【热议】别告诉他 ｜ 请您评评理·协和八

　　我可能会劝说家属，告诉患者疾病的诊断，但是具体分期告知到什么程度，由家属根据他们对患者的了解程度来拿捏。例如告知患者是胰腺癌，但是不指明是晚期……

　　……最后想说，我觉得每个人都该和父母、长辈们还健康时和他们聊聊这些话题：如果诊断了绝症，他们想不想知情；如果到了疾病终末期，他们想不想做有创抢救等。

　　——ziiiih

　　对于患者来说，他有权利了解自己的病情，同时早点通过一种抚慰渐进方式告知患者其病情，让其自己选择处理方案，然后能够在有限时间内做想做的事；

　　家属与患者充分沟通后，尽可能帮助以及满足患者过好有限的生活，在心理上也得到一点点安慰，减少内疚感；

　　医院实情告知患者符合法律要求，通过讲解疾病也在逐步让人们对死亡观有一个新的认识，而不是总是恐惧。

　　——植才和

　　不告知患者

　　

　　跟家属好好谈谈，直接告诉患者可能引起不必要的医患矛盾，这种情况下患者不做手术对生活质量更有益。老人一旦知道病情，可能会激化矛盾。坚持不手术的原则下尽量做家属工作。

　　——李陆风

　　视情况而定

　　

　　我自己设身处地地想，如果我是病人，我希望我被告知，如果我是病人的家属，我不会想让他/她知道；如果我是医生，我会根据病人或者家属哪方面的意愿更强烈来做决定，看谁更能「说服」我吧。

　　——sofa

　　晚期胰头癌且发生了肝转移，你确定手术风险大于收益?如果我是主管医师，我并不建议手术；至于告知患者的问题，也就是患者的知情同意权和医生的特殊干涉权的矛盾，这个得视患者而定，如果患者内心稳重，可以恰当方式告知。

　　——祥浩

　　法理不过人情，不宜生搬硬套

　　——炎哥

　　超推荐协和的老年医学课堂，学会跟患者一起面对，在自己的生活中学会与家人告别，同时面对自己老去的时候学会慢慢接受。

　　现实中遇到这样的问题，答案一定不是唯一的，要综合「家庭性格」来衡量，同样的选择在不同家庭结局可能是不同的。

　　——-Ukulele-

　　用事实说话

　　上个月psycho-oncology上发表了一项二军大关于肺癌患者的研究，结果显示告知实情早期可能增加患者的焦虑程度，但他们的长期生存率却相对更长。

　　——Gelos

　　亲身故事

　　曾经历过一个病人，问病史时自述曾有肝炎并做过手术（心中问号飘过？？？），嗯嗯啊啊之后回到办公室，查了既往病历才发现既往手术是肝癌，并且病历中明确记载患者本人不知情。患者恢复倒是还可以，于是又一起和家属继续附和着善意的谎言。如果手术之后一切都好，自然皆大欢喜。如果结果不好呢？

　　——白花九里

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　　临床一线

　　

　　中山大学附属肿瘤医院

　　肿瘤内科 长春半夏

　　作为肿瘤内科的医生，我经常遇到过这样的情况，我认为医生应该尊重家属的决定，可以选择把一部分病情告诉病人，就事论事，我会告知患者手术的风险及可能并发症，化疗的方案及疗效，鼓励患者保持乐观的心态，让患者和家属充分沟通、作出选择。同时我也会交代患者家属晚期胰腺癌预后差，若需要手术要承担很大的风险，即便手术成功，预后也可能很差，一旦出现严重并发症则危及生命，若坚持手术则充分知情同意。

　　

　　北京协和医院

　　胸外科 粉条儿菜

　　原则上当然鼓励患者本人知情，我碰到这三种情况时，会尤其积极地劝家属告知（或部分告知、逐步告知）患者病情：

　　1、早期，预期寿命长；

　　2、患者本人有一定知识文化、或者对自己的身体情况很关注时，此时瞒着患者并不会让他「安心」；

　　3、预期寿命很短、身体情况尚可，患者如果自知病情，也许还能安排一些事情、见一些人、说一些话。

　　但是片面强调「应该告诉患者」有点理想主义。有时家属会认定告诉患者不利于他的病情，此时还是得尊重家属意见。但我觉得应该告诉患者，现在你已经授权你的家属替你了解病情、制定医疗决策（话可以委婉点说，但是意思要表达明确，并且千万别忘了授权委托书签字）。

