淀粉样蛋白PET和18F-FDG-PET对阿尔茨海默病和其他痴呆的诊断研究

　　在临床和研究中，各种生物标志物可用于神经退行性疾病的诊断。在分子成像生物标志物中，评估脑淀粉样蛋白沉积的淀粉样蛋白PET和评估糖代谢的1?F-氟脱氧葡萄糖PET提供了有价值和互补的信息。然而，由于缺乏确凿的证据，这些PET生物标志物在诊断评估中使用的最佳时间点、组合和顺序仍然不确定。经过专家小组讨论，我们在现有证据和临床专业知识的基础上，就个别生物标志物的具体使用达成了一致。我们提出了一种具有这些PET生物标志物的最佳时间点的诊断流程，同时考虑了来自其他生物标志物的证据，用于可导致痴呆症的神经退行性疾病的早期和鉴别诊断。我们提出了三种具有不同生物标志物序列的主要诊断途径，其中淀粉蛋白PET和1?F-FDG-PET被放置在诊断评估顺序的不同位置，这取决于临床表现。我们希望该流程可以在获得这些生物标记物的专业临床环境中支持诊断决策，并可能刺激对最佳诊断策略的进一步研究。本文发表在The Lancet Neurology杂志。

　　1. 介绍

　　导致痴呆的神经退行性疾病的早期和鉴别诊断具有挑战性。考虑到所有可用的生物标志物，淀粉蛋白PET和1?F -氟脱氧葡萄糖(1?F-FDG) PET成像提供了有价值和补充的信息。这些生物标记物在研究中被广泛用于神经退行性疾病的诊断，并在阿尔茨海默病和其他几种神经退行性疾病的诊断指南中被推荐使用。有广泛的证据表明，结合不同的(PET或非PET)生物标志物可以提高诊断的准确性。然而，面对大量的神经影像学生物标志物(图1)，PET成像用于痴呆症鉴别诊断的适当组合或应用顺序出现了不确定性。因此，需要对这些生物标记物进行有意义的排序或组合的建议，以优化它们的使用。

　　本文总结了由核医学医生、放射科医生、神经学家、老年病学家、精神科医生、临床和基础神经科学家以及患者倡导者组成的跨学科专家小组的建议和结论。我们的目的不是对PET成像在痴呆症中的效用的现有证据进行详尽的回顾。相反，我们从一组专家的角度，包括参与痴呆患者护理的临床医生的角度，对PET在诊断过程中的最佳使用进行了一个评估。我们仅根据其诊断性质来判断生物标记物，而其他因素，如其可用性的地理差异或其报销的国家差异，我们进行了讨论，但没有考虑在内。因此，我们的建议并不打算取代目前的指南。相反，它们旨在为需要彻底的病因学和生物标志物支持的诊断评估的情况提供决策帮助，并认为对个别临床原因有意义。图1 使用不同放射性示踪剂的结构MRI或PET获得的神经成像。

　　上面一行是健康对照组的图像，下面一行是晚发性阿尔茨海默病患者的图像。不同的神经成像技术从最相关的临床设置(左)到最相关的研究(右)。

　　与对照组相比，基于结构MRI的患者灰质体积z评分偏差，在模板图像的右半球显示为蓝色。

　　18F-FDG-PET葡萄糖代谢显示为右半球三维平面投影，黄色或红色为正常代谢，绿色或蓝色为代谢减弱。

　　11C-PiB的淀粉样蛋白PET图像显示为右半球的3D表面投影，黄色或红色表示高淀粉样蛋白沉淀，绿色或蓝色表示无或低淀粉样蛋白沉积。

　　18F-AV-1451图像的Tau-PET显示为右半球3D表面投影，黄色或红色显示高tau示踪剂保留，绿色或蓝色显示无tau示踪剂保留或低tau示踪剂保留。

　　TSPO-PET 11C-PK11195图像显示为轴向切片，黄色或红色表示TSPO表达升高，反映神经炎症。

　　11C-UCB-J图像突触密度SV2A-PET为轴向切片，黄色或红色表示突触密度正常，绿色表示突触密度降低。

　　2. PET生物标志物在轻度认知障碍和痴呆鉴别诊断中的应用

　　在前驱期(可能存在神经病理变化，但症状仍然轻微)和非典型临床表现中，痴呆症的诊断尤其困难。特别是，由于症状重叠，阿尔茨海默病与额颞叶变性或神经退行性帕金氏综合征之间的鉴别诊断可能非常具有挑战性。一些证据支持在现有生物标志物的框架内使用PET神经成像。

