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　　3天后，全面恢复!香港送50万张机票，澳门送12万张!港澳旅游搜索热度瞬时爆炸，涨超300%……

　　2月3日上午，据国务院港澳事务办公室，国务院联防联控机制综合组发布《关于全面恢复内地与港澳人员往来的通知》。

　　通知称，自2月6日零时起，全面恢复内地与港澳人员往来;取消经粤港陆路口岸出入境预约通关安排，不设通关人员限额。恢复内地居民与香港、澳门团队旅游经营活动。

　　此外，在核酸检测要求上，政策也进行了相关调整。香港特区行政长官李家超在发布会上表示，2月6日起取消入港核酸检测要求，同时将加开罗湖口岸、莲塘口岸及皇岗口岸，便利人员往来。

　　图片来源：香港旅游发展局供图

　　深圳市人民政府口岸办公室于2月3日上午发布公告，自2月6日起，皇岗口岸、罗湖口岸、莲塘口岸恢复运行。加上此前已恢复运行的深圳湾口岸、福田口岸、文锦渡口岸、广深港高铁西九龙站口岸，已有7个陆路口岸可供通关。

　　澳门经济财政司司长李伟农表示，2月6日实施恢复内地旅行团来澳政策，这对澳门旅游复苏及恢复经济活力，必定发挥很大的促进作用，为经济复苏打下强心针。

　　澳门则早在1月8日就已取消核酸检测通关要求，数据显示，当时入澳旅客数量达4万人，较2022年日均人数增加超154%。

　　这意味着，如7日内无外国或其他境外地区旅居史，不论是商务出行、跟团游、个人自由行，内地居民进出港澳最后一道门槛被取消。

　　消息一出，热度炸裂，截至发稿，“2月6日起全面恢复内地和港澳人员往来”的话题已排至每经热榜第二。

　　港澳旅游搜索热度涨超300%

　　通知发布后，香港和澳门旅游相关信息热度大涨。同程旅游数据显示，香港旅游搜索热度瞬时上涨超过371%，澳门旅游搜索热度上涨324%。关注香港的游客主要来自广东、福建、上海、江苏、浙江等省市。

　　携程数据也显示，香港澳门目的地搜索量瞬时大涨超3倍，连带港澳跟团游产品浏览上涨180%，旅游社早已等候多时，第一时间上线了近百条港澳团队游产品，包括半自助、私家团、自由行打包、目的地参团等多种品类。新消费日报发现，各旅游平台最早于2月6日出发的港澳不同价位观光游产品已售出多份。

　　马蜂窝平台“香港酒店”是游客第一时间搜索最多的内容，热度上涨300%;澳门相关搜索热度涨幅达220%。春节期间，赴港澳游客中一线及新一线城市游客占比超过50%，预计本次开放内地二线和三四线城市游客将迎来大幅增长。

　　飞猪平台上，港澳机票搜索量增长2倍，香港故宫文化博物馆、香港迪士尼乐园度假区、澳门大三巴牌坊、澳门妈阁庙、香港海洋公园、香港M+博物馆等成为内地旅客关注和预订的热门景点。其中，香港迪士尼乐园旗舰店访问量瞬时增长6.5倍。

　　据同程研究院相关负责人介绍，中国香港和中国澳门是很多内地游客出境游的第一站，随着两地跟团旅游重新开放，内地游客前往港澳旅游不仅更加方便，也将有更多旅游产品选择。预计未来，2～10人的小型团队游、有鲜明出游主题的个性化旅游产品将陆续进入港澳旅游市场。此外，医疗旅游、研学旅游等新旅游生态也将成为内地游客赴港澳旅游的新选择。

　　香港送50万张机票，澳门送12万张

　　2月2日，香港就曾召开新闻发布会启动“你好，香港!”系列活动，拟向全球旅客和本地居民免费派发50万张机票。此外，香港旅游发展局将联合全港超16000家商铺提供优惠，包括至少100万份“香港有礼”旅客消费优惠券，覆盖酒店、餐厅、酒吧、交通工具、零售商户，以及景点消费等场景。

