WCLC 2017特刊 ｜ 医者张力，阳光踏实的协和人

　　采访那天的张力教授

　　开路人，恩师

　　1993年，张力考入北京协和医院就读内科呼吸专业研究生，师从李龙芸教授——她是李教授的开山大弟子。聊起恩师，最先映入张教授脑海的就是“怕。特别怕老师。”

　　“老师采集病史特别仔细，病案写得非常漂亮，包含着病史、查体、诊断及医生的整个逻辑思维，尤其是肺癌的病案包含了很多影像学诊断，看起来就像一本小画册，图文并茂。每一届协和优秀病案展出，都会有她的。”李龙芸教授的高水准，让年轻的张力教授觉得特别可怕，“怕，就得好好写，写好了，才能在师傅那里赚到面子”。

　　李龙芸教授作为一名医者所表现出的精益求精，成为了张力教授三十年从医生涯的不懈追求。“我一直都在尽自己之所能向老师靠拢，她就像是自己一直在追的影子。”

　　现如今，李龙芸教授年事已高，不来科里了，但是张力教授每看到新的学术观点、临床中碰到拿不准的事情，或遇到老师当年看过的病人，依然会去请教。一日为师，终生为“父”。张力教授深情地说：“我这辈子，李教授都是我的老师。她从未离开过我的临床，老师的‘眼睛’一直在看着。”说完，张教授还用手比划着“看”的动作。

　　张力教授回忆自己当年管病房的时候。“年轻医生先管6个月的病房”，这是协和一百年来的规矩。那半年，在那个病房，她就是医生的司令——遇到问题，她可以向老师李龙芸教授寻求建议，也可以请教其他医生，但是最后得她自己拿主意。“当你面前的病人，有的治不好、有的诊断不出来、有的治比不治还差…… 每天进病房的时候，顶着巨大的压力往里走，可又不能不走，因为这片天是你撑着，你就得顶着往下走。有时候真的会觉得，所有这些病人的事情，会把你‘蹂躏’到生不如死。”张力教授突然开心地说：“但是，你会发现，哪一天，突然别有洞天了，发现自己突然能够将病人转危为安，头顶的天高了一截。”

　　

　　研究生时的张力教授

　　前有老师的引路和教诲，后有病人的“捶打”，在张力教授看来，这些都极大地磨练了她的意志力。

　　她始终觉得，像恩师那样，做一名高标准要求自己的医生，真的蛮好。

　　医生，为病人看病

　　张力教授如愿成为了北京协和医院呼吸内科的一名医生，至今，已在临床三十多年。

　　今天，绝大部分来张力教授门诊的病人，都将她当成了“最后一站”。“我可算来对了，就是她了”，这样的内心变化过程，有的病人会直接说出来，有的会表现在脸上，这就是病人对她的信任。

　　为病人看病，她有自己的一套理论。

　　张力教授特别重视跟病人进行有效地沟通，非常讲究交流的方式和方法。她认为，有一些关键知识点是需要先让病人学习、理解的。“如果一个医生在病人初诊的时候，就跟他说肺腺癌、EGFR突变阳性、EGFR-TKI治疗等系列名词,一般情况下，病人并不会理解。但是，先将诊断结果、疾病的特点和下一步可能的治疗方案告诉病人，让他回去学习一下，逐步地理解，这会更利于以后的沟通。”

　　只有病人能理解自己的病、理解所接受的治疗，才能够放宽心态，积极配合医生的治疗。“但是，在引导病人学习的过程中，也不能让病人觉得抓狂，医生要关注到病人的情绪，要把控沟通的节奏和方法。如果碰上肺癌病人张嘴就问‘自己还能活多久’，医生不能顺着病人的话题走下去，我常在病历中实实在在地划‘界线’——告诉病人，先谈诊断，再谈治疗，再定方案，最后再说随诊。甚至，为了能病人能更好的理解所接受的诊疗，张力教授还会将诊疗的线路图画出来。”

　　

　　通常，张力教授一边说一边会为病人画出“诊疗线路图”（肺腺癌→EGFR突变阳性→19外显子缺失→用二代EGFR-TKI→耐药阶段→T790M突变阳性→用三代EGFR-TKI→C797S突变→回过头再用一代或二代EGFR-TKI）

　　在门诊看病时候，张力教授的仔细认真让人动容。比如，遇到第一次来的肺部肿瘤病人（一般都在外院做过多次检查和治疗），张教授会先把既往片子一张张按照先后顺序摆开，然后，一一对比。最初有多少个病灶，大小、特点是什么；跟下一张片子对比后，病灶的变化，这些变化出现的时间点是什么，这期间接受过什么治疗，是属于治疗不够充分，还是出现了新的耐药靶点，还是因为病人漏服了药物；再下一张片子……如此，逐一复习外院的所有资料。