　　2.1 CFS(脑脊液)生物标志物

　　脑脊液生物标志物对阿尔茨海默病病理的诊断效用已得到认可，这些生物标志物已在许多欧洲国家根据国家特定法规进行临床使用。脑脊液由临床医师进行腰椎穿刺采集，必要时可从小脑延脑池或侧脑室穿刺获得。CSF Aβ42测定标准化的参考方法和材料以及全自动仪器上的高精度临床化学测试已经到位，这预示着在临床实践中全面实施统一参考限度。Aβ(β-淀粉样蛋白)，39-43个氨基酸组成。是大脑皮质老年斑的主要成分。Aβ42是由42-43个氨基酸组成的蛋白质片断，主要位于AD患者脑内。

　　与PET成像生物标志物相比，脑脊液分析得出的诊断信息部分重叠，部分互补。这两种方法都提供了关于神经退行性变、tau蛋白和淀粉样蛋白病理的见解。CSF和PET淀粉样蛋白结果之间的一致性通常很好，但并不完美。尽管脑脊液和PET成像生物标志物测量相似的病理过程，但它们有明显的优点和缺点(表1)。在选择相应的生物标志物时，必须考虑到特定的经验、标准化和可用性水平。脑脊液采集比较便宜，所以保守的方法是尽可能使用脑脊液取样。淀粉样蛋白-PET只需要在一定比例的患者中进行：(1)拒绝腰椎穿刺的患者(高达10%)；(2)脑脊液取样禁忌的患者(约5%)；或(3)脑脊液结果因技术问题或接近阈值而不确定的患者(约20%)。

　　表1 PET与CSF评估对比PETCSF成本相对高相对低禁忌症无抗凝剂治疗，脊柱缺陷副作用氟化示踪剂的常见副作用为:注射部位刺激和疼痛、潮红、血压升高和头痛最常见的副作用是腰椎穿刺后头痛，更严重的副作用有如感染或脑疝，但是非常罕见跨中心和方法测量的可变性低目前相当多，但商业化的全自动检测可能有助于解决这个问题健康个体的个体差异低相当高，但可以通过测量随时间的变化或使用基于比率的方法进行校正敏感性检测变化随时间或在疾病过程中低:在负向正转化过程中，淀粉样蛋白可能快速积累，在达到平稳期之前，淀粉样蛋白持续增加稳定(研究表明脑脊液Aβ42在痴呆前10-20年发生变化，在疾病的临床阶段保持稳定)对淀粉样蛋白病理的敏感性91 - 98%80 - 96%淀粉样病变特异性87 - 100%77-82%神经退行性变或神经元损伤的信息可能与早期成像有关可用于总tau，但仍需要验证、确认和标准化同一扫描或样本的tau生物标志物相关信息不可用可能含有磷酸化的tau蛋白有关淀粉样蛋白病理程度的信息可用，淀粉样蛋白病理分布可能提示淀粉样变性期不可用淀粉样蛋白病理位置的信息可用不可用有可能测量抗淀粉样蛋白治疗的效果可能可以想象在未来应用APP和淀粉样β肽，而不是Aβ42

　　这种方法在可获得淀粉样蛋白PET和脑脊液程序并可报销的环境中得到证实，例如在瑞典。然而，除了成像之外，脑脊液分析可能无法回答一些问题，如病理位置和程度。研究还表明，淀粉样蛋白PET在脑脊液评估后具有增量诊断价值。此外，由于脑脊液标记物不能提供关于病理或神经退行性变程度随时间变化的信息，疾病随访和治疗特异性治疗监测可能只能通过合适的神经影像学生物标记物来实现。最后，PET提供的区域信息为淀粉样蛋白积累的早期病理阶段提供了有价值的信息。总之，脑脊液评估更便宜，但PET可以更好地分期和监测病理的程度和位置。

　　将淀粉样蛋白PET作为一线诊断程序，可以避免患者多次就诊和不必要的侵入性干预，这有助于更直接、更全面和标准化的调查。此外，只有通过合适的神经成像生物标记物才能进行随访和治疗特异性治疗监测，例如脑脊液标记物不能提供关于病理程度或神经退行性变随时间变化的决定性信息。最后，PET所提供的脑成像图或区域信息可以为淀粉样蛋白积累的早期病理阶段提供有价值的信息。

