【Day 326】医学人文精神+每日一练(2021.11.22)

　　徐琦老师“西医综合每日一练”专题考研人，今天你努力了吗？

　　 

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　　医学人文精神

　　临床实习伦理主要包括实习学生与病人之间的伦理、实习学生与带教医师之间的伦理、实习学生之间的伦理等。其核心问题是依据一定的伦理原则，在带教医师的指导下，处理好自己与病人之间的权利义务关系，既保证学好临床技能，又不伤害病人权益。

　　（一）权利之间的矛盾性

　　在医疗活动中，病人有自主选择医师及医疗机构的权利，也有隐私权。在目前的临床实践教学中，实习学生对病人的观摩学习行为，在一定程度上侵犯了病人的隐私权。但鉴于临床医学人才培养的规律，实习学生又必须有对病人进行观摩、检查和学习的机会。这是一个尖锐的矛盾，需要实习学生和带教医师正确处理。

　　（二）法律法规欠完善

　　我国现行法律关于实习学生医疗活动权利的规定不是特别明确。卫生部和教育部于2008年联合下发的《医学教育临床实践管理暂行规定》 第十二条的规定：“医学生在临床带教教师的监督指导下，可以接触观察病人、询问病人病史、检 查病人体征、查阅病人有关资料、参与分析讨论病人病情，书写病历及住院病人病程记录，填写各类的检查和处置单、医嘱和处方，对病人实施有关的诊疗操作、参加有关的手术。”

　　【知识拓展】

　　2008年《医学教育临床实践管理暂行条例》

　　n 第十四条　医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。

　　n 第十五条　医学生和试用期医学毕业生在医学教育临床实践活动中应当尊重患者的知情同意权和隐私权，不得损害患者的合法权益。

　　n 第十六条　在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由临床教学基地和相关医疗机构承担责任。因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。

　　n 第十七条　医学生和试用期医学毕业生在临床带教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践活动，不承担医疗事故或医疗纠纷责任。医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。

　　实习学生在临床的学习和实践，伦理角色由“学生”转向“准医生”。“准医师”的伦理角色定位：

　　（一）学生角色：实习过程就是学习怎样当医师的过程。因此，医学生显然还不是医师，没有医师的独立处方权、独立手术权，也没有承担相应法律责任的义务。医学生在带教医师的监督下 可以为病人做一些简单的身体检查或治疗，但是一旦发生了问题，责任主要在带教医师。

　　（二）医师助手的角色：在临床实习过程中， 医师助手的任务主要有：自觉记住和完成好老师交办的各项学习任务；配合老师开展临床各项工作。

　　 

　　自我保护性医疗行为定义为： 当医生开具化验单和检查单、进行诊疗服务、回避高危病人或高危诊疗手段时，主要目的是为了减少他们医疗缺陷的责任，而不是完全出于病人自身利益考虑。

　　正当的自我保护性医疗必须是坚持“不伤害病人”准则为底线的。具体地说，就是医方在自我保护性医疗行为的动机、效果、目的、手段等方面及行为实施过程中，不存在责任性伤害问题。

　　不正当自我保护性医疗是指因医方有过错故意或者主观过失，而在客观上由此造成对病人的责任性伤害职业行为。在现实中，不正当自我保护性医疗行为主要表现为过度自我保护性医疗。

　　（一）过度自我保护医疗具有四个特征：①非必要性（检查、治疗行为是非必要的）；②隐匿性（非医学专业人员难以识别）；③伤害性（为自保伤害到病人的利益）；④可诉性（对病人产生的侵害可通过诉讼途径要求医方赔偿）。

　　（二）过度自我保护医疗产生的原因

　　过度自我保护医疗主要是由于三个方面的原因产生的：

　　1.医方原因  ①医学技术的局限性；②解决纠纷的复杂化。2002年实施的《医疗事故处理条例》规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”也就是说，医疗事故损害赔偿采用过错责任原则。但2004年5月实施的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中则要求必要时也应以无过错责任原则和公平原则来处理某些医疗事故损害赔偿事宜。很显然，二者在归责原则上是不完全一致的。

　　2.患方原因  ①病人对医生的信任度降低；②病人法律维权意识的提高。

　　3.管理部门的原因  ①医疗机构风险管理的不合理性；②医疗保险机构配套制度欠缺。

　　 

　　总体原则：人体器官捐献应当遵循自愿、无偿的原则。公民生前表示不同意捐献其人体器官的，任何组织或者个人不得捐献、摘取该公民的人体器官；公民生前未表示不同意捐献其人体器官的，该公民死亡后，其配偶、成年子女、父母可以以书面形式共同表示同意捐献该公民人体器官的意愿。

　　（一）活体捐献  若捐献者是成年人，遵循自愿和知情同意原则即可。

　　（二）尸体捐献  通常有两种形式，即自愿捐献和推定同意。

　　1.自愿捐献  其中死者本人生前意愿的合法方式包括生前遗嘱、生前知情同意、生前填写器官捐献卡等。亲属表达合法方式为，该公民死亡后其配偶、成年子女、父 母可以以书面形式共同表示同意捐献该公民人体器官的意愿。

　　2.推定同意  指由政府授权给医师，允许他们从尸体上收集所需要的组织和器官，目前基本不再使用。

　　（一）医疗机构有由医学、法学、伦理学等方面专家组成的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会进行伦理审查。

　　（二）除向接受人收取下列费用外，不得收取或者变相收取所移植人体器官的费用：①摘取和植入人体器官的手术费；②保存和运送人体器官的费用；③摘取、植入人体器官所发生的药费、检验费、医用耗材费。

