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骨关节结核治疗方法十篇
骨关节结核治疗方法篇1
[关键词] 胸锁关节结核；诊断；治疗
[中图分类号] R529.2 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）28-0118-02
胸锁关节结核是一类少见的肺外结核，该病临床少见，因症状不典型，容易误诊漏诊，延误治疗时机，现报道我院成功收治的1例胸锁关节结核的病例，并结合相关文献资料，对胸锁关节结核的诊断和治疗进行相关探讨。
1 临床资料
患者女，40岁。因“发现左胸锁关节包块16个月”于2011年8月3日入我院胸外科住院。既往史、个人史无特殊。入院查体：T 36.3℃，P 76次/min，R 20次/min，BP 104/73 mmHg，左胸锁关节靠锁骨处可扪及一包块，约5.0 cm×4.0 cm×2.0 cm大小，质硬，边界欠清，有压痛，活动度差，皮肤无红肿，胸廓对称无畸形，肋间隙正常，胸壁静脉无曲张，两肺呼吸音清晰。入院后完善检查：三大常规、肝肾功能、血糖电解质、凝血全套正常，血沉31 mm/h，血结核抗体阳性，PPD 16 mm强阳性，痰找抗酸杆菌阴性，胸部CT示两肺上叶结核，左侧胸锁关节结核可能性大（图1、2），患者入院前已规则抗结核治疗3个月，入院后予继续抗结核治疗，于8月8日在全麻下行左胸锁关节结核病灶清除术，术中顺利，失血20 mL，术后予以抗炎、抗结核治疗，切口放置橡皮引流条，术后沙袋加压，2 d后拔除引流条，恢复顺利出院。术后病理：（左胸锁关节处病灶）肉芽肿性炎，考虑结核。本例患者术后均经规则抗结核治疗方案3HRZEV/9HR抗结核治疗1年，恢复顺利，随访1年，切口愈合良好，无复发（图3）。
2 讨论
胸锁关节结核为骨关节结核的少见类型，骨关节结核病是肺外器官最常见的结核病，约占结核病患者总数的13%左右，好发于儿童和青少年，中年以上亦有发病，男、女发病率无明显差异。结核菌通过血行或淋巴系统传播至骨关节，该病好发于血供丰富和负重的骨质或活动较多的关节滑膜，脊柱结核发病率最高，其次为关节结核[1]，骨关节结核是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道或淋巴结核[2]。早期关节结核局限于骨组织和滑膜组织，关节面软骨完好无损，关节功能多无障碍，此时若能及时治疗，关节功能保存完好或基本保存，若治疗不及时，病变进一步发展，穿破关节面软骨，侵入关节，导致全关节结核，即使治愈，也会出现不同程度的功能障碍。
胸锁关节结核发生率占整个外周结核性关节炎的1%～2%[3]，其起病隐匿，缺乏典型的结核病临床症状，本例患者术前诊断不明确，以发现包块起病，伴轻微疼痛，术前诊断主要以病史、体征、影像学检查、实验室检查相结合，该患者同时合并有肺结核，临床首先考虑胸锁关节结核，予抗结核治疗，未合并肺结核的胸锁关节结核术前不易确诊，合并冷脓肿者穿刺物涂片找抗酸杆菌阳性率低，仍需病理确诊，症状表现为活动患侧上肢导致胸锁关节处疼痛，体征较单一，表现为局部可有包块隆起，亦可无明显包块，伴或不伴压痛。影像学检查在胸锁关节诊断中起重要作用，以胸CT为主，X线平片由于胸锁关节处的解剖特点，锁骨、胸骨及第一肋骨的重叠，几乎不能发现任何异常，除非形成较大脓肿，且范围远远超过胸锁关节[4-6]，胸CT尤以薄层CT能较明显观察到病变，典型的骨关节CT表现为多发骨破坏，边缘环绕骨硬化缘，冷脓肿形成，部分脓肿边缘可见钙化，增强后见边缘环行强化，软组织内钙化及死骨亦为特征性改变，郑力强等[7]研究显示CT诊断骨与关节结核的符合率为77.3%，CT对骨和软组织均有较好的显示，Aslam M等[8]通过回顾性分析MRI在胸骨及胸锁关节中的应用，认为MRI在评估胸骨及胸锁关节的研究中极有价值。本例患者左胸锁关节处明显骨质破坏，可见死骨和冷脓肿。
胸锁关节结核的治疗遵从于骨与关节结核的手术治疗原则，骨与关节结核治疗分为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗为规则抗结核治疗、抗感染治疗、止痛药物镇痛以及中医中药治疗，非手术治疗对于早期骨关节结核患者有效；手术治疗则包括：①关节切开术，包括活检术、滑膜切除术和关节侵蚀病灶的刮除植骨术；②关节外骨病灶的刮除植骨术；③关节切除术；④骨切除术；⑤软组织脓肿切开引流术或切除术；⑥关节融合术。