　　2.2 18F-FDG-PET成像

　　在痴呆症患者中，使用1?F-FDG-PET检测到的脑代谢低下是神经退行性变的标志。它测量与大脑谷氨酸突触和星形胶质细胞活动的局部强度直接相关的区域葡萄糖消耗。1?F-FDG-PET可评估低代谢的程度和位置，反映神经元功能障碍。18F-FDG（18F-fluorodeoxyglucose）是2-脱氧葡萄糖的氟代衍生物。

　　1?F-FDG-PET对早期诊断特别有用，因为它可以比MRI更早地显示患有轻度认知障碍的人的阿尔茨海默病神经退行性变的特征模式。先前的研究显示，与常规的脑脊液或MRI检查相比，1?F-FDG-PET在预测轻度认知障碍患者(特别是短期进展)的阿尔茨海默病痴呆发展方面具有更大的价值，将错分类率从32%(仅用于脑脊液或MRI)降至20%(仅用于1?F-FDG-PET)。使用1?F-FDG-PET时，短期(2-3年)临床进展的了解对于患者及其家属规划未来、临床医生调整临床监测以及治疗干预更有利。基于典型的低代谢颞顶模式，其阴性预测值范围为77%至95%，并有证据支持其临床使用的有效性。1?F-FDG-PET也被证明可在个体水平上预测已接受淀粉样PET扫描的轻度认知障碍患者的临床结果。因此，正常的1?F-FDG-PET扫描可预测随访数年的临床稳定性，而异常的1?F-FDG-PET扫描则与进行性认知功能恶化的风险增加有关(包括淀粉样蛋白阴性的病例)。

　　1?F-FDG-PET还可用于疾病的分期和鉴别诊断，因为脑低代谢的模式与认知缺陷的类型和严重程度密切相关，并且在不同的神经退行性疾病中，甚至在其变体之间也相对不同。特征模式包括：阿尔茨海默病的后扣带和颞顶叶混乱，以及额颞叶退化的主要额叶(行为变异)、sylvian（大脑外侧沟）周围(非流畅变异)和颞叶前低代谢。特定的1?F-FDG-PET低代谢模式还包括非典型阿尔茨海默病变异、原发性进行性失语症和非典型帕金森症。因此，1?F-FDG-PET被纳入若干神经退行性疾病的诊断标准：额颞叶变性行为变异、原发性进行性失语症、路易体痴呆、进行性核上麻痹。然而，1?F-FDG-PET的使用受到限制，因为它无法提供所检测到的低代谢模式下的神经病理学信息。

　　2.3 淀粉PET成像

　　淀粉样PET是一种神经成像技术，具有标准化的示踪剂特异性，并记录了PET中心的高重复性。它允许无创的，在体内检测淀粉样斑块，阿尔茨海默病的主要神经病理学标志之一，具有非常高的敏感性和特异性。淀粉样蛋白PET还可以在临床非典型的阿尔茨海默病变型中检测淀粉样蛋白病理。然而，它不能区分不同的淀粉样蛋白阳性疾病，它们可以显示类似的淀粉样蛋白沉积模式。

　　目前已开发了许多淀粉样蛋白示踪剂，其中3种已获得临床批准并可用于商业用途:1?F-florbetapir、1?F-florbetaben和1?F-flutemetamol。它们在临床实践中基本上是等效的，标准化方法已经开发出来，以允许在不同的示踪剂之间进行直接定量比较。一项评估淀粉样蛋白PET预测轻度认知障碍转化为阿尔茨海默氏症的能力的研究分析显示，其敏感性为93%，特异性为56%。在比较预测阿尔茨海默氏痴呆进展的能力时，尽管1?F-FDG-PET在预测短期进展方面具有更高的特异性和更好的准确性，但淀粉样PET的敏感性略高于1?F-FDG-PET。2019年的一份报告显示，在认知功能统一或有轻度认知障碍的淀粉样蛋白阳性个体中，1?F-FDG-PET为阴性与多年的临床稳定性相关。这一发现可能是由于淀粉样蛋白病理可以在临床症状出现之前很久就出现。事实上，在50-90岁的老年人中，10-44%的人的淀粉样蛋白扫描呈阳性，他们最初没有受损，但目前尚不清楚其临床相关性。目前，仅凭淀粉样蛋白成像被认为不足以预测前驱期和无症状期临床转化的时间。此外，淀粉样蛋白成像对疾病分期的价值可能较差，因为它与疾病晚期的症状严重程度和平稳期没有密切相关。

