遇到直肠巨大息肉怎么办？湘雅二医院专家教你搞定

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　　内镜治疗or外科手术，你会怎么选？

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　　结肠息肉是消化内科的一种常见病、多发病，是指高出肠黏膜的腔内突起，因90%以上结直肠癌由息肉恶变而来，因此，一般的处理是见息肉即予以内镜下切除。

　　在全力以“腹”——2022消化年度盘点大会上，中南大学湘雅二医院李荣医生分享了一个直肠息肉诊疗案例，一起来看看吧。

　　病例速递：腹泻2年余，肠镜发现直肠巨大肿物......

　　肖某，男，77岁，主诉反复腹泻2年余，加重并发现直肠肿物1月。

　　既往史：高血压病史10余年，规律服药，血压控制可；近期发现肾功能不全。

　　家族史：无特殊。

　　外院肠镜：直肠巨大肿物，活检提示腺瘤性息肉，低级别上皮内瘤变。

　　入院查体：四测正常，腹平软，无压痛或反跳痛。

　　辅助检查：

　　血常规：血红蛋白106g/L，尿常规正常，大便常规+OB阴性。

　　肝功能：白蛋白 30.2g/L，肾功能：肌酐196μmol/l。

　　电解质：钠131.8mmol/L↓，氯94.9mmol/L↓，钾 2.78mmol/L，余正常。

　　凝血功能、甲功三项、肿瘤标志物正常。

　　心脏彩超、肺功能均大致正常。

　　腹部CT：直肠占位，未见明显肿大淋巴结。

　　肠镜检查：直肠距肛门15cm以下发现环周大肠侧向发育型肿瘤（LST）病变，该病变累及齿状线，表面分型为结节混合型。

　　

　　图1

　　为了进一步了解病变的性质和深度，对患者进行了放大内镜的观察，发现病变的毛细血管形态和表面微结构包括：CP II+IIIA型，Pit IIIL、IVb、IVv、Vi型，JNET 2A+2B，提示病变的局部可能发生了癌变。

　　内镜治疗or外科手术？

　　选择哪种治疗方式成了难题，如果选择外科手术，患者的肛门势必无法保留，这是患者无法接受的；如果选择内镜治疗，需考虑二个问题：1.病变占位巨大，内镜治疗操作难度大。2.病变累及齿状线且合并内痔，术中和术后可能出现出血、穿孔和狭窄等问题。

　　在与患者及家属充分沟通之后，对患者采取内镜下治疗。

　　经过充分的术前讨论，采取单隧道法剥离的方法，操作要点如下：

　　1.处理肛侧及口侧的病变之后，建立隧道，进行隧道的贯通，在隧道的辅助下，对剩余的病变进行剥离。

　　2.在治疗过程中，需要不断改变患者体位，使病变的位置处于高位。

　　3.对于粗大的营养血管，在进行充分暴露之后，对其进行电凝预处理，再进行黏膜下注射和剥离。

　　术后病理结果显示：

　　ESD术切除黏膜组织大小为31*13*1cm，粘膜表面凹凸不平，基底染墨间隔2mm切开包埋。

　　绒毛管状腺动画片瘤，部分为无蒂锯齿状病变，高级别上皮内瘤变，部分为黏膜内癌。

　　未见神经、血管侵犯。

　　肿瘤出芽：低级。

　　黏膜水平切缘灶性低级别上皮内瘤变，基底切缘未见癌。

　　患者采取ESD治疗后达到了治愈切除，术后2个月内镜检查没有出现出血、穿孔及狭窄等并发症，目前状况良好。

　　了解LST

　　LST是一种直径>1 cm沿着肠腔内壁横向延伸，极少向肠壁深层垂直侵犯的非息肉样肿瘤病变。

　　■LST 恶变的途径

　　主要包括三个途径：

　　1.结节型隆起的病变遵循经典腺瘤-癌途径；

　　2.假凹陷型的病变遵循de-nova途径

　　3.合并锯齿状成分的病变遵循锯齿状腺瘤癌变途径。

　　■LST 恶变的特点

　　LST为假凹陷型、结节混合型或直径≥2 cm时病变发生癌变的风险高，需要采取整块切除的方式治疗。

　　■术前评估

　　通常采用JNET 分型和pit pattern对病变进行综合评估，两种分型各有优缺点，JNET 分型操作更简便，敏感性和特异度较好，临床应用较多。值得注意的是，对于JNET 2B型的病变，由于若表面结构规则，无需pit pattern，若出现不规则微结构和微血管，则推荐联合pit pattern进行综合评估。

　　■内镜治疗

　　1.内镜黏膜下剥离术（ESD）

　　ESD是指内镜下将＞2cm的病变与其下方正常的黏膜下层逐步剥离的微创技术，ESD可取得完整标本，有利于病理医师对病变是否完全切除，局部淋巴结或淋巴管是否转移进行评价。

　　2.内镜黏膜下隧道剥离术（ESTD）

　　ESTD为传统ESD术式的一种改良，可通过切开口侧与肛侧黏膜并建立隧道的方式，使得操作视野与便捷性得以显著提升。研究表明，对于结肠>4cm病变，内镜黏膜下隧道剥离术（ESTD）比传统ESD术的安全性、整块切除率及效率更好。

　　专家简介

　　

　　李荣 主治医师

　　内科学博士，中南大学湘雅二医院消化内科主治医师

　　全国食管疾病协作组青年委员

　　主持或参与国家自然科学基金、省自然科学基金等5项

　　发表SCI文章10篇，参编著作两部

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　　参考文献：

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　　[4]中华消化内镜杂志, 2020,37(6) : 404-408. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20200513-00249.

　　[5]Tech Coloproctol. 2022 Nov 17. Online ahead of print.

　　[6]张子妍,徐凡凡.内镜黏膜下隧道法剥离术对胃角巨大黏膜病变患者剥离效率及手术风险的影响[J].医学理论与实践,2022,35(02):236-238.DOI:10.19381/j.issn.1001-7585.2022.02.021.

　　责任编辑：文嘉欣

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