针对胸锁关节感染性疾病，当前认为外科治疗能取得满意的疗效[9，10]，Chun JM等[11]通过关节切除加成形术，取得了满意的效果，有研究认为单纯切开加肌瓣填塞有较高的并发症发病率，而清创后开放切口引流能减少并发症的发生率，只是延长了切口愈合时间[12]，方先之等[13]通过对941例骨关节结核行病灶清除疗法认为病灶清除疗法不但提高了治愈率，还缩短了治疗时间，制止了骨关节结核病变的发展，因此，有冷脓肿或骨质破坏的骨关节结核病例，在彻底的病灶清除下，可使局部炎症或破坏即时停止进展，转向愈合途径，关节的活动功能遂得以保存。由于胸锁关节为非重要功能性关节，许朱定等[2]主张应采用全身抗痨和局部病灶清除或关节融合术的治疗方法，本例患者在抗结核治疗3个月、血沉降至60 mm/h后行病灶清除术，清除病灶组织和死骨，胸锁关节受侵关节面滑膜以尖嘴咬骨钳咬除，术中留置橡皮引流条，术后切口沙袋加压2 d，术后第二天拔除引流条，继续抗结核治疗1年，随访1年，未见复发，效果满意。
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骨关节结核治疗方法篇2
关键词:骨关节结核药物治疗及其进展
一、抗结核药物的应用原则
1978年柳州全国结核病会议根据化疗的进展，确定了“早期、规律、全程、适量、联用”的原则。骨关节结核的化疗同样遵循这一原则：（1）早期——要求早期发现，早期治疗。一旦确诊，不论初期或复治病人，要及早抓紧治疗。（2）规律——按规定的方案在规定的时间内，坚持规律用药是化疗成功的关键。要遵守化疗方案中规定的药物剂量、给药途径及用药时间与间隔，避免遗漏或中断用药。（3）全程——保证完成方案所规定的疗程是确保疗效的前提。不得提早停止治疗，否则会增加治疗的失败率和复发率。（4）适量——指每种抗结核药物发挥最佳效果，又不发生或少发生不良反应的剂量。剂量过小，不能抑制结核杆菌的繁殖，易产生耐药性，影响疗效；剂量过大则易产生不良反应。（5）联用——联合用药是化疗的主要原则。采用2种或2种以上药物同时应用，可增加药物的协同作用，以增强疗效，并可减少继发性耐药菌的发生。ArielPM等报道联合用药出现耐药几率将由单用一种抗结核药物的13%降至1%～2%。朱莉贞强调正确服用抗结核药物是确保化疗效果的重要环节，抗结核药物的正确用法是一日量一次空腹顿服。
二、骨关节结核化疗方案
目前骨关节结核化疗方案按疗程长短可以分为标准化疗、短程化疗及超短程化疗等，但是关于其疗程长短尚没有统一的界定。在临床上无论采用何种化疗方案，治疗中都需要严密监视药物的毒副作用，并及时处理。
2.1标准治疗方案
抗结核药物问世后，经过多年临床应用及疗效观察研究，逐渐形成了骨关节结核的标准化疗方案（standardchemotherapy，SC）。即异烟肼（INH，H）300mg＋利福平（RFP，R）450mg＋乙胺丁醇（EMB，E）750mg＋链霉素（SM，S）750mg联合应用，强化治疗3个月后停用SM；继续用INH＋RFP＋EMB9～15个月（3SHRE/9～15HRE），总疗程12～18个月。标准治疗方案主要应用于以下情况：（1）对INH、RFP等一线药物敏感；（2）部分复发、不愈、复治和手术失败的病例；（3）因病变广泛，死骨、窦道无法彻底清除的病例。
2.2短程化疗方案
近年来，随着新的杀菌和抑菌类抗结核药物的发现和应用，出现了使骨关节结核的化疗疗程缩短至8～12月的短程化疗方案（shortcoursechemotherapy，SCC），其整个治疗过程分为强化期和巩固期，强化期为疗程的前2～3个月，建议用3～4种药物，巩固期为疗程的后4～6个月，建议用2～3种药物。推荐的化疗方案为2HRZ/6HR，而在原发耐药率较高的地区推荐采用2HRZS/6HR（Z为吡嗪酰胺）。
2.3超短程化疗方案
最近有作者报道有总疗程6个月以下的超短程化疗（ultrashortcoursechemotherapy，UCC）。ZuliaWang等报道了1998～2003年76例脊柱结核，均行化疗联合病椎部分切除并植骨内固定，其化疗方案包括超短程化疗、短程化疗和标准化疗：28例采用超短程化疗方案为2SHRZ/2.5H2R2Z2；23例采用短程化疗，方案为3SHRZ/5H2R2Z2；25例为标准化疗，方案为3SHRZ/9H2R2Z2（H2R2Z2表示H、R、Z每周2次用药，剂量同前，前面数字为使用月份数）。三组病人平均随访42.3月、46.5月和55.4月，三组化疗疗效无明显差异，无一例复发，但出现药物不良反应超短程化疗中5例（18%），短程化疗15例（65%），标准化疗19例（76%）。超短程化疗虽然有较低的药物不良反应发生率，但是应该持谨慎态度，否则将会导致病灶复发及耐药菌株的产生，须严格把握指征和密切随访有无复发征象等。
2.4耐多药骨关节结核的治疗