　　上述免费机票将于3月1日起，由香港本地三家航空公司(国泰航空、香港快运及香港航空)在各自的渠道送出。预计该免费机票活动将为期6个月，覆盖中国内地、东北亚等地区。

　　每经记者张建摄

　　同时，面向香港市民派发的8万张免费机票计划于今年夏季发放。而针对粤港澳大湾区居民的免费机票赠送也已提上日程，发放情况将由相关航空公司发布。预计2023年，香港将陆续发放超70万张免费机票，吸引全球游客出行。

　　香港机场管理局行政总裁林天福表示，他相信赠送机票后可为香港带来至少150万入境旅客,预计占未来半年内8%至10%的客流量。

　　另据中新网援引《澳门日报》网站报道，澳门特区旅游局局长文绮华预计，今年机票优惠项目可向内地、台湾地区及海外送出12万张机票，资助力度与过去三年相若，一切仍在审批研究中。

　　澳门特区经济财政司司长李伟农表示，正月十五至“五一”假期相对是旅游淡季，相信恢复团客对旅游市场有一定帮助。特区旅游局除了开拓内地客源，亦会向海外推出旅游优惠措施，希望令旅客有较平衡的增长幅度。

　　而针对旅行团旅客，澳门特区旅游局局长文绮华表示旅游资助计划基础是要求旅客在澳过夜住宿，希望延长旅客或团客留澳时间。而将资助广东省赴澳过夜的旅行团每人每晚150元(澳门币，下同)，两晚300元;广东以外省份的旅行团每人每晚250元，超过两晚则资助每人400元。

　　内地访港澳旅客大增

　　刚刚过去的春节，大量内地旅客入境港澳。

　　1月26日，香港特区政府入境事务处表示，香港春节公众假期结束，大批市民通过不同口岸返港。入境事务处资料显示，21日(除夕)至25日(正月初四)，逾41.7万人次入境香港，其中内地旅客逾6.6万人次，占总入境人次约16%。内地访港旅客入境高峰是24日(正月初三)，共有逾1.6万人次到港，当日经高铁西九龙站口岸入境的人次最多。

　　1月30日，随着新春假期的结束，内地返港人数激增。连日来，连接香港和内地的多个陆路口岸出现大量人潮。29日晚，深圳福田、深圳湾口岸附近排起了长龙。

　　截至2月1日，内地至香港直飞航班每周班次近270班。从近7日成交平均票价来看，超过20%的香港直飞航线价格低于2019年同期，其中国泰航空从杭州和南京直飞香港的两个航班价格更是较2019年打了7折以上。

　　根据特区政府入境事务处的数字统计，1月29日，经香港8个口岸入境香港的总人数突破18万人，达到18.3943万人次，比28日的13.3726万人次增加5万人次。

　　入境人员分布方面，香港居民入境达16.5264万人次，占近9成。内地访客入境为1.1958万人次，远未达每日陆路通关配额上限。

　　澳门方面，澳门特区政府治安警察局1月28日晚公布的数据显示，春节黄金周(1月21日至1月27日)期间，共有45.1万人次旅客访澳。其中，内地居民占58.6%、香港居民占36.6%。

　　据央视新闻消息，澳门特别行政区政府经济财政司司长李伟农在2月3日举行的新闻发布会上表示，全面恢复内地与港澳人员往来，实施恢复内地旅行团来澳政策，这对澳门旅游复苏和恢复经济活力，必定发挥很大的促进作用，为经济复苏打下强心针。

　　李伟农说，在中央政府的强力支持下，随着一系列惠澳政策和通关逐步正常化，来澳旅客数量持续稳定增加，澳门经济和旅游复苏正朝着良好态势取得进展。今年1月8日实施免核酸通关，当天旅客已录得近4万人次，较去年日均增加超过154%。春节黄金周假期，据初步统计，总入境旅客45.1万人次，与去年春节黄金周比较，大幅上升297%;1月24日入境旅客突破9万人次，是自疫情以来的最高单日旅客纪录。酒店平均入住率超过85%，较去年春节上升22个百分点。