　　淀粉样蛋白成像几乎达到了分析有效性(1期)和临床有效性(2期和3期)。然而，需要更多的数据，使用跨中心、示踪剂和统一程序，以提高结果的可靠性和协变量对对照组和患者的影响。关于淀粉样蛋白PET的临床应用，文章分析一致显示，淀粉样蛋白成像与高达60%的患者病因诊断的改变、诊断可信度的增加和患者管理的改变有关。这些变化更多的是由于淀粉样蛋白PET结果阴性，更常发生在老年(> - 65岁)患者。例如，一名75岁的男子被他的妻子带到了神经科医生那里，因为他不断抱怨失忆和偶尔找词有困难。他有两个孩子和五个孙子，有时他会把他们的名字弄混。他的妻子报告说，他的脚步也变慢了，他过去每周外出时总是走在她前面，但现在落在后面了。他的小型精神状态检查得分为27分(满分30分)，蒙特利尔认知评估得分为20分(满分30分)，其中后者低于预期，表明执行功能障碍比记忆功能障碍更多。神经科医生安排了MRI检查，MRI显示双侧海马萎缩(Scheltens分级为2级)，白质高强度(Fazekas分级为3级)，在深部白质和纹状体有5个腔隙性梗死，提示严重的小血管疾病。神经科医生怀疑是否所有的认知疾患和发现都可归因于血管损伤，并希望排除阿尔茨海默病为共同病理。因此做了淀粉样PET扫描，结果是阴性，排除了阿尔茨海默病的共同病理。她诊断患者为单纯血管性认知障碍，并加强对其血管护理，提供生活方式建议。阿尔茨海默氏症被排除后，病人和他的妻子松了一口气，他们在当地的健身房订阅了一个健身计划，并开始了地中海饮食。

　　现已经提出了淀粉样蛋白PET使用的适当标准，确定了以下患者群体最可能从该方法中受益：(1)存在临床不确定性的轻度认知功能障碍患者；(2)有可能转变成阿尔茨海默病的痴呆综合征，但表现不典型或疑似混合病因的患者；(3)早发性进行性认知衰退患者。2019年进行的一项大型前瞻性多中心试验(IDEAS)，包括超过16000名参与者，显示根据所谓的适当使用标准选择的患者中的淀粉样蛋白PET导致相关比例(约60%的患者)的管理发生变化，这有力地证明了该方法在相应人群中的应用。其他研究表明，淀粉样蛋白成像在不符合适当使用标准的个体中也具有临床效用，包括临床可能患有阿尔茨海默病的个体，不符合可能患有阿尔茨海默病标准的非典型非健忘症齿功能损害患者，以及主观认知能力下降的个体。另一项大型多中心研究正在进行中，包括超出适当使用标准的患者，这可能为淀粉样蛋白成像在这些人群中的临床效果和应用提供答案。

　　2.4 额颞叶变性谱中的PET生物标志物

　　痴呆临床诊断的复杂性在额颞叶变性谱系中得到了很好的说明，该谱系是临床和神经病理学上的异质性疾病家族，其特征是额叶或前颞叶的进行性变性。额颞叶变性的症状可能类似于阿尔茨海默病，尤其是其非典型形式。1?F-FDG-PET长期以来在基于与特定临床综合征相关的低代谢特征模式的额颞叶变性诊断中具有重要作用。淀粉样蛋白PET已被证明在鉴别阿尔茨海默病与额颞叶变性方面有用，因为淀粉样斑块是阿尔茨海默病神经病理的核心特征，但不是额颞叶变性神经病理谱的一部分。淀粉样PET相对于1?F-FDG-PET的主要优势在于，当1?F-FDG-PET无法告知代谢异常背后的病理原因时，它可以突出特定的病理。由于其对检测纤维样蛋白病理的高敏感性，淀粉样蛋白PET阴性扫描也可用于可靠地排除阿尔茨海默病作为潜在原因的复杂表现。一般来说，当需要鉴别阿尔茨海默病和非阿尔茨海默病引起的痴呆时，淀粉样蛋白PET是有用的。1?F-FDG-PET可进一步用于淀粉样蛋白阴性患者额颞叶变性的鉴别诊断，或在淀粉样蛋白PET或CSF分析后最终诊断仍不明确时(如混合病理特征的患者)。