耐多药骨关节结核（Multidrugresistantosteoarticulartuberculosis，MDROTB）指至少对异烟肼和利福平耐药的结核。WHO估计2005年全球发生耐多药结核45000例，更严重的是其在一些国家成流行趋势。A.Umubyeyi报道了卢旺达69例耐多药结核对二线抗结核药物的耐药率，氧氟沙星为4.3%，克拉霉素、卡拉霉素、对氨基水杨酸等为1.4%。耐药骨关节结核尚无统一固定的化疗方案，应充分考虑患者的特殊性，制定个体化的化疗方案。治疗上可借鉴耐药肺结核的治疗经验，同时兼顾骨关节结核的病变特点。ArielPM等建议：（1）一线用药时间达到或超过4～5个月而仍未控制病情者，应从二线抗结核药物或其它有抗结核作用的抗生素中选择用药；（2）仍然坚持联合用药的原则，至少包括3种敏感药或未曾使用过的药物，强化期最好由5种以上药物组成，巩固期至少有3种药物；（3）强化期需延长到4～6个月，疗程延长到18个月以上；（4）此外对可疑耐药者，术前或术中取标本进行结核杆菌培养和药敏试验，有条件者可做耐药基因检测，以便调整化疗方案。
三、抗骨关节结核药物的研制进展
近年来骨关节结核发病率呈急剧上升趋势，尤其是耐多药结核及结核杆菌与艾滋病毒双重感染病例的增多，给骨关节结核的控制增加了难度，耐药菌株使得多种抗结核药物变得无效，而目前可供选择的高效抗结核新药又较少，因此，研究和开发抗骨关节结核新药和新剂型对预防耐药菌株的产生和治疗耐药结核都有极为重要的意义。
3.1目前在临床上研究开发应用的几类新型抗骨关节结核药物
3.1.1大环内酯类抗生素
近年来发现，许多难治性骨关节结核系感染细胞壁缺损的L型结核菌所致。异烟肼等药物主要作用于细菌的细胞壁，故不易奏效。此时如应用抑制细菌蛋白合成的代表药物如红霉素或克拉霉素，易于发挥良好的抗菌作用。YBhusal报道克拉霉素在体外试验中与异烟肼、链霉素对耐多药菌株H37Rv的最低抑菌浓度下降，呈现良好的协调作用。
3.1.2喹诺酮类药物及其衍生物
喹诺酮类药物及其衍生物与其它抗结核药不产生交叉抗药性，动物实验表明，这类药物中左氧氟沙星和斯帕沙星等具有良好疗效。临床试验证明，环丙沙星和氧氟沙星均具有杀结核杆菌的良好效果。其作用机制是作用于结核分枝杆菌脱氧核糖核酸（DNA）旋环酶，致使结核分枝杆菌染色体上的DNA链断裂，并抑制DNA旋转酶A亚单位，从而抑制DNA的复制、转录，达到抗结核的目的，与INH、RFP、SM等联合有相加疗效。
3.1.3其它类抗骨关节结核药物
目前骨关节结核病灶中的休眠结核分枝杆菌是骨关节结核反复和不能根治的主要原因之一。Maria［14］报道了NLCQ1{4［3(2nitro1imidazolyl)propylamino］7chloroquinolinehydrochloride，4［3(2硝基1咪唑基)丙胺基］7氯喹啉盐酸盐}及NLCQ2{4［4(2nitro1imidazolyl)butylamino］7chloroquinolinehydrochloride，4［4(2硝基1咪唑基)丁氨基］7氯喹啉盐酸盐}能作用于休眠期结核分枝杆菌，在体外试验中对休眠期H37Rv菌株的最小抑菌浓度分别为3.1～18.4μg/mL和4.9～9.8μg/mL，而利福平、异烟肼、链霉素和克拉霉素分别为2.5μg/mL、>100μg/mL、>12.5μg/mL和>312.5μg/mL。此外，近年来已发现各种细胞因子（干扰素、IL2和TNF等）、糖皮质激素（如泼尼松和地塞米松等）对结核病都有治疗作用，应加强对这些药物的进一步研究。
3.2抗骨关节结核药物新剂型的研究
近年来飞速发展的磁性微球靶向给药系统在提高药物对病灶的靶向性、降低药物的毒副作用方面显示出巨大的发展前景。由于目前的抗结核药物一般疗程较长、毒副作用较大，如能通过改变现有的抗结核药物的剂型，达到药物控释和局部浓聚的目的，则对减轻药物的毒副作用，增加临床使用范围，具有特别重要的意义。Zahoor等报道由复乳溶剂挥发法制备益康唑及莫西沙星PLGA载药微球在小鼠靶器官（肺、肝、脾）内缓释可达6d，而益康唑及莫西沙星原药在12～24h后被靶器官清除。罗聪等报道自制的超顺磁性硫酸链霉素聚乳酸聚乙二醇（PELA）微球（superparamagneticchitosanstreptomycinPELAmicrospheres，spCSPM）在模拟体液中释放超过26d，而且振荡磁场干预能持续增加释放，与对照组相比，26d时使药物释放量提高3倍左右。具有明显的缓释和控释特征。由于磁性载药微球同时具有磁响应性和高分子微球的特性，因此在抗骨关节结核药物的靶向给药、药物控释及缓释等研究领域具有广阔的应用前景。
四、结语
抗结核药物治疗贯穿于整个骨关节结核治疗的全过程，并占据主导地位，在临床应用中必须遵循这一原则，才能提高骨关节结核的治愈率。随着抗骨关节结核新药的不断开发和应用以及化疗方案的改进，将使骨关节结核的治疗发生划时代的革命，使我们最终战胜这一严重危害人类健康的疾病。