　　有时候，一个病人，张力教授可能要看40分钟以上。

　　“看肺癌，挺复杂的、挺辛苦的”，张教授自己也这么说。只要医生用心看了，病人就一定会感受到的。

　　张力教授觉得，好多病人很聪明，也很有意思。每每碰到这样的病人，张教授都会感触——看病真的挺有意思的。有一次，一位省部级领导在保健医生的陪同下找张教授看病。当时，病人带来了一堆片子，张教授逐一比对片子和治疗方案。最后给出的建议是“不用急，什么都不用做，先观察，1年之后再复查。”一般这时候，保健医会先盘问医生，但是这时领导自己先说了“好，就这样。再见”，保健医也只好说了“再见”。1年后，来随诊，保健医生跟张教授说：“我们领导特别仔细，但是上次您看完片子之后，他跟我说根本不需要再问了，也不需要怀疑了，走就行了。我问为什么，领导说，他看着你对每一张片子、每一个小窗口的认真程度，他就觉得那一定是用心的了。你那么细，比他还细！。”

　　张力教授不喜欢被称妙手回春，不喜欢被说医术精湛，她觉得自己就是一个“干活的”，她更愿意把自己看成“工匠”，将一个病例整成一座小花园，她觉得这样非常棒。“我干这活就干得漂亮，我觉得，我喜欢的是这种感觉”，张力教授自己说。

　　

　　张力教授在为病人看病

　　临床、科研，分不开

　　除了看病，张力教授还担负着大量的临床科研工作，她日常工作的状态是“在临床试验中，把临床实践贯穿进去，伴随着就自然有了科研意识”。她觉得，临床实践、临床研究和临床药理是完全揉合在一起的，分不开。

　　张力教授刚工作不久，李龙芸教授就让她独立承担了IPASS研究。当年，这是一项整个泛亚太地区的随机开放大型III期临床研究，也就是说，临床学习和工作的开始，她就是拿高标准——GCT（good clinic trail）国际化临床科研的各项要求规范自己的。最后，该试验奖励前10名研究中心，协和医院恰好是第10名。我们问她为什么受到奖励，她说：“质和量。入组数，这是量；病例数据完整不缺，这是质（脱落病例数少）。另外，在IPASS接受美国FDA稽查时，我是那次稽查结果中的正面典型。”

　　张力教授说：“每一个临床研究开始之前，必须要了解领域发展现状，找到研究创新点，明确研究目的，然后才是整套研究方案的设计——是否符合科学、伦理，是否有可行性，整套内容下来，才是一个完整的临床研究。这个过程，能够对整个领域最前沿的内容都有所了解，一定是前瞻性的。”

　　张力教授年轻时候，最多可以同时管理七八个临床研究，病人入组、填表、随访、总结，都是她一个人完成。“我自己特别得益于临床研究给我的培训。它既培训了我的科研能力，也培训了我的临床能力。”现在，张力教授参加的临床研究，已经逐渐成为了同行里的放心品牌。

　　今年，在一个PD-1单抗相关的临床研究中，共计划入组360例病人，入组到240例时，治疗组已经看到了绝对优势，如果继续入组，这就会违背伦理了。这时，研究的工作人员找到张教授，非常高兴地说：“告诉您一个好消息，这个研究要提前结束了。”张教授听了后，一点儿没兴奋，让对方觉得特别失望。“这个情况，我早看到了，早觉得这个研究该结束了”，张教授平静地说。事实上，张教授早已把分中心的总结报告写完了，而且发现了肺鳞癌患者的疗效更好，分析显示占有绝对优势，并且，计划以后继续跟进肺鳞癌免疫治疗的研究。

　　临床。科研。“现在感觉大脑有点儿停不下来”，张力教授感叹。

　　

　　张力教授获2017年杰出呼吸学术贡献奖，并发表获奖感言

　　“协和”不仅仅是压力和动力

　　张力教授说，自己的成长和成绩离不开引路人，也离不开整个协和的文化氛围。面对病人，她从来不会简单直接地将其“撵走”，“今天看不懂，请病人下次再来，我回去查。”

　　当我们问张力教授，协和带给她的是压力还是动力，张教授却说“是便利。”

　　前阵，有一位外阴癌病人，是鳞癌，慕名来找张教授看病。“妇科肿瘤不属于我们科呀，我真没这方面的经验”张教授跟病人说，病人却说：“您做免疫治疗，免疫治疗不分瘤种”，无奈之下，张教授只好收下了病人，“您先回去，留下电话，我查完资料，下个周咱们再商量”。文献里只查出来了一个不分瘤种的小样本I期临床研究，入组了21例病人，有7例是外阴癌，免疫治疗的安全性尚可，但疗效不高，有效率仅17%。因为相应的免疫治疗药物大陆还没有，且病人具有海外就医的条件，因此，张力教授就推荐病人去找香港医生。

