年缴59元的成都人专属补充医保“惠蓉保”的羊毛能褥吗？

　　昨天一款商业保险闪亮登场。

　　普天盖地的广告，呼引人的59元/年获百万医疗保障一下子就吸引了众多群众的眼睛，英姐这个保险界从业人士也被吸引，迅速打开网页分析起来。

　　这款产品是因为什么原因诞生的呢：成都市医疗保障制度不断完善，基本医保、大病保险、医疗救助等社会保障制度互相补充，2019年，成都市基本医疗保险参保人数已近1800余万，基本制度全覆盖已实现。

　　但随着社会经济发展水平不断提高，医疗保障制度“保基本”的功能定位，已经难以满足人民群众更加多元化、多层次的健康保障需求，特别是重大疾病保障已经成为近年来老百姓反映强烈的热点问题。

　　因此，成都市医保局在四川省医保局的指导下，抓住多层次医疗保障体系建设中商业健康保险的短板，提出社会保险与商业健康保险协同融合发展的理念，出台了《成都市医疗保障局促进商业健康保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见》，为社商融展探索路径，明确了与社会保险协同融合的健康保险的产品形态。

　　而“惠蓉保”即是首款按照《指导意见》理念，推出的新型商业健康保险产品。因此有了广告语中的：“惠蓉保”是由四川省医疗保障局、成都市医疗保障局指导这句。

　　这款医疗险承保的保险公司有四家：平安养老、中华联合、国宝人寿、太平养老

　　服务平台：思派健康

　　四家保险起一下底：为什么要起底，是因为保险的基本原理是向赔而保，意思就是为了能理赔得到而投保。

　　再来看看思派健康：思派集团思派集团于2014年成立，是由全球五大基金公司之一的富达集团旗下基金与中国平安集团旗下基金联合投资的公司，定位为中国临床肿瘤和重疾领域专业医学和医疗综合服务平台。思派管理团队来自于拜耳、罗氏、辉瑞、赛诺菲等跨国药企的医学、市场、销售的高级管理岗位，以及微软、百度等科技公司，现有员工2100多人。2019年四季度，思派集团完成腾讯领投的10亿元人民币的D+轮融资。

　　参与公司基本分析完了，接下来看看产品。

　　个人参保时间：2020年5月7日-2020年6月30日

　　企业参保时间：2020年5月7日-2020年6月30日

　　【投保须知】

　　1. 被保险人适用人群：四川省本级基本医疗保险1、成都市基本医疗保险参保人

　　2. 参保年龄：无年龄限制

　　3. 保险期间：2020年7月1日0时-2021年6月30日24时

　　4. 购买份数：每人年度内仅可购买1份，多买无效

　　5. 未成年人参保：若为未成年人购买，则需补充法定监护人信息

　　投保人群经过确认：1、外地户口成都有买社保，不管是自费还是公司参保，都可以购买。就算没有买够一年也可以购买。但如果这个月才参加社保，总好下一个月买。

　　2、成都本地户口不管买了什么样的社保，就算是新农合也可以购买。

　　【保险责任】

　　保障责任一：医保范围内医疗费用保险期间内，被保险人在指定医疗机构2因疾病发生的医疗费用，属于四川省本级或成都市社会医疗保险规定的医保范围内医疗费用，经医保报销后，应由其个人自付的部分。

　　保障责任二：特定高额药品费用保险期间内，被保险人由指定专科医生开具处方，在指定医院或指定药店购买符合《惠蓉保特定高额药品目录》支付范围内的药品费用。药品共20种。（见下图）

　　年赔付总限额：100万元

　　赔付比例：75%

　　免赔额：2万元（上述两项责任之一或两项费用年度累计）

　　增值服务：药品直付、药品配送等10项肿瘤增值服务

　　等待期：无

　　【特别约定】

　　1. 被保险人的健康状况约定：

　　（1） 医保范围内医疗费用（保障责任一）：对被保险人的健康状况无要求，即被保险人在产品生效前（2020年7月1日前）已患有的疾病，并因此导致的在保险期间内发生的医保范围内医疗费用，属于本产品保障范围。

　　（2） 特定高额药品费用（保障责任二）：被保险人在产品生效前如已确诊恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤），并因此导致在保险期间内发生的特定高额药品费用，本产品不予支付。

　　这一条对于已经参保1个月以上的购买人员没有影响，唯一有影响的是才参保人员

　　2. 关于使用社会医疗保险的约定：

　　（1） 参保人享受当地医保待遇，但因个人原因未使用所属基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。

　　（2） 参保人参加成都市城镇职工基本医疗保险，但连续缴费未满12个月的，本产品将按照成都市基本医疗保险政策规定计算出医保不予支付的费用、医保应报销费用（假定已缴满12个月后，应享受的报销金额），总医疗费用扣除前两项费用后，剩余部分纳入本产品的保障范围。