　　2.5 帕金森综合征伴认知衰退的神经影像学生物标志物

　　可引起痴呆的帕金森综合征包括帕金森病、路易体痴呆、进行性核上性麻痹和皮质基底退化。美国食品药品监督管理局和欧洲药品管理局已经批准使用多巴胺转运体单光子发射CT(DaTSPECT)评估黑纹状体多巴胺通路的完整性，以支持路易体痴呆和阿尔茨海默病的鉴别诊断。该工具的可用性提高了路易体痴呆的诊断准确性，但是这通常还是困难的，因为其与阿尔茨海默病、血管性认知损伤，甚至额颞叶变性的症状重叠。一些伴有路易体的痴呆患者可能没有表现出所有的核心临床症状。在这些情况下也应考虑使用DaTSPECT，特别是考虑到在路易体痴呆患者中观察到的副作用，如果他们服用有时为痴呆症患者开的神经阻滞剂。由于多巴胺能缺陷可能是所有神经退行性帕金森综合征的前兆，因此DaT-SPECT不能用于这些疾病之间的鉴别诊断。相反，1?F-FDG-PET可区分帕金森病或路易体痴呆的特定低代谢模式和所有其他神经退行性帕金森同体。1?F-FDG-PET因此被欧洲神经学会特别小组推荐用于神经退行性帕金森综合征的鉴别诊断。

　　3. 一种鉴别诊断流程

　　基于上面总结的关于每种生物标志物的相对优势和局限性及其互补性的证据，依据如何在特定临床情况下得出结论的务实考虑，我们提出了一种诊断流程，反映了根据不同临床情况的生物标志物的最佳组合(图2)。除了可能支持专业中心的诊断决策外，该诊断流程是作为一个理论框架提出的，以指导研究和建立一个标准的比较与替代流程。图2 该流程是一个理论建议，需要进一步验证测试的顺序。

　　*：排除支持非神经退行性原因的肿瘤、血管和炎症变化，并评估萎缩地形，可能有助于神经退行性疾病的诊断(1?F-FDG-PET可能更敏感和准确)。

　　?：凡已定的、可用的，如果CSF禁忌症或不确定，应始终使用淀粉样β-PET。

　　?：年龄和APOE状态(如有)可能会影响18F-FDG-PET的使用，甚至在淀粉样PET之前，尤其是在有可用但不确定的脑脑液检查结果的个体中。对18F-FDG-PET图像的分析还应考虑可能影响图像的共病，以及某些药物，因为它们可改变脑代谢。

　　§：18F-FDG-PET可以在DaTSPECT或mIBG之前进行，特别是当神经退行性变的皮层受累是诊断重点时。

　　3.1 结构成像是第一步

　　当临床需要基于生物标志物的诊断测试来建立可靠的病因诊断时，建议在使用其他成像生物标志物之前，将结构成像作为临床和神经心理学评估后的第一步。结构神经成像允许检测可能导致认知能力下降的其他病理(如脑积水、肿瘤或血管病变)。此外，结构成像可以帮助评估在神经退行性疾病中常见的并发症(如血管)的存在和程度，这些并发症可以影响临床表现并可治疗。此外，通过结构成像评估的萎缩的地形图模式与特定的神经退行性疾病相关，而萎缩的总体程度与疾病特异性的临床特征和严重程度相关，并可以用于跟踪神经退行性疾病的进展。在结构成像方式方面，MRI经常被认为是一种优于CT的痴呆调查工具。然而，到目前为止，还没有强有力的证据可以推荐其中一种。

　　如果临床和结构成像信息都倾向于特定的诊断(例如，在具有典型海马萎缩的记忆显性特征的患者中)，在有痴呆家族史或APOE ε4基因型的患者中，或者如果诊断的结果很差，这意味着它们不会影响患者的治疗，则可以停止进一步的检查。无论如何，如果量身定制的治疗是目标或决定取决于结定论的诊断和预后，则需要额外的生物标志物评估。