　　她觉得，如果不是协和的医生，遇到像这样的病人，就算查了资料，病人也不见得相信，“文献谁还不能查”。在张力教授看来，协和这个平台给了她“便利”，那就是病人的信任。

　　过去认为，炎性假瘤一定是良性病，近年来，研究的学者很少。张力教授遇到过一个肺浆细胞性炎性假瘤病人，通过观察，认为有恶性的可能。当时，张教授心想“书上说是良性，那能行吗！”她回去后跟研究生一起查阅协和病案，找到了协和总结过的17例此类病人。然后，又复习了国内外相关的文献。最后发现，这种浆细胞性炎性假瘤，实际上是处于良恶之间。而这位病人是年轻男性，不到20岁，所以，她建议病人尽最大可能争取手术。

　　张力教授说，“协和医生看病，一定是这样的风格”，还不忘接着笑说：“当年，我要知道当医生是这么辛苦，可能我也不干。”

　　协和人，还总是带着挑剔的观念，去看待别人诊断和治疗的意见，不跟风，哪怕这个别人是自己的导师。碰到任何观点，他们总会下意识地比对，然后总结出自己的想法。“人家想得就是对，我的想法确实有考虑不周全的地方，或者，我还是觉得我的想法是对的。”

　　张力教授说，医院的专业组查房，碰到两个老教授因观点不一致，快要“打起来了”，这是常有的事。甚至，高年专家对某个病人做出诊断，是肺结核，年轻医生会当面直言不讳地说：“教授，可是我觉得这个人像肺癌。”这些，在协和都非常正常，如果谁不这样，倒成了特点。

　　张力教授说：“协和给了我们独立思考的空间，我们养成了独立思考的习惯。”

　　年轻人，应不求名利

　　和自己的老师李龙芸教授希望得一样，张力教授也希望后辈们能传承协和精神，做好一名医生和学者。

　　前不久，病房里收治了一位新疆来的17岁男孩，反复肺部阴影，且有加重倾向。张力教授科里的年轻医生自行捕捉了他的家系，发现，往上追踪三代，旁系有七、八个新成立家庭，到病人这一代，男婴中有几个夭折，他是现在年龄最大的存活者，还有2个男婴分别是2岁和3岁。后来，年轻医生就把该病人的资料送到了遗传病中心进行检测，以确定病人是否存在染色体异常。

　　每当张力教授看到年轻人拥有自由、严密的思维，她都会非常地欣慰。她说，自己喜欢看到周围的人都是积极向上的状态，害怕看到挫败感和压抑感。她喜欢鼓励年轻人，就算他们确实犯错误了，她会选择接受，同时会明确告诉“孩子们”今后如何去做。

　　呼吸内科的一个研究生，女孩，实习轮转到血液科，夜班时碰到一个70岁的淋巴瘤晚期病人突然发烧40度，“您欠费了，退烧药拿不出来”，她跟病人说。当时，情急之下，病人用手扒搂了她一下。事后，这位女学生特别想不开，哭不停。

　　教育处给在外地开会的张力教授打电话反应了情况，张教授回来后，就问了自己的学生一连串问题：“挨打”委屈吗？这件事委屈的只有你自己吗？你是最委屈的那个吗？一位晚期淋巴瘤的老患者，是协和的老病人了，深夜，你作为值班医生，却解决不了几块钱退烧药的问题，不可以通过一级级协调，赊一支出来吗？70岁，高烧，住在协和，没人帮他退烧，你觉得老人不委屈吗？家属晚上8点来看望时候，你是否告诉家属欠费的事情？你是否想过若自己是这位病人或家属，是否急眼呢？何况，后来家属已赔礼道歉。

　　“我认为你最佳的选择，就是明天乐乐呵呵地去上班，看着老头儿都跟啥也没发生一样。” 最后，张力教授跟学生说。

　　现在的年轻人会面对很大的科研压力，但是在张力教授看来，科研没有完美，她不会只追求“高质量”科研成果，不会苛刻要求学生。她认为科研应该实事求是，应该是将有价值的结果，在时效范围内发布。张教授更注重培养学生及时、系统地提炼、分析、总结、提高自己研究的能力，因为只有通过归纳、写作，才能进步，才能更清楚下一步怎么做。

　　“有的数据不全，但事实是这样的，就没有必要去凑全。比如，明明5年前的研究，上哪补？”张力教授说，“科研，只要不造假，把真实的结果呈现出来，能说明一定的问题，能为今后的研究提供一些线索，也同样是好的科研。不能回答大问题，那就回答小问题。”