　　每日经济新闻综合国务院港澳事务办公室、中新网、央视新闻、每经网

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　　本文由“临床麻醉学杂志”授权转载

　　驱动压导向呼气末正压通气对老年患者腹腔镜前列腺癌根治术后肺功能的影响

　　张倩倩孙高悦钟晓倩李云

　　安徽医科大学第二附属医院麻醉科

　　基金项目：安徽高校自然科学基金资助项目（KJ2019ZD24）

　　通信作者：李云

　　【摘要】

　　目的

　　探讨驱动压导向的个体化呼气末正压（PEEP）通气对老年患者腹腔镜前列腺癌根治术后肺功能的影响。

　　方法

　　选择2021年8月至2022年6月行择期腹腔镜前列腺癌根治术的老年患者60例，年龄≥65岁，BMI 18～30 kg/m2，ASA Ⅱ或Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分为两组：驱动压（ΔP）导向组（P组）和对照组（C组），每组30例。P组采用ΔP导向的PEEP，C组给予PEEP 5 cmH2O。记录气腹-Trendelenburg体位建立后即刻（T0）、PEEP滴定完成后30 min（T1）、1 h（T2）、2 h（T3）、术后30 min（T4）时HR、MAP并行血气分析，记录PaO2、PaCO2，计算氧合指数（OI）。记录T0—T3时的气道峰压（Ppeak）、气道平台压（Pplat）、动态肺顺应性（Cdyn）等呼吸力学指标并计算ΔP。于术前1 d（T5）、术后1 d（T6）、3 d（T7）、7 d（T8）测定第1秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、1秒率（FEV1/FVC）、呼气流量峰值（PEF）。记录术后1 d临床肺部感染评分（CPIS）和术后7 d肺部并发症的发生情况。

　　结果

　　与T0时比较，P组和C组T4时PaO2和OI明显降低，T1—T4时PaCO2明显升高，T1—T3时MAP明显降低，Ppeak、Pplat、Cdyn、ΔP均明显升高（P<0.05）。与T5时比较，T6—T8时P组和C组FEV1、FVC、PEF明显降低，T6、T7时C组FEV1/FVC明显降低，T6时P组FEV1/FVC明显降低（P<0.05）。与C组比较，P组术中补液量和血管活性药使用发生率明显升高，T1—T4时PaO2和OI、T1—T3时PaCO2、Ppeak、Pplat、Cdyn明显升高，T1—T3时ΔP明显降低，T6、T7时FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF均明显升高，术后1 d CPIS评分和术后7 d肺部并发症发生率明显降低（P<0.05）。

　　结论

　　驱动压导向的个体化PEEP通气能明显改善老年腹腔镜前列腺癌根治术患者术后肺功能，降低术后肺部并发症发生率。

　　【关键词】驱动压；正压通气；老年；前列腺癌；肺功能

　　腹腔镜下前列腺癌根治术是一种被广泛接受的微创技术，它通常需要气腹和陡峭的Trendelenburg体位以获得足够的手术视野，其中气腹会导致膈肌的头侧移位和肺背侧部分肺不张，改变肺力学，增加气道压力，并导致肺和胸壁的静态顺应性降低［1］。术中Trendelenburg卧位有30°的坡度，对心肺功能有不利影响［2］。接受此手术的患者大多是老年患者，依从性低，肺功能下降，术中可能出现氧合管理困难，发生术后肺部并发症的风险增加［2］。驱动压（driving pressure， ΔP）是机械通气过程中促使肺泡开放的压力，可表示为气道平台压（plateau airway pressure， Pplat）与PEEP之差［3］。ΔP导向的个体化PEEP设置或可改善围术期患者的预后。本研究通过ΔP滴定个体化的PEEP，探讨其对老年患者腹腔镜前列腺癌根治术后肺功能的影响。

