这样的“白血病”，你见过吗？

　　

　　作者：文晨

　　单位：湘雅常德医院

　　前言

　　血常规白细胞散点图是筛查白血病的“第一道防线”，当它出现异常对于血液系统疾病往往起着重要的提示作用，但是，它异常就一定是血液病吗？且看......

　　案例经过

　　某日，一例血常规结果引起了我的注意，结果如下：

　　

　　由图可知，患者Hb、MCH、MCHC均异常升高，仪器报警信息提示“乳糜血/血红蛋白干扰”，第一反应是该患者可能存在脂血，与此同时，另一项指标也引起了我的注意：

　　

　　

　　仔细查看白细胞散点图，淋巴细胞群与单核细胞群边界融合，未分离开，仪器报警信息提示“原始/异常淋巴细胞”，Q-Flag提示原始/异常淋巴可能性高达300（QFlag画面以直方图形式显示可疑IP信息的阳性/阴性等级，其值越高，则其对应的报警信息存在的可能性越大）“难道还是一个血液病患者？”查看该患者病例，女，32岁，上腹痛、恶心一天入院，既往史无血液系统相关疾病，带着疑问对该样本进行推片染色和离心（1500r/min,5min），离心后的标本如图所示：

　　

　　由图可知，该患者存在严重脂血，遂用生理盐水对该样本进行等比例的血浆置换，并上机重测，重测后的结果见下表：

　　项目

　　原始结果

　　血浆置换后

　　单位

　　Hb

　　190

　　126

　　g/L

　　MCH

　　47.7

　　32.0

　　pg

　　MCHC

　　543

　　363

　　g/L

　　Hb、MCH、MCHC较第一次明显降低，但MCHC仍偏高，说明此次血浆置换并未完全纠正脂血干扰，遂用Hb校正公式对Hb进行校正，同时对该患者的血涂片进行人工分类，结果如下：

　　项目

　　原始结果

　　公式法校正后

　　单位

　　Hb

　　190

　　117

　　g/L

　　MCH

　　47.7

　　29.4

　　pg

　　MCHC

　　543

　　337

　　g/L

　　人工分类结果：中性分叶核百分比：79

　　中性杆状核百分比：2

　　淋巴细胞百分比：17

　　单核细胞百分比：2

　　运用公式法校正Hb、MCH、MCHC均降至正常范围，浏览全片并未见到明显异常细胞，只是与仪器分类结果相比，人工分类的淋巴细胞比例偏高，为确保自己未看漏，于是重推了一张血片并将第一张血片复看了一遍，结果与第一次均无明显差别，难道是仪器报假警？于是返回去看了一下血浆置换后的白细胞散点图，如图所示：

　　

　　

　　此时淋巴细胞群与单核细胞群边界已无融合现象，细胞群边界清晰，接近正常散点图，Q-Flag显示原始/异常细胞预测值已由之前的300降至180，因一次血浆置换并未完全消除脂血干扰，为验证自己的猜想，将该样本进行第二次血浆置换，置换后的QFlag值如下所示：

　　

　　因此，综合患者血片及血浆置换后白细胞散点图和QFlag值的变化，此次散点图异常应是脂血干扰所致。

　　小结

　　脂血主要来源于高脂血症、输注脂肪乳、淋巴管阻塞、急性胰腺炎等患者，其对血常规、生化中的部分项目等均存在干扰，血常规中以Hb最为明显，常规血细胞分析仪Hb所使用的方法为比色法，该法易受透光度影响，脂血标本因浊度增加且透光性差，易造成Hb结果假性增高，MCH、MCHC因是由Hb换算而来，因此对这两个项目同样存在干扰。除血浆置换外，还可采用公式法对Hb进行校正，具体公式如下：HGB修正值=HGB修正前-（HGB乳糜血血浆-HCT修正前x HGB乳糜血血浆），同时对MCH及MCHC进行修正：MCH修正值=Hb修正值/RBC修正前，MCHC修正值=Hb修正值/HCT修正前【1】，对于严重脂血样本，一次血浆置换并不能完全消除脂血干扰，且多次离心混匀易破坏红细胞造成溶血，影响RBC计数，此时使用公式法校正较血浆置换法更省时，结果更准确。

　　本实验室血细胞分析仪采用的是Sysmex XN系列仪器，其通过检测细胞前向散射光、侧向散射光、侧向荧光的信号值来对白细胞进行分类，在脂血程度达到很高时WBC分类会受到影响，各类细胞信号值之间相互干扰，信号值的改变超过了仪器的分辨力，造成分类不准、不全甚至不能分类【2】，碰到此类情况时，应对白细胞进行人工分类，并注明“标本脂血，请以人工分类结果为准”，以便临床对患者情况做出准确判断。

　　感想：平常我们多数认为脂血只对血常规中的血红蛋白和红细胞相关参数产生影响，但此次病例告诉我们，其对白细胞分类同样存在干扰，异常的散点图不一定是白血病，有可能是脂血在“捣乱”，对于散点图异常且红细胞参数异常升高的标本，要警惕脂血存在！

　　参考文献

　　【1】陶景莉.血浆置换法与公式校正法对乳糜血仪器法测定血红蛋白结果的影响分析[J].医学理论与实践，2021,34（22）：3978-3980.

　　【2】李寿敏，张茜，赵府，等.严重脂血对SysmexXE-2100全自动血液分析仪血细胞检测结果的影响[J].现代检验医学杂志，2020,35（2）：100-103.