　　3. 关于异地报销的约定：

　　已办理医保异地就医备案的，在市外医疗机构（仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院）就医，可正常申请理赔；

　　未经备案转往市外定点医院的，医保范围内医疗费用（保障责任一）报销比例为40%；在非社会医疗保险定点医院所产生的医保范围内医疗费用（保障责任一）不予报销。

　　【责任免除】：就是不赔付的情况

　　下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

　　1. 医保范围内医疗费用（保障责任一）责任免除的下列任一情形：

　　（1） 被保险人所属社会基本医疗保险管理机构规定的不予支付的项目和费用。

　　这一点好理解，社保不能报销的自费部分，此产品也不报销。

　　怎么定义自费部份，要参照社保报销制度，我前面有更文。一系列的社会医疗保险。

　　有一个图可以简单明了的看出什么是自费部份。

　　一般社保报销用药，甲类（1858种）报销是100%，乙类（817种）79-90%，丙类不报销，这款产品可以报乙类用药报销比例加大，这款产品的好处就在这。

　　为什么有丙类药（192455种，大病进口药，特效药全在里面）呢：因为疗效好，副作用相对较底。病人可选择的对应药物比甲类、乙类多，当然价格也不低。（这款产品在这个范围内增加了20种特定药品，这是好处二）

　　除了药品还有诊疗项目和医疗服务。

　　（2） 工伤(职业病)、生育发生的医疗费用。

　　2. 特定高额药品费用（保障责任二）责任免除的下列任一情形：

　　（1） 药品处方的开具与本产品《惠蓉保特定高额药品目录》的支付范围不符。

　　（2） 未在本产品指定的医院或药店购买的药品。

　　（3） 每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。

　　（4） 药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

　　（5） 被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药：指以下两种情况之一 ：1、实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。2、非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。）

　　（6） 被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

　　（7） 本合同特别约定的特定高额药品费用涉及被保险人健康状况所约定的既往疾病相关治疗和康复。

　　就医的医院限制：保障责任一的”指定医疗机构“是指中国境内的社会医疗保险定点医疗机构；保障责任二的”指定医院“是指成都的25家三级医院

　　条款基本就是上面这些，总结一下这款产品的优势与不足

　　优势：1、不限年龄、不限工种、不限职业

　　2、对被保险人的健康状况无要求，有健康状况也可以投。比如有类风湿性关节炎，红斑狼疮、结节、息肉等等（除肿瘤）。

　　3、费用统一：59元/人

　　不足：1、因为是试运行所以续保不确定，费率不确定（明年买费用不一定是这个金额）。

　　2、报销免赔额为2万，比例为75%

　　一般的商业保险百万医疗免赔额是1万，且包含社保外用药。扣除1万免赔，其他药品100%报销。

　　3、报销范围：社保报销范围内用药，不能代替其他商业医疗保险

　　什么人群适合购买呢

　　1、因为身体健康状况、职业限制的人群可以购买

　　2、经济状况不好的人群

　　3、已购买商业保险，但健康告知没有做好，又不愿意去补充告知的人群

　　4、想单独投保特药险的人群。（这部份人群可以有更好的选择）比如：

　　中意保险药神保

　　还有好几种，今天就不介绍了，不能喧宾夺主！

　　投保后怎么查看保单：

　　通过”惠蓉保“微信公众号的”个人中心“-”订单查询“可查看电子保单，电子保单跟纸质保单一样的效力。

　　理赔如下：

　　线上申请：关注“惠蓉保”微信公众号，依次点击个人中心>理赔服务>理赔报案，根据提示，上传理赔材料

　　线下申请：被保险人可至惠蓉保服务中心线下网点提交理赔资料（网点地址：四川省锦江区人民东路6号sac四川航空广场2106）

　　重要提示：

　　1、若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明；

　　2、若被保险人身故，需同时提供被保险人医学死亡证明、受益人身份证明及关系证明；

　　3、若被保险人委托他人申请理赔，需提供被保险人（或监护人）亲笔签署的授权委托书。授权委托书须注明授权范围或事项并提供委托双方身份证件。

　　理赔申请-在线上传材料或线下递交材料-保险公司审核-告知理赔结果-理赔到账

　　医保范围内医疗费用经成都社会医疗保险报销后的个人自付部分+20种特定高额药品费用，满足年度累计免赔额，超出2万的费用报销75%，上限100万，可以由惠蓉保申请理赔。

　　保障额度（保额）：一个保单年度内，最高报销100万

　　赔付次数：保险期间内，符合惠蓉保赔付范围的费用，没有理赔次数限制。

　　医疗费用理赔报销，需自行先垫付，后期再向保险公司申请理赔。

　　致电思派客服中心4000013666，或者直接在惠蓉保公众号上在线申请

　　以上是关于惠蓉保的信息希望对你有帮助！