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骨关节结核治疗方法篇3
文献标码：b
文章编号：1008-987x(2000)01-0039-01
骨痨为临床较难治愈的疾病。笔者治疗“痨证”，一改传统的以补虚为主，而立“抗痨解毒”为治疗大法。运用以蜈蚣等15味中药组成的经验方痨克定治疗骨痨68例，取得满意疗效。现介绍如下。
1 临床资料
本组68例，男性36例，女性32例；年龄最大者69岁，最小者5岁；类型：骨结核48例，骨结核合并肺结核12例，单纯滑膜结核8例；部位：胸椎结核10例，腰椎结核13例，髂骨翼结核6例，肱骨上端结核3例，肱骨下端结核3例，股骨上段结核3例，股骨下段结核3例，胫骨上端结核3例，胫骨下端结核5例，跖骨结核3例，髋关节结核5例，肘关节结核3例，髋关节滑膜结核5例，膝关节滑膜结核3例。
x线检查：早期患处骨质脱钙、疏松，骨小梁紊乱、关节则见间隙变窄、影像模糊，周围软组织肿胀；极期骨质广泛脱钙，骨质破坏缺损，有空洞形成及死骨发生，关节则见腔隙极狭窄或消失，周围软组织阴影增宽。实验室检查：血沉增快，超过20mm/h；白细胞增加，早期可高达100×109/l以上。
2 治疗方法
2.1 内治
痨克定组成：蜈蚣3条，夏枯草30g，白僵蚕、山慈菇、百部、百合、浙贝母、地骨皮、麦门冬、天门冬、补骨脂、玄参、知母、玉竹、黄精各10g。早期：内服汤剂，中后期用丸剂。早期可加大抗痨解毒药物剂量，中期原方不变，后期减小抗痨药物剂量，加大益气养阴药剂量，或以本方为基础，随症加减。同时，加强饮食营养。
2.2 外治
(1)外固定：防止病理性骨折，控制局部病情发展；(2)药敷：早期(即未形成寒性脓肿时)，将痨克定制成散剂，用蜂蜜调成糊状，敷于患处。早期隔日一换，中期三日一换，恢复期停用；(3)局部注药：寒性脓肿形成后，用大针头抽出脓液，注射0.75克链霉素，隔日一次。如形成窦道则应手术切排。
3 疗效及结果
痊愈：临床症状与体征消失，实验室检查各项客观指标正常者55例；好转：临床症状明显改善，各项指标日趋好转，但病情不稳定，不能停药者8例；无效：临床症状及体征无好转，各项检查指标无好转者5例。
服药时间长者达一年半，最短者五个" 月。
4 典型病例
朱某，男，8岁，1986年5月6日诊。主诉：左膝关节肿痛，伴低热40余天。曾以雷米封、链霉素治疗月余，肿痛不消，且又出现恶心欲呕。肝功能示：gpt升高。我院门诊以左膝关节结核收入院。诊见：左膝关节明显肿胀，膝关节活动受限，局部压痛阳性，有浮髌感，左膝温度略高右膝。口渴喜饮、纳差、双颧发红、小便黄、大便干、舌红少苔、脉细数。查体：t：37.8℃，p：88次/分，r：29次/分。bp：12/8 kpa，膝关节穿刺抽出黄色液体。x线示：膝关节腔狭窄、骨小梁模糊、骨质轻度破坏、关节软组织阴影增宽。血沉：115mm/h。证属骨痨。内服：克痨定原方汤剂一月。外用：克痨定散剂调蜂蜜敷于患处，隔日一换，加膝关节皮肤牵引以制动。经治1月，疼痛缓解，肿胀渐消，改内服汤剂为丸剂，外敷改三日一换。继治1月，症状消除，能下地行走。x线示：关节腔间隙正常，骨小梁排列清晰，骨质明显修复，血沉：30mm/h。继以补虚壮骨为主，辅以解毒抗痨。原方去僵蚕、山慈菇，加枸杞15g，鹿角胶10g，以增强补肾壮骨功能。外敷药停用，复治1月，临床症状消除，机体恢复正常功能，精神、饮食复旧。x线示：关节骨质已完全修复。血沉：10mm/小时。遂停药。
5 体会
祖国医学认为，痨证之病因，内为气血虚弱，外为劳累过度、痨虫乘虚侵入。现代医学认为是结核杆菌所致。西医以抗痨为法治之，副作用较多。祖国医学则以解毒抗痨、益气养阴为法，且偏重补虚为主。
痨克定以攻为主，以补为辅，然补中不忘攻杀之机。现代之药理学分析，主攻药大都具有抗结核杆菌之功效。而补药通过提高肌体免疫功能，具有抑制结核杆菌生长的作用。
骨关节结核治疗方法篇4
【关键词】健康教育;骨与关节结核;护理
骨与关节结核是骨科常见的一种慢性特异性感染,是肺或其他部位结核的继发性病变,占结核病的5%~10%,30岁以下患者占发病总数的80%以上,好发于脊柱,约占50%,其次是膝关节,髋关节,肩,肘及腕关节较少发生[1]。由于骨关节结核病程长,病变常累及骨骺与关节容易发生关节功能障碍,脊柱畸形,甚至截瘫,严重影响患者的生活质量。因此早期积极治疗,并且全面精心的护理规范的健康教育对患者疾病的恢复非常重要。
1 资料与发法
1.1 临床资料 2006年3月至2009年12月我科收治骨结核患者31例,男23例,女8例,年龄23~47岁,平均35.1岁,其中脊柱结核患者18例,髋关节结核4例,膝关节结核4例,其余关节结核5例,全部病例都为确诊病例,高中以上文化10例,初中文化12例,小学7例,文盲2例,治疗以手术清除病灶后采用联合用药,辅以营养支持、心理护理、用药指导、功能锻炼等。
