖而产生的自我赞赏。这两方面是相互联系和相互影响的。 

　　（2）医学道德荣誉中的矛盾：①荣誉感与虚荣心的矛盾。这是主体内在的一对基本矛盾。荣誉感以集体主义为基础，由知耻心、自尊心与进取意识、竞争意识等整合而形成，表现为对自我追求的价值肯定和对自我行为的正确认识，具有浓厚的科学理性，执着，达观。虚荣心则以个人主义为基础，为荣誉而求荣誉，常以弄虚作假、阿谀奉承等恶劣手段满足个人追求，具有强烈的情绪色彩，易逝，狭隘。荣誉感是不可缺少的，虚荣心是应该克服的。②职业荣誉与个人荣誉的矛盾。这是行为主体中群体与个人的一对基本矛盾。一般说来，职业荣誉与个人荣誉相辅相成，水涨船高。但二者并非完全同一。③社会毁誉与自我褒贬的矛盾。这是荣誉评价中的一对基本矛盾。一般说来，社会评价是构成荣誉的直接客观基础。自我评价，或表现为对社会褒奖的认同，或是纯粹的自我品评。真实的荣誉则应是这两种评价的统一。现实中，社会评价与自我评价也会出现种种不协调。如果两种评价不一致，看哪一个符合实际和人民健康利益，符合者接受，不合者拒绝，注意防止单纯以医者或病人的是非为是非的片面做法。

　　（3）正确对待名誉：名誉是荣誉问题的焦点，也是它的突出表征。医务人员应该树立正确的名誉观：①重视名誉。重视名誉，追求名誉，表明医务人员具有职业荣誉感和个人自尊心，同时也符合社会的要求。符实之名不必耻言。②不唯名誉。医务人员的名誉永远同医术、医德、创造、贡献相随。如果离开医学事业单纯去追求名誉，名誉就变得虚伪，就毫无价值。③求名有道。从获得名誉，再到保持名誉，都必须确立正当目的，选择正当手段。

　　（三）情感与理智

　　1．情感  情感是指，在一定社会条件下，人们根据社会道德观念和准则，去感知、评价个人和他人行为时的态度、体验。医学道德情感是指医务人员在医疗活动中对自己和他人行为之间关系的内心体验和自然流露。

　　医学道德情感的内容包括同情感、责任感和事业感。同情感作为最基本的道德情感，其生理成分较大，表现为对患者深切的同情，是促使医务人员为患者服务的原始动力；理性成分较大的责任感可弥补同情感的不足（随时间的推移，同情感可能慢慢淡化），使医务人员的行为具有稳定性，并能真正履行对病人的道德责任；强烈的事业感能够激励医务人员为医学事业的发展发奋图强，不计较个人得失，并能为患者的利益承担风险，真正实现全心全意为人民健康服务的道德原则。

　　医学道德情感应该是建立对病人健康高度负责和医学科学基础之上的，它既能做到急病人之所急，痛病人之所痛，不以个人利益和需要的满足为前提，又不是盲目冲动，而是在医学科学允许的范围内去满足病人及其家属的要求。

　　2．理智  理智作为医务人员必备的医学道德理性修养，包含较低层次的医学道德认知素质和自制能力，以及较高层次的医学道德决疑能力和智慧素质。理智的作用在于把握、调控、驾驭、优化情感。例如，认知素质和自制能力，主要是感知辨识情感优劣，从而控制、平衡自我情绪；决疑能力和智慧素质，主要是通过优化情感并整合医学服务中的多元素质，为病人提供最佳的医学服务。

　　理智要求把医学道德情感建立医学科学的坚实基础上，防范自我情感的不良应答、盲目诉求、过度膨胀，以及情感缺失，以道德理性全面整合自我情感世界；要求正确认识和对待对方的情感，在病人痛苦不堪、心态不平，而家属情绪化、不冷静的情况下，不为患方的恶性心态所干扰，不应以无益的廉价情感去应付、迁就、讨好对方，而要坚持科学精神，保持理性、清醒的头脑，认真负责地、实事求是地对待病人；要正确认识和对待周围的情感氛围，恪守科学原则和医学道德准则，抵制和排除种种不良情绪的群体化、时尚化。

　　情感与理智都是医务人员必备的道德修养，一个合格的医务人员应该将二者集于一身。“同情不用情”——这一命题，既是千千万万医家成功的经验之谈，又是有待进一步发掘利用的医学道德宝藏。

　　新中国成立之初，“双侧肾结核”被视为“不治之症”。临床上流行的权威做法是：一旦病人出现双侧肾病变，就被确诊为双侧肾结核，因无有效疗法和药物，只好放弃治疗。1953年，36岁的吴阶平经过努力研究，改变了这一模式。他提出，双肾病变不等于双肾结核，其中大多数人实际上是“一肾结核对侧肾积水”。由此，变不治为有治，挽救了成千上万此种病人的性命。这样的实践，为如何处理好胆识与审慎二者之间的关系，做出了最好的阐释。

　　 

　　（孙福川）

　　参考文献