　　3.2 三路径流程

　　一般来说，在临床或神经心理学评估和结构成像之后，在临床诊断不确定的情况下，其他诊断生物标志物的附加价值可能特别高。如果诊断的结果是有限的(例如，其他合并症主导了患者的预后，或在重度痴呆患者中缺乏治疗方案)，一旦排除了可治疗的疾病，可能就没有强烈的理由进一步努力获得基于分子成像的诊断。此外，应考虑在个别情况下额外的生物标志物检测的诊断益处。例如，在APOE ε4携带者中，淀粉样蛋白的阳性率随着年龄的增长而增加，而在年龄大于80岁的APOE ε4携带者中，淀粉样蛋白的存在不是导致认知能力下降或预测认知能力下降的可能性增加。相比之下，淀粉样蛋白PET扫描阳性对考虑早发性痴呆患者的阿尔茨海默病的鉴别诊断特别有帮助，因为年龄相关淀粉样蛋白病变的偶发风险在小于65岁的人群中较低。

　　在提出的流程中考虑了这些因素，在临床评估和结构成像后需要进行额外的生物标志物评估的情况下，提出了三种具有不同测试序列的不同途径，根据临床表现，淀粉样生物标志物、1?F-FDG-PET或DaTSPECT是首选的后续步骤。图2详细描述了这些不同的路径。

　　在途径1中，如果阿尔茨海默病是疑似诊断，首选淀粉样蛋白病理分析。根据结果，可能还需要1?F-FDG-PET以获得进一步的预后或诊断信息。如果阿尔茨海默病不是单一的最可能或怀疑的诊断，或对于老年人(>80岁)，建议使用途径2。如果1?F-FDG-PET扫描结果确凿，则无需进一步检查(途径1)；相反，如果1?F-FDG-PET低代谢模式不是决定性的，或者神经病理学的可靠结果与临床相关，则可能需要进一步的淀粉样蛋白试验(途径2)。对于临床上存在运动障碍或帕金森综合征问题的所有情况，我们建议采用DaTSPECT作为主要检查；在某些情况下(即异常DaTSPECT)，不需要进一步的检查(途径3)。但如果需要进一步的详细说明，则建议额外使用1?F-FDG-PET，如果阿尔茨海默病仍有可能，则使用淀粉样蛋白PET。

　　4. 流程的实际挑战和局限性

　　建议的流程是基于现有的证据，但也有一些假设和专家意见。因此，有几个方面需要在未来进一步澄清和进一步研究。作者之间也存在一些争议，下面将进一步讨论。

　　4.1 验证

　　我们的流程是基于如何在特定临床情况下得出结论的证据和实用主义考虑的理论建议，反映了来自各个学科的深入讨论和专家共识。它被提出作为一个及时的模型来支持和潜在的均质异质临床实践，并构建研究，并作为未来发展和与替代模型比较的基础。有大量的证据表明个体生物标志物的分析和早期临床有效性，但需要更多的证据证明多模态成像方法，特别是测试的顺序。考虑到大量可能的组合，对流程的每个部分进行系统验证将具有挑战性。无论如何，所提出的流程中所显示的特定组合诊断的附加价值将必须显示出来，并与可能基于新的证据或不同的实用考虑而出现的替代流程进行比较。

　　4.2 可用性、不良影响、成本效益和可持续性

　　生物标记物的广泛和持续使用不仅依赖于它们在早期和鉴别诊断方面的表现，而且还依赖于更实际的问题，如临床医生的培训状况、PET扫描仪和回旋加速器的可用性以及不良反应(表1)。这些因素在本文中没有被考虑在内，因为我们的重点仅仅是单个生物标志物的诊断价值。因此，这些问题将在今后的研究中引起重视。这些因素在本个人观点中没有被考虑在内，因为我们的重点仅仅是单个生物标志物的诊断价值。因此，这些问题将在今后的研究中引起重视。

　　由于PET成像可能很昂贵(淀粉样蛋白PET扫描的成本在欧洲为2000-2500欧元，在美国为3000-4500美元)，在缺乏有效治疗的情况下，成本效益问题尤其明显。目前还没有足够的证据证明生物标志物对疾病负担或成本效益的影响。总的来说，正如淀粉样蛋白PET成像所显示的那样，具有高敏感性和特异性的检查可增强诊断的信心，并可能减少费用、患者就诊次数和额外的检查。需要来自卫生经济学研究的客观证据来系统地评估成本效益，并理想地考虑治疗可用性和疗效的各种情况。除了成本效益之外，医疗诊断工具在未来可能还必须讨论可持续性。