1.2 健康教育的方法
1.2.1 评估 根据患者的年龄,文化程度,身心状况,既往史,生活史及其他疾病史,患者有无药物过敏史,患者及家属对结核病的认识、知识掌握的程度、进行评估,通过交谈获取信息,有针对性的进行健康教育。
1.2.2 教育的方法形式 组织患者在一起听护士讲解骨与关节结核的相关知识,提供专科资料,医学书籍,举出实际病例,请已恢复出院的患者到院给在院患者做宣教,责任护士每周与患者交流,解决患者目前最关心的问题,利用治疗间隙指导患者用药原则及观察药物毒副反应。
1.3 健康教育的内容
1.3.1 心理健康教育 因骨结核病的病程长,治疗效果缓慢,容易复发,常使患者产生心理负担,护理人员应加强与患者的沟通,用良好的神态和语言使患者得到心理上的满足[2]。鼓励患者述说自己的感觉,教会患者放松的技巧,还应观察患者的言谈,举止以此了解患者的生活需要,向患者介绍疾病手术的相关知识,使患者正确认识疾病,提高战胜疾病的信心,积极配合治疗。
1.3.2 强调休息和营养在疾病治疗中的意义 骨关节结核的患者有体质弱、易疲倦、少气无力等特点,将患者安置在阳光充足和空气新鲜的环境休息,保证充足的睡眠,减少机体消耗,降低代谢,使体重增加,以恢复体力。还应向患者介绍充足的能量供给是补充机体消耗,促进康复的必要条件,指导患者进食高热量,高蛋白质,富含维生素及钙量易消化的食物,如蛋白质、禽、奶、肉、大豆、新鲜蔬菜及水果等帮助组织修复及钙化,指导患者多饮水,禁食粗纤维食物,预防便秘。
1.3.3 药物疗效及不良反应的健康教育 指导患者掌握正确的用药方法,遵循早期、联合、适量、规律、全程治疗的原则,因为机体内的结核杆菌对抗结核杆菌药敏感性不一致,两种或三种药物联合使用,可产生协同作用,增加杀菌的能力,疗效好,还由于结核杆菌生长缓慢,抗结核药物在细菌繁殖期才有作用,必须坚持长期用药,结合病情告知患者症状和体征在用药后会逐渐减轻或消失,但不是痊愈的标志,不规律的用药可引起结核杆菌耐药,病灶复活,从而导致复活或复发[3]。向患者及家属介绍治愈的标准,避免过早中断治疗,同时应注意观察药物毒副作用,因易出现胃肠道反应及肝肾功能损害,不可逆的听神经损害、视力障碍等,故用药期间每月检查血常规,肝肾功能,测听力,发现异常及时报告医生并调整治疗方案。
1.3.4 功能锻炼的健康教育 骨关节结核病变较轻,未做手术者应尽量减少活动,以免病灶破坏加重。患者行手术后鼓励患者主动练习扩胸,深呼吸和上肢运动,增强心肺功能和上肢的肌力,促进代谢。按摩下肢各关节以防关节粘连、强直,指导患者做骨四头肌等长收缩运动以及病变以外关节的全方位运动,预防关节肌肉废用性肌萎缩及关节僵硬的发生。起床后练习走路应扶拐防止摔倒、扭伤脊髓引起截瘫或单瘫。四肢关节结核的患者应根据术中破坏的情况尽早行功能锻炼,以免引起关节强直。
1.3.5 出院前对患者及家属的指导 出院前告知患者注意休息,避免过渡劳累适当活动增强机体抵抗力,遵医嘱使用抗结核药1~2年,并定期到医院检查,若有不良反应应及时来院就诊,以采取相应的措施,继续进行功能锻炼,幅度由小到大,次数由少到多,力量由弱到强,为康复后下地活动打下良好基础,定期复诊,异常情况及时就诊。
1.4 结果 对31例患者进行了健康教育通过对患者及家属进行相关知识的讲解,患者及家属均表示满意,能够掌握相关知识的有30例占96.7%,基本了解的1例占3.3%。患者在院期间无压疮关节,僵硬、强直、粘连、肢体废用综合征及药物毒副作用的发生。
1.5 讨论 骨与关节结核是一种骨科常见的慢性特异性感染性疾病,因其具有致残率高、病程较长的特点,不仅对患者的身心造成严重影响,而且给家庭、单位及社会带来沉重的精神和经济负担、患者及家属易产生焦虑急躁的情绪、甚至放弃治疗。健康教育是护士针对患者及其家属的生理、心理,着重强调休息与营养在疾病恢复中的重要作用,告知患者只要坚持早期,联合,适量,规律,全程治疗,结核病完全可以治愈,根据患者的自身情况制定相应的术前、术后功能锻炼计划及措施并认真落实等方面进行的教育。通过健康教育使患者在轻松愉快的环境中掌握知识,更好地配合住院治疗与术后功能锻炼,一方面减轻了护士的工作量,提高了护理工作效率,另一方面,也增进了医患之间的理解,有利于患者的早日康复[4]。随着新形势下护理模式的转变,在骨与关节结核的临床护理工作中,科学有效的健康教育,能对患者起到减轻痛苦、促进健康、减少残疾、提高生活质量的作用。
参 考 文 献
[1] 罗凯燕,喻姣花.骨科护理学.中国协和医科大学出版社,2004,12.
[2] 田爱丽.结核患者的心理分析.中国医药指南,2009,7(3).