　　资料与方法

　　一般资料

　　本研究经医院医学伦理委员会批准（SL-YX2021-095），患者或家属签署知情同意书。选择2021年8月至2022年6月择期行腹腔镜前列腺癌根治术的老年患者，年龄≥65岁，BMI 18～30 kg/m2，ASA Ⅱ或Ⅲ级。肺功能未见明显异常，无困难气道、哮喘或慢性阻塞性肺疾病等；预计手术时间≥2 h。排除标准：合并严重的呼吸系统、心血管疾病，肝肾功能损害，胸廓及脊柱畸形，最近3个月参与其他临床研究。

　　麻醉方法

　　患者术前常规禁饮禁食，未给予术前用药。入室后开放上肢外周静脉，监测ECG、BP、SpO2、PETCO2、BIS，行桡动脉穿刺置管监测有创血压，行右侧颈内静脉穿刺置管用于监测CVP和术中补液。麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg。经口可视喉镜下行气管插管，连接呼吸机行机械通气。麻醉维持:采用静-吸复合麻醉，吸入1%～2%七氟醚，静注丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～0.1 μg·kg-1·min-1、顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg·kg-1·h-1，维持BIS 40～60。术中补液以晶体液为主，当MAP下降幅度超过术前的20%时，酌情静脉注射去氧肾上腺素0.1 mg。手术结束前30 min停用顺式阿曲库铵和七氟醚，术毕停用丙泊酚和瑞芬太尼。

　　分组与处理

　　使用压力控制-容量保证通气模式，设置VT 6 ml/kg，RR 12次/分，I∶E 1∶2，FiO2 60%，吸入氧气流量为2 L/min，维持PETCO2 35～50 mmHg，必要时采用允许性高碳酸血症通气管理策略，维持PaCO2上限不超过70 mmHg［4-5］。于气腹-Trendelenburg体位建立、术毕均进行1次手法肺复张［5］。采用随机数字表法将患者分为两组：ΔP导向组（P组）和对照组（C组）。P组使用ΔP导向的个体化PEEP，具体方法为［6］：气腹-Trendelenburg位建立即刻，以获得最小ΔP为目标，从PEEP 5 cmH2O开始，每次增加1 cmH2O，保持10个呼吸循环，最大不超过15 cmH2O，记录ΔP（ΔP=Pplat-PEEP），选择最低ΔP对应的PEEP值至手术结束。C组PEEP设置为5 cmH2O直至手术结束。

　　观察指标

　　记录麻醉时间、手术时间、术中补液量、血管活性药使用例数、气腹压。于气腹-Trendelenburg体位建立后即刻（T0）、PEEP滴定完成后30 min（T1）、1 h（T2）、2 h（T3）、术后30 min（T4）记录HR、MAP并行血气分析，记录PaO2、PaCO2，计算氧合指数（oxygenation index， OI）。记录T0—T3时气道峰压（peak airway pressure， Ppeak）、Pplat、动态肺顺应性（dynamic lung compliance， Cdyn）等呼吸力学指标并计算ΔP。分别于术前1 d（T5）、术后1 d（T6）、3 d（T7）、7 d（T8）测定第1秒用力呼气容积（forced expirtory volume in the first second， FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity， FVC）、1秒率（FEV1/FVC）、呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）。术后1d进行临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score， CPIS），记录术后7 d内肺部并发症（肺不张、气胸、呼吸衰竭、吸入性肺炎、呼吸道感染、胸腔积液、支气管哮喘）的发生情况。

　　统计分析

　　根据预试验，P组OI为（393.8±40.3）mmHg，C组OI为（362.2±42.4）mmHg，假设检验标准α=0.05，检验效能1-β=0.8，两组样本量1∶1，考虑10%的脱落率，预计需要样本量60例。

　　采采用SPSS 26.0软件分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量的方差分析；非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　结 果

　　本研究无一例剔除，最终纳入患者60例。两组患者年龄、BMI、ASA分级、手术时间、麻醉时间、气腹压差异均无统计学意义。与C组比较，P组术中补液量和血管活性药使用率明显升高（P<0.05）（表1）。