　　4.3 诊断流程的替代方案

　　在考虑生物标志物支持诊断的可用选项时，需要仔细考虑个体患者的潜在益处。根据患者的不同(例如，年龄、疾病阶段、心理状态和健康状况，以及其他因素)，诊断策略可能会大大偏离标准化途径。让患者及其护理人员参与决策至关重要。因此，在神经退行性疾病的临床调查中，最重要的因素仍然是与患者及其护理人员讨论症状、预后和治疗方案，以及进一步诊断步骤的价值和后果。鉴于目前的治疗选择往往有限，其他策略，如观察等待或系统的临床-神经心理学随访检查，可能是更好的选择。

　　4.4 早期诊断和生物标志物信息披露的伦理问题

　　披露早期正在进行的神经退行性疾病或预测的信息涉及重大的伦理考虑。从病人的角度来看，知情权和不知情权应予以考虑。一方面，披露如此严重的信息可能会导致焦虑和担忧，甚至可能远在疾病出现症状之前，而且无法获得治疗方案。另一方面，早期和准确的诊断可以让个人及其家人建立一个护理团队，并寻求教育和支持服务。它提供了一个创建预先指示和财务规划的机会，能够更早地获得适当的治疗，并为参加临床试验提供了机会。一项关于淀粉样蛋白PET临床使用的潜在益处的研究表明，510名患者和护理人员中的大多数人支持使用和报销该测试，以告知法律(n=446, 87%)、财务(n=392, 77%)和长期医疗保健(n=345, 68%)的选择。这方面还需要进一步的研究。在正在进行的研究中，正在确定适当地向患者和家属披露检查结果的背景。

　　4.5 关于疾病模型的争议

　　关于神经退行性疾病的发展，许多问题尚未解决。在未来，这些问题的答案可能会影响诊断问题的提问方式以及诊断流程的起草方式。到目前为止，阿尔茨海默病的主要假设是淀粉样蛋白假说，即淀粉样蛋白沉积被认为是早期的因果事件。这一假设导致了淀粉样蛋白沉积和神经退行性变(ATN)模型，该模型被广泛接受，但也引发了许多争论和批评。多模态成像可以对这些模型进行测试和可能的修正，现已激发了对其他模型的考虑，包括双通路假说、非淀粉样蛋白机制和血管假说。然而，在起草诊断流程时，我们的目标是提供一个具有诊断价值的模型，主要基于普遍同意的事实，独立于关于疾病因果关系的仍然有争议的概念和假设。

　　5. 结论及未来发展方向

　　EANM焦点会议的小组成员就在可用生物标志物范围内使用PET成像用于神经退行性疾病的早期和鉴别诊断的建议达成一致。在临床和神经心理学评估和必要时的结构成像之后，下一个生物标志物的必要性和选择的决定取决于具体的临床情况和个人诊断问题。淀粉样PET可标准化检测体内淀粉样变，对阿尔茨海默病具有较高的阴性预测价值。与淀粉样脑脊液生物标志物相比，淀粉样PET被用于确定病理的位置和程度，并检测最早淀粉样积聚的大脑区域和随时间的变化。1?F-FDG-PET检测神经退行性变的灵敏度高于结构MRI。与脑脊液神经退行性变生物标志物相比，使用1?F-FDG-PET(低代谢模式)获得的神经退行性变的地形信息与认知缺陷的类型和严重程度密切相关，因此这一生物标志物对于鉴别诊断、疾病范围的分期和短期进展的预测特别有用。基于我们目前对每种生物标志物各自优点和缺点的了解，再加上实用主义的考虑，作者总结出了一种诊断流程，该流程可根据临床情况对生物标志物进行最佳组合。各种技术、其他示踪剂和生物标记物正在开发中，这可能会开辟新的诊断途径并影响拟议的流程。重要的是，先进的方法和仪器，如集成PET/MR成像与双阶段PET采集相结合，可以以一站式的方式获得多模态成像，同时保持成本效益，值得推广。

　　如需原文及补充材料请添加思影科技微信：siyingyxf或18983979082获取,如对思影课程及服务感兴趣也可加此微信号咨询。另思影提供免费文献下载服务，如需要也可添加此微信号入群，原文也会在群里发布，如果我们的解读对您的研究有帮助，请给个转发支持以及右下角点击一下在看，是对思影科技的支持，感谢！