骨关节结核治疗方法篇5
目的 探讨核磁共振在评价超短波治疗对兔膝关节损伤模型关节功能恢复中的价值。方法 纯种雄性新西兰大白兔24只按随机数字表法分为空白组、模型组与超短波组,每组各8只。空白组不造模不治疗,模型组造模成功后不治疗,超短波组造模成功后第2天予以超短波治疗,连续治疗28 d。分别于造模前1 d和治疗28 d后测定大白兔的右膝关节活动范围;治疗28 d后,采用黄嘌呤氧化酶法测定血清超氧化物歧化酶(SOD)含量,硫代巴比妥法检测血清丙二醛(MDA)含量; TUNEL法检测软骨细胞凋亡指数;核磁共振成像评定各组兔膝关节功能恢复情况。结果 实验前,3组大白兔右膝关节活动度对比,差异无统计学意义(P> 0.05);治疗28 d后,模型组与超短波组的膝关节活动度为(67.09±10.88)°、(98.02±11.38)°,均低于空白组[(143.29±17.02)°],超短波组膝关节活动度高于模型组,差异均有统计学意义(P <0.05)。治疗28 d后,模型组与超短波组的血清SOD含量为(78.98±8.29) NU/mL、(94.92±9.11) NU/mL,低于空白组[(111.32±10.38) NU/mL],MDA含量为(6.76±0.33) nmol/mL、(4.44±0.22) nmol/mL,高于空白组[(3.87±0.18) nmol/mL],超短波组大白兔血清SOD含量显著高于模型组,MDA含量显著低于模型组,差异均有统计学意义(P <0.05)。治疗28 d后,模型组与超短波组大白兔的软骨细胞凋亡指数分别为(8.20±0.33)%、(4.10±0.72)%,高于空白组的(0.98±0.14)%,超短波组软骨细胞凋亡指数低于模型组,差异均有统计学意义(P <0.05)。模型组与超短波组的膝关节T1弛豫时间与磁化传递率分别为(702.58±23.77) ms、(567.09±31.72) ms;(0.65±0.09)%、(0.45±0.08)%,高于空白组[(443.59±33.29) ms;(0.32±0.08)%],而超短波组膝关节T1弛豫时间与磁化传递率显著低于模型组,差异均有统计学意义(P <0.05)。结论 超短波治疗在兔膝关节损伤模型的应用能改善核磁共振成像指标,降低软骨细胞凋亡指数,提高SOD含量与降低MDA含量,从而促进关节功能恢复。
关键词:新西兰大白兔;核磁共振;超短波;膝关节损伤;细胞凋亡;
Values of MRI in evaluating the recovery of joint function of rabbit knee joint injury
model by ultrashort wave treatment
LI Hai-jun HU You-zhen FENG Shi-bo
Department of Radiology,Wuhan Hankou Hospital Department of Orthopedics.,Wuhan Hankou
Hospital
Abstract：
Objective To explore the values of MRI in the evaluation of ultrashort wave therapy in the recovery of joint function of rabbit knee injury models. Methods Pure-bred male New Zealand white 24 rabbits were equally divided into blank group,model group and ultrashort wave group accorded to the random number table method,8 rabbits in each group. The blank group were not modeled and treated,the model group were treated after successful modeling,the ultrashort wave group were received ultrashort wave treatment on the 2 nd day after the successful modeling,and continued treatment for 28 days. The range of motion of the right knee joint of the white rabbits was measured before and after 1 day of modeling and 28 days after treatment; After 28 days of treatment,the xanthine oxidase method was used to measure the serum superoxide dismutase( SOD) content,and the thiobarbital method was used to measure the serum malondialdehyde( MDA) content; TUNEL method to detect chondrocyte apoptosis index; MRI was used to evaluate the functional recovery of the rabbits' knee joints in each group. Results Before the experiment,there was no significant difference in the range of motion of the right knee joint between the three groups of white rabbits( P > 0. 05); after 28 days of treatment,the range of motion of the knee joint between the model group and the ultrashort wave group was( 67. 09 ± 10. 88) °,( 98. 02)± 11. 38) °,which were all lower than those in the blank group [( 143. 29 ± 17. 02) °],the range of motion of the knee in the ultrashort wave group was higher than that of the model group,and the differences were statistically significant( P < 0. 05). After 28 days of treatment,the serum SOD levels of the model group and the ultrashort wave group were( 78. 98 ± 8. 29) NU/mL and( 94. 92 ± 9. 11) NU/mL,which were lower than those in the blank group [( 111. 32 ± 10. 38) NU/mL],MDA content were( 6. 76 ± 0. 33) nmol/mL and( 4. 44 ± 0. 22) nmol/mL,which were higher than those in the blank group [( 3. 87 ± 0. 18) nmol/mL]. The serum SOD content in the ultrashort wave group was significantly higher than that in the model group,and the MDA content was significant lower than in the model group,the differences were statistically significant( P< 0. 05). After 28 days of treatment,the apoptotic index of chondrocytes in the model group and the ultrashort wave group were( 8. 20 ± 0. 33) %and( 4. 10 ± 0. 72) %,respectively,which were higher than those in the blank group( 0. 98 ± 0. 14) %. the apoptotic index of chondrocytes in the ultrashort wave group was lower than that in the model group,and the difference was statistically significant( P < 0. 05). The knee joint T1 relaxation time and magnetization transfer rate of the model group and the ultrashort wave group were( 702. 58 ± 23. 77) ms,( 567. 09 ± 31. 72)ms;( 0. 65 ± 0. 09) %,( 0. 45 ± 0. 08) %,respectively,which were higher than those in the blank group [( 443. 59 ± 33. 29) ms;( 0. 32 ±0. 08) % ],while the ultrashort wave group knee joint T1 relaxation time and magnetization transfer rate were significantly lower than the model group,the differences were statistically significant( P < 0. 05). Conclusion The application of ultrashort wave therapy in the rabbit knee joint injury model can improve the MRI index,reduce the chondrocyte apoptosis index,increase the SOD content and reduce the MDA content,thereby promote the recovery of joint function.