　　张力教授希望看到自己的学生踏踏实实做事情、积极对待自己的工作和生活，在能够出成绩的时候，别放过，就足矣。“今天拿先进，明天要第一批晋职称……这是比较可怕的事情。职称的晋升，早一年，晚一年，只要最终不放弃，就一定可以。”

　　张力教授说：“我特害怕培养出一个功利心特强的孩子。”

　　

　　生活中的张力教授

　　对话 ? 张力

　　AME: AME Publishing Company

　　张教授：张力

　　AME: AME Publishing Company

　　张教授：张力

　　AME：肺癌的精准治疗，正如日中天，在EGFR通路方面，主要成果及今后的方向是？

　　张教授：肺癌实现精准治疗过程中一个里程碑式的分子marker是EGFR通路，EGFR-TKI的出现，使非小细胞肺癌的生存从过去8～10个月提升到了现在的36个月，甚至更长。但是，EGFR通路就像警察抓小偷，当药物阻断了通路中的一个环节，还会从另一个环节出来，甚至出现新的突变基因，使肿瘤细胞最终成功漏网。

　　如今，最新的三代EGFR-TKI，能够让60%的一代EGFR-TKI治疗耐药并携带T790M突变的病人，获得非常好的疗效，让病人的生存期得到绝对延长。二代EGFR-TKI，能够让我们在一代和三代EGFR-TKI均不能覆盖的少见靶点方面，看到新的希望。甚至，在三代EGFR-TKI耐药以后，有一部分病人又呈现出了对一代和二代EGFR-TKI治疗的敏感性。

　　总之，作为一个肺癌的医生，我们现在有这么多的机理性研究，又有这么多的新药物和方法，我们的病人不再像过去“见几次，就说拜拜了”，现在，我们可以跟病人做长期的朋友。

　　未来，还需要更多的探索。还有很长的路要走。

　　AME：您觉得新时代下的医生和病人有什么特点？

　　张教授：时代不同，医生看病的方式也在发生着变化。我经常很明确地跟病人说看病是需要智商的，而且看病是需要去学习的。同时，作为医生，自己也必须提高，要走在最前沿，否则可能回答不了病人的问题。

　　带着病人学习，带着家属学习，带着年轻大夫学习，所有这些都是为了大家能够用共同语言交流，这样，沟通才会顺畅。结果是，对治疗有共同的预期，医患之间有更多的相通的东西。

　　通常，我的病人初诊，甚至前几次的门诊，沟通起来会比较费劲，但是，经过一段时间，一定会非常顺畅，因为很多事情，通过病人及家属的不断理解和学习，医生不用说，病人自己都很明白了。

　　现在，医生和病人间的关系，既是传统意义上的医患关系，也因为知识爆炸、互联网技术普及，会有一点新时代医生和病人关系的色彩，医生要对病人及家属获取的支离破碎和伪科学的知识进行整理和剔除。

　　AME：您特别不同意“医患信息对等”这样的说法，为什么？

　　张教授：怎么对等？医患的信息不需要，也做不到对等。信息能否对等是取决于病人，一名普通病人，仅靠医生的讲解就能做到跟医生信息对等？医生又如何才能将几十年的积累，在短时间内全部“对等”给病人？都做不到，所以，医患之间不存在“信息对等”这样的说法。医学不同于其他学科，除了理论上和书本上的，更重要的还有医生的经验和教训。

　　跟病人相比，医生，一定是在一个制高点上，为病人进行诊疗规划，指点病人，充其量，是需要病人了解某一方面的知识而已。

　　AME：“较真儿”是您的习惯？

　　张教授：整个协和就是这样一个氛围——追求质量。在协和，临床工作层面，就差领导跟我们说“别这么较真，行不行”了。较真儿，较习惯了，关键时候敢拍板的能力就强了。

　　临床中，这样的体会很多。每一个病例中，都浸透着协和人非常严密的思维。

　　前段时间，有一个卫生局局长，肺里有阴影，他去过很多医院，有的医生模棱两可，有的医生说没事儿。后来，找到我，看完之后，我说：手术。病人问还有没有其他，比如吃点儿药？我说：没有。我觉得就该手术，后来，病人接受了手术。实际上，这些临床上的“感觉”都不是凭空来的，是积累。关键时候不含糊，敢担当！

　　采访：王仁芳、于苑、杨海晨 AME Publishing Company

　　成文：王仁芳 AME Publishing Company

　　WCLC 2017｜Ramón Rami-Porta: 一位胸外科医生肺癌研究之路的激情、憧憬与思考

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