　　

　　中国医学科学院肿瘤医院

　　肿瘤内科 异叶青兰

　　作为肿瘤科大夫，最常见的情景，就是家属对我们千叮咛万嘱咐，「千万不要告诉他啊，我们不想让他有心理负担」。在不影响治疗原则和伦理的基础上，我们其实都会同意和配合。

　　但是，对于老张家属坚持手术的诉求，我不会支持。

　　首先，目前患者的病情已经不再适合手术，因为手术并不能延长患者的生存，「哪怕能多活一天」的诉求无法满足。其次，手术对患者也会带来创伤和疼痛，可能还会有未曾预料到的术后并发症。如果不进行手术，可能在做好营养支持和止痛的基础上，还可以让患者舒服一段时日，让他做做想做的事，见见想见的人，享受最后的自由；但如果强行手术，有可能患者直到生命的最后一天都会在医院里度过。再者，老张本人其实也不想做手术。

　　所以不论从治疗规范、伦理道德还是患者本人当前的意愿，我都不会支持手术，而是会建议更适合他的最佳全身支持治疗。

　　这其实不是不尊重家属的决定，家属的诉求是完全可以理解、并值得被尊重的，床前孝子无论什么时候都会让人动容。只是作为更加专业的一方，我有责任让患者家属明白这样的选择后续的任何可能性，我会再次不厌其烦地与他们沟通、确保他们清晰地理解手术对患者生存和预后的影响，请他们再慎重再慎重。

　　那是否要告诉老张实际情况呢？

　　在临床生活中的确遇到无数这样的场合，我们都会尊重家属「不告知」的诉求，用尽可能委婉的语言和患者沟通，哪怕在患者真心地想知道自己的病情时候，也是尽可能避免实际情况的透露。

　　但是，患者不傻，毕竟自己身体自己最清楚，出现了这么多以前没有的症状，反复去医院检查治疗，家属故作轻松的语气、医生讳莫如深的表情，几来几往，其实都能猜出个大概。

　　有的时候，家属私下告诉我，不要跟患者说，但是患者也私下告诉我，其实我都知道了，我只是在配合他们。

　　这样的患者总是让人心疼，其实他是孤单的。我经常想，也许患者心里，说不定更希望家人陪自己一起来坦诚地面对，如果预期生存期已经不长，也许也能够好好安排自己的时间，好好回顾自己的人生，完成未完成的愿望，去看没看过的风景，去爱没爱够的人。

　　我可能会跟患者家属聊我的这些想法，让家属根据实际情况来选择是否告知、告知多少。但我在得到家属的允许之前，仍然会继续尊重家属的「不告知」。

　　

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　　专家点评

　　

　　北京协和医学院 张迪

　　人文学院讲师 医学伦理学博士

　　面对医学伦理学问题如何理性思考？如何平衡患者及家属的要求和医疗专业抉择的冲突？走出课本步入临床，我们要面对什么？在老张的案例中我们该作何选择？下面的视频会给你答案 ↓

　　文中图片均来源于网络

　　参考文献：

　　[1] NCCN,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines), PancreaticAdenocarcinoma [EB/OL], Version 1, 2020, https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pancreatic.pdf

　　[2] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 胰腺癌诊疗规范(2018年版)[J]. 临床肝胆病杂志,2019(2):281-293.

　　[3] 卢家俊, 袁周. 胰腺癌肝转移的手术治疗研究进展[J]. 上海医药, 2019(23):3-6.

　　编辑：如日中天

　　点评：

　　北京协和医学院 人文学院 张迪

　　中山大学附属肿瘤医院 肿瘤内科 长春半夏

　　北京协和医院 胸外科 粉条儿菜

　　中国医学科学院肿瘤医院 肿瘤内科 异叶青兰

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