　　（三）器官移植手术患者的排序，应当符合医疗需要，遵循公平、公正和公开的原则。

　　（四）医务人员应当对人体器官捐献人、接受人和申请人体器官移植手术的患者的个人资料保密。

　　（五）有下列情形之一，构成犯罪的，依法追究刑事责任：①未经公民本人同意摘取其活体器官的；②公民生前表示不同意捐献其人体器官而摘取其尸体器官的；③摘取未满18周岁公民的活体器官。

　　（六）任何组织或者个人不得以任何形式买卖人体器官，不得从事与买卖人体器官有关的活动。

　　 

　　最基本的生殖技术有三种：人工授精、体外受精-胚胎移植、无性繁殖。人工授精按照精子的来源不同可分为两类:①夫精人工授精（同源人工授精）；②供精人工授精（异源人工授精），其涉及到遗传父亲与养育父亲的伦理问题，目前我国把夫妻双方一致同意采用异源人工授精所生子女视为婚生子女。辅助生殖技术的伦理准则主要包括：

　　坚持为计划生育和优生工作服务，这是实施人类辅助生殖技术的宗旨。因此，只有属于下列情况之一者，方可给予人工授精或体外受精：①夫妻一方不育者；②夫妻双方或一方有遗传性疾病或是遗传病基因携带者；③连产几胎畸形儿者；④男方已结扎，其独生子女不幸夭折者；⑤丧夫或离异、无儿女、不愿再婚者，即使属于上述情况，也必须按计划生育的统筹安排，不能无计划生育。

　　  人类辅助生殖技术必须在夫妇双方自愿同意并签署书面知情同意书后方可实施医务人员对符合人类辅助生殖技术适应证的夫妇，须使其了解实施该技术的必要性、实施程序、可能承受的风险以及为降低这些风险所采取的措施、该机构稳定的成功率、每周期大致的总费用及进口、国产药物 选择等与患者作出合理决定相关的实质性信息。

　　一是为受者保密，永不向他人透露他们的隐私；二是为供者保守秘密，永不透露他们的姓名，为防止泄密，做手术记录时不记供者姓名，用代号代替之；三是采取“互盲法”,凡是利用捐赠精子、卵子、胚胎实施的辅助生殖技术，手术者和供者保持互盲，供者与受者夫妻保持互盲，供者与出生的后代保持互盲。

　　  供精、供卵、供胚应以捐赠助人为目的，禁止买卖，但是可以给予捐赠者必要的误工、交通和医疗补助;对实施辅助生殖术后剩余的胚胎，由胚胎所有者决定如何处理，但禁止买卖。

　　实施人类辅助生殖技术的机构应建立生殖伦理委员会,并接受其指导和监督。

　　昨日题目解析

　　【生化题】

　　血糖浓度低时，脑仍能摄取葡萄糖而肝不能是因为

　　A.脑细胞膜葡萄糖载体易将葡萄糖转运入细胞

　　B.脑己糖激酶的Km值低

　　C.肝葡萄糖激酶的Km值低

　　D.葡萄糖激酶具有特异性

　　【正确答案】B

　　【考点还原】（P65）“Km在一定条件下可以表示酶对底物的亲和力…Km越大，表示酶对底物的亲和力越小，Km越小，酶对底物的亲和力越大”（B对）。

　　【答案解析】Km即米氏常数，为酶的特征性常数，在数值上等于酶促反应速率为最大反应速率一半时的底物浓度。一定条件下，Km值可以表示酶对底物的亲和力，Km越大，表示酶对底物的亲和力越小，Km越小，酶对底物的亲和力越大。低血糖时，脑可摄取葡萄糖而肝不能，因为脑己糖激酶的Km值较低（B对C错），对葡萄糖的亲和力较高，从而保证在饥饿条件下脑部的能量供应。慢性低血糖时，脑细胞膜葡萄糖载体表达上调，从而使更多的葡萄糖进入脑组织，与此同时，肝细胞膜葡萄糖载体表达下调，阻止葡萄糖进入肝组织，因此“脑细胞膜葡萄糖载体易将葡萄糖转运入细胞”（A错）本身是正确的，但并非血糖浓度低时，脑仍能摄取葡萄糖的主要原因。葡萄糖激酶为己糖激酶Ⅳ型同工酶，是肝脏的特异性激酶（D错）。

　　【生化题】

　　酶促动力学特点为表观Km值不变，Vmax降低，其抑制作用属于

　　A.竞争性抑制

　　B.非竞争性抑制

　　C.反竞争性抑制

　　D.不可逆抑制

　　【正确答案】B

　　【考点还原】（P72）“表3-7 三种可逆性抑制作用的比较”（B对）。

　　【答案解析】可逆性抑制剂对酶的抑制作用可以分为三种：竞争性抑制、非竞争性抑制和反竞争性抑制。竞争性抑制（A错）时Km值增大，Vmax不变（竞争性抑制剂抑制底物与酶活性中心结合，使酶对底物的亲和力降低，因此Km值增大，若增大底物浓度，竞争性抑制剂对酶的抑制作用会被削弱，故竞争性抑制作用的Vmax不变）；非竞争性抑制（B对）时Km值不变，Vmax变小（非竞争性抑制剂不影响酶与底物的结合，因此Km值不变）；反竞争性抑制（C错）时Km值和Vmax均变小（反竞争性抑制的表观Km和Vmax都“反”过来了）。不可逆抑制（D错）使酶失活了，Km和Vmax变化无从比较。

　　

　　今日题目

　　【生化题】

　　关于维生素A的叙述，错误的是

　　A.有效的抗氧化剂

　　B.化学本质是类固醇

　　C.代谢产物可与核受体结合

　　D.缺乏后对弱光的敏感性降低

　　答题区

　　

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