　　与T0时比较，P组和C组T4时PaO2和OI明显降低（P<0.05），T1—T4时PaCO2明显升高（P<0.05），T1—T3时MAP明显降低（P<0.05）。与C组比较，P组T1—T4时PaO2和OI、T1—T3时PaCO2明显升高（P<0.05）。两组T0—T4时HR、MAP差异均无统计学意义（表2）。

　　与T0时比较，T1—T3时P组和C组Ppeak、Pplat、Cdyn、ΔP均明显升高（P<0.05）。与C组比较，P组T1—T3时Ppeak、Pplat、Cdyn明显升高（P<0.05），ΔP明显降低（P<0.05）（表3）。

　　与T5时比较，T6—T8时P组和C组FEV1、FVC、PEF明显降低（P<0.05），T6、T7时C组FEV1/FVC明显降低，T6时P组FEV1/FVC明显降低（P<0.05）。与C组比较，T6、T7时P组FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF均明显升高（P<0.05）（表4）。

　　与C组比较，P组术后1 d CPIS评分和术后7 d肺部并发症发生率明显降低（P<0.05）（表5）。

　　讨 论

　　腹腔镜下前列腺癌根治术通常需要气腹和陡峭的Trendelenburg卧位以获得足够的手术视野。腹腔镜手术用二氧化碳气腹时，腹内压通常高于气道压，这种压力梯度通常会导致膈肌的头侧移位和肺背侧部分肺不张的形成，改变肺力学，升高气道压力，导致肺和胸壁的静态顺应性降低，同时减少肺容量。这些不良反应因Trendelenburg卧位的陡峭位置而加剧［7］，此外，接受该手术的大多是老年患者，老年患者由于年龄增长，肺部生理、形态和组织学发生变化，包括肺弹性回缩力减弱、胸壁变硬和肺泡表面积减小等，这些变化降低了呼吸功能储备，增加了术后肺部并发症的发生［2，8］。老年患者对呼吸抑制剂的敏感性增加，保护性气道反应减弱，对低氧血症的反应降低，可能会给术后呼吸系统并发症的发展带来额外的风险［9］。因此，需要寻求更好的通气设置，从而在腹腔镜前列腺癌根治术中尽量减少气腹和陡峭的Trendelenburg卧位的不利影响［10］。

　　PEEP是肺保护性通气策略的重要组成部分，它能通过在气腹期间保持气道开放并在呼气末期保持足够的气体交换来防止肺不张的发展，但需根据患者自身情况和手术特征以及手术体位来调节［11］。目前关于如何设置个体化PEEP尚缺乏一致的标准。ΔP是指潮气量/呼吸系统顺应性，也可表示为Pplat-PEEP［11］。在机械通气的过程中，普遍认为低ΔP能够优化肺保护性通气策略，保护肺泡免受过度扩张的不利影响，从而降低术后肺部并发症发生率［12］。对于手术患者，一项Meta分析［13］表明，呼吸功能正常的患者术中的ΔP升高会导致术后肺部并发症增加，ΔP的降低可以改善患者的临床预后。因此本研究探讨了ΔP引导下的个体化PEEP通气对气腹-Trendelenburg体位患者的肺保护作用。

　　本研究结果显示，两组患者不同时点HR、MAP差异无统计学意义，但使用ΔP导向的患者血管升压药使用率更高，补液量也更大。高水平的PEEP可导致患者术中血管活性药的需求和术中补液量增加［14］，与本研究结果一致。这些结果表明，虽然较高的PEEP可以提供更有利的呼吸力学和更均匀的通气分布，但高水平的PEEP可导致胸内压升高，影响血流动力学，从而出现术中低血压，增加血管活性药物的使用［15］。在个体化PEEP水平较高的情况下，必须权衡获得更均匀通气的优势与血流动力学不良反应的风险，当需要优先考虑避免气体交换恶化时，建议应用个体化高PEEP。