Keyword：
New Zealand white rabbits; MRI; Ultrashort wave; Knee joint injury; Apoptosis;
膝关节损伤为一种以骨质和滑膜病变为特征，软骨细胞坏死和软骨基质破坏所致的临床疾病，临床上多表现为关节肿胀、疼痛、僵硬、畸形等症状[1]。该病多为退行性疾病，为中老年人易发的常见病、多发病。随着人口社会的老龄化，膝关节损伤的发生人数越来越多，严重影响了患者的身心健康。随着医学技术的发展，当前治疗膝关节损伤的方法比较多，包括中西药治疗、物理治疗、手术治疗、生物学治疗等[2]。其中超短波作为一种物理电磁场治疗方法，为频率高于20 000 Hz的声波，作用于人体后可导致机体内离子和分子的移动，从而发挥生物学治疗作用[3]。现代研究表明，超短波可通过空化、热力与机械作用，加强细胞膜通透性，改善血液循环，导致人体局部组织血流加速，提高组织再生修复能力[4]。核磁共振是目前能够无创对关节软骨进行评价的重要技术，特别是脂肪抑制三维稳态进动快速成像(fat-saturated three-dimensional fast imaging with steady state procession,FS-3D-FISP)序列评价软骨病变具有分辨率高、成像特异等特征[5,6]。本文具体探讨了核磁共振在评价超短波治疗对兔膝关节损伤模型关节功能恢复中的价值，希望明确超短波治疗的效果与机制。现总结报道如下。
1 材料与方法
1.1 实验动物
24只纯种雄性新西兰大白兔购自武汉中原瑞德生物制品有限责任公司，许可证号:SYXK(鄂) 2018-0073，普通级，3月龄，体重(1.8±0.2) kg，饲养于武汉市汉口医院动物实验室，各兔分笼喂养，及时去除粪便和食物残渣，进食及饮水，实验过程中均按照实验动物伦理相关标准及规范进行操作。
1.2 试剂与仪器
血清超氧化物歧化酶、丙二醛检测自南京医用仪器厂(波长7.3 m，频率50 MHz)，核磁共振设备为德国西门子公司3.0TTrioTim超导磁共振。
1.3 动物分组与处理
24只大白兔适应性喂养1周后，按随机数字表法分为空白组、模型组与超短波组，每组各8只。选取其中16只采用右膝关节腔内注射木瓜蛋白酶法制作兔膝关节损伤模型，将兔用3%戊巴比妥(1.5 m L/kg)耳缘静脉注射麻醉，仰卧后进行固定，右后肢膝关节处剪毛消毒，向右膝关节腔内注射4%木瓜蛋白酶0.2 m L,1次/d，连续应用3 d。剩余8只为空白组，注射等剂量0.9%氯化钠溶液。
每组随机选取2只兔，颈椎脱臼法处死，打开膝关节，选择膝关节出现关节积液和滑膜肿胀的兔用于后续实验。
实验共分3组，其中，空白组:正常兔，笼内自由活动，不予治疗。模型组:膝关节损伤模型兔，笼内自由活动，不予治疗。超短波组:膝关节损伤模型兔，造模成功后第2天予以超短波治疗，用2个直径为9 cm的超短波治疗仪的圆电极(间隙2～3 cm)于右膝关节位置，10min/次，连续治疗28 d，每组8只。
1.4 观察指标
(1)分别于造模前1 d和治疗28 d后测定大白兔的右膝关节活动范围。(2)治疗28 d后将各组兔麻醉后实施安乐死，然后心脏穿刺取血，肝素抗凝，离心分离出血清，-20℃保存，采用黄嘌呤氧化酶法测定血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)含量，采用硫代巴比妥法检测血清丙二醛(malondialdehyde,MDA)含量。(3)切开大白兔的双侧后膝关节囊，显露关节软骨，取右后肢内侧股骨髁关节面软骨，制作病理切片，采用TUNEL法检测软骨细胞凋亡指数。(4)核磁共振成像评定各组兔膝关节功能恢复情况，采用15通道膝关节表面线圈，扫描flash-T1WI序列参数:层厚1.08 mm，间隔0.3 mm,TR/TE/FA=669 ms/11 ms/600，矩阵512×512。用后处理软件测定T1弛豫时间与磁化传递率。
1.5 统计学处理
所有数据运用spss 16.0统计软件处理，计量数据以均数±标准差表示，符合正态分布且方差齐采用单因素方差分析，两两比较采用t检验，检验水准为α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 膝关节活动度
造模前1 d,3组大白兔右膝关节活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗28 d后，模型组与超短波组大白兔的膝关节活动度低于空白组，差异均有统计学意义(t=10.669、6.254,P<0.05)，而超短波组大白兔的膝关节活动度高于模型组，差异有统计学意义(t=5.557,P<0.05)。见表1。
表1 3组大白兔实验前后右膝关节活动度比较
2.2 SOD与MDA含量
治疗28 d后，与空白组相比，模型组与超短波组大白兔的血清SOD含量显著降低，MDA含量显著升高，差异均有统计学意义(t=6.886、3.359;t=21.745、5.672,P<0.05)，而与模型组对比，超短波组大白兔血清SOD含量显著升高，MDA含量显著降低，差异均有统计学意义(t=3.660、16.545,P<0.05)。见表2。
表2 3组大白兔治疗28 d后血清SOD与MDA含量比较
2.3 软骨细胞凋亡指数
治疗28 d后，模型组与超短波组大白兔的软骨细胞凋亡指数分别为(8.20±0.33)%、(4.10±0.72)%，高于空白组的(0.98±0.14)%，差异均有统计学意义(t=59.968、12.031,P<0.001)，超短波组大白兔软骨细胞凋亡指数显著低于模型组，差异均有统计学意义(t=14.641,P<0.001)。
2.4 核磁共振参数
治疗28 d后，与空白组相比，模型组与超短波组大白兔的膝关节T1弛豫时间与磁化传递率均显著增加，差异均有统计学意义(t=17.909、7.597;7.751、3.250,P<0.001)，超短波组以上两个指标则均较模型组显著降低，差异均有统计学意义(t=9.668、4.698,P<0.001)。见表3。
表3 3组大白兔治疗28 d后膝关节核磁共振参数比较
3 讨论
膝关节损伤的基本病变为多种致病因素导致的关节损伤，多伴随有关节软骨破坏、滑膜炎、关节间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨赘形成、滑膜细胞增生等，常伴有继发性滑膜炎[7]。兔膝关节的解剖结构与人类一致，为此多用于膝关节损伤模型的建立。木瓜蛋白酶在兔膝关节腔内注射可引起迅速进展的骨关节炎，具有造模时间短、重复性好等特点，能全面地反映骨性关节炎软骨的病变情况[8]。