　　PaO2、OI均为患者血气分析指标，其中PaO2主要反映外呼吸的功能状态指标，OI反映患者身体的氧合状况［16］。本研究结果显示，使用ΔP导向的患者在滴定PEEP后的各时点PaO2、OI及Cdyn均明显高于未使用ΔP导向的患者，可能是由于在气腹-Trendelenburg体位下，5 cmH2O PEEP不足以保持肺泡开放，未使用ΔP导向的患者术中再次出现了肺泡塌陷；使用ΔP导向的患者通过滴定最佳PEEP使萎陷肺泡扩张，改善FRC，提高V/Q，优化术中呼吸力学，从而获得更好的呼吸系统顺应性和氧合能力。

　　本研究结果显示，使用ΔP导向的患者FEV1、FVC、FEV1/FVC明显增加，提示ΔP导向的PEEP可改善腹腔镜前列腺癌根治术患者术后肺功能，有利于预后。使用ΔP导向的患者CPIS、术后7 d内肺不张及呼吸道感染发生率降低，提示ΔP导向的PEEP可减轻腹腔镜前列腺癌根治术患者的呼吸机相关性肺损伤。原因可能有以下几点：第一，对于健康肺而言，机械通气过程中接受常规5 cmH2O的PEEP不足以提供代偿性的肺泡压来对抗气腹-Trendelenburg体位中肺泡压的下降，从而使功能性肺泡复张不全无法改善肺部气体交换和呼吸力学；此外PEEP过低可能会在通气周期促进小气道反复打开和关闭导致肺泡剪切力增加，从而无法预防肺损伤，实际上肺保护性通气需要的PEEP水平可能比5 cmH2O更高［17-18］，Cressoni等［19］研究也表明,腹腔镜手术中低水平的PEEP不足以对抗引起肺组织塌陷的压力从而导致术后肺部并发症发生风险增加。第二，本研究中ΔP导向的个体化PEEP为（11.8±2.1）cmH2O，略高于先前对接受开腹或腹腔镜手术的患者进行的研究中的个体化PEEP水平［6,20-21］，这可能归因于高腹内压和陡峭的Trendelenburg体位的综合作用。个体化高水平PEEP在呼气末保持气道开放，避免麻醉或气腹时由于背侧肺不张区域的影响而造成的通气失调，使肺通气重新分布，局域通气均质化，改善了肺和胸壁的顺应性，减轻了肺部炎症。高水平PEEP能改善氧合和呼吸系统顺应性，降低术后肺部并发症发生率［22-23］。

　　尽管本研究创新性地显示，ΔP导向PEEP滴定的肺保护性通气策略较传统肺保护性通气策略可改善术后的肺功能、降低术后肺部并发症，但本研究仍存在以下局限：既往研究多采用PEEP递减法寻找最小ΔP，本研究为了减少对患者的损伤选择了递增PEEP试验，在试验开始时，PEEP很可能低于肺泡关闭压力。从理论上讲，这可能会导致某些肺部分重新塌陷，从而抵消之前肺复张的影响；使用增加PEEP而不是减少PEEP来确定最佳PEEP，这两种方法可能会导致不同的最佳PEEP和ΔP；与CT比较，用床旁胸部X线片来评估患者术后肺部状况可能不够精确；由于样本量相对较小，疾病病种单一，无法正确进行亚组分析；由于本研究样条件有限，未能长时间观察患者术后并发症的发生情况。对比PEEP递增或递减滴定法对此类患者的肺保护作用、样本量扩大、观察患者术后长期并发症的发生情况有待进一步研究。

　　综上所述，在老年患者腹腔镜前列腺癌根治术中，以ΔP为导向设置个体化PEEP安全可行，术中采用ΔP引导个体化PEEP设置可明显改善老年患者腹腔镜前列腺癌根治术后肺功能，降低术后肺部并发症发生率。

　　参考文献略。

　　DOI:10.12089/jca.2023.04.003

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　　免责声明：

　　文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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　　编辑：MiLu.米鹭

　　校对：Michel.米萱