超短波是一种机械波，作用于人体后可产生旋转电流、热效应等，其中热效应在患部表层和深层分布均匀，可增加伤口的成纤维细胞、白细胞、组织细胞数量，减轻炎症反应进程，可促进水肿消退、纤维蛋白聚集和胶原沉淀，加速血肿吸收与刺激骨生成，有利于提高大白兔的膝关节活动度[9]。并且超短波可作用于机体深层组织，有利于改善关节软骨的营养供给，进一步改善其血液循环，降低关节周围及韧带的张力，以促进渗出物的吸收[10]。并且其还有很好的止痛作用，并加快血流速度，可以改善局部微循环[11]。本研究结果表明，治疗28d后，与模型组对比，超短波组大白兔血清SOD含量显著升高，MDA含量显著降低，结合上述内容可知，超短波可能通过改善膝骨关节损伤兔血清的氧化应激水平而降低损伤程度，并促进其骨关节功能的恢复。
细胞凋亡即程序性细胞死亡，多种内外在因素可导致关节软骨细胞的凋亡，后者也参与了膝关节损伤的发病[12]。本研究结果显示，治疗28 d后，模型组与超短波组的软骨细胞凋亡指数高于空白组，超短波组低于模型组。从机制上分析，超短波可改变软骨基质的理化性质和电学特性，有利于维持关节软骨的网状支架，使软骨能够承受过多的张力和剪切力[13]，结合本研究结果可推测，超短波治疗对膝关节损伤的病理进展具有一定的缓解作用。
随着医学技术的发展，核磁共振成像技术可探测软骨形态学变化之前软骨内的生化改变，也为观察软骨退变后的修复再生过程提供了可能[14]。本研究显示，治疗28 d后，超短波组膝关节T1弛豫时间与磁化传递率低于模型组。从机制上分析，兔膝关节损伤可使得软骨通透性增加、软骨基质压力增加与自由水分增多，导致T1弛豫时间与磁化传递率增加。超短波可影响机体自由基的代谢，有利于降低T1弛豫时间与磁化传递率，从而达到保护关节软骨的目的[15]。本研究也存在一定的不足:没有设置其他治疗组，且观察时间比较短，将在后续研究中进行探讨。
4 结论
总之，超短波治疗在兔膝关节损伤模型的应用中能改善核磁共振成像指标，降低软骨细胞凋亡指数，提高SOD含量与降低MDA含量，从而促进关节功能恢复。
参考文献
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骨关节结核治疗方法篇6
【关键词】 胸椎;结核;后突畸形;内固定
The treatment of multilevel thoracic tuberculous associated with severe kyphosis with anterior and posterior operation.
FAN Bin,LIANG Wen-jie, FENG Jing. Mianyang City of Sichuan Province the third People’s Hospital,Mianyang, Sichuan 621000,China
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficaly of posterior transpedicular screw system internal fixation and and an-terior interbody fusion procedure for treat kyphosis of multilevel thoracic tuberculosis. Methods From Jan 2004 to October Jan 2008,posterior transpedicular screw system internal fixation and anterior interbody fusion procedures were used in 18 patients suffering from kyphosis of multilevel thoracic tuberculosis in our department.The stability of the operated segment and the function of the spine cord were observed.Results All patients got solid fusion after 4~8 months (in a average of 5.5 months). The kyphosis deformity was corrected to postoperative 24° in average compare with preoperative 42° in average. Patients neurological function deficiency achieved recovery differently.Conclusion Posterior transpedicular screw system internal fixation and anterior interbody fusion procedure are found helpful in strengthening the stability of the spine in spinal tuberculosis, provided successful interbody fusion and corrected the kyphosis, prevented progression of kyphosis.
【Key words】 Thoracic vertebrae; Tuberculosis,kyphosis; Internal fixation
作者单位:621000四川省绵阳市第三人民医院
胸椎结核在全身骨关节结核中发病率最高,占全身骨与关节结核的50%左右[1]。胸椎结核因其位置高,病变连续累及椎体数目多,同时合并有胸椎后凸崎形,结核性脓肿,胸髓受压,加之结核病本身消耗性作用的特点,导致患者全身情况差。本病虽然在脊柱结核中所占比例较低,但其致残率高,一直是脊柱外科治疗中较为棘手的问题。传统的手术治疗方式为局部病灶清除或病灶清除加植骨融合,由于术后脊柱稳定性差,融合率低,病灶减压效果欠佳,假关节发生率高,结核病灶易复发,不能矫正后凸畸形[2]和阻止胸椎畸形的发展,术后脊髓功能恢复不理想。我们对2004年1月至2008年1月我科18例胸椎多节段结核合并后突畸形的患者,采用经后路椎弓根内固定、前路病灶清除、前后路植骨融合的方法进行了随访。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2004年1月至2008年1月年我科胸椎多节段结核合并后突畸形患者共18例,均采用经后路椎弓根内固定、前路病灶清除、前后路植骨融合的手术方法。截止末次随访,18例患者均获得了20~50个月随访,平均28个月。
本组男13例,女5例,年龄28~52岁,平均43岁,病程4~20个月。所有患者均有下肢乏力、盗汗、低热,不同程度的脊髓损害症状。按Frankel分级标准,B级2例,C级6例,D级10例。累及2个椎体5例,3个椎体4例,4个椎体4例,5个椎体3例,6个椎体2例。均有椎旁及椎管内脓肿形成及死骨形成,术前Cobb角平均42°(32°~80°)。
1.2 术前检查 病例术前检查血沉25~95 mm/h(平均45 mm/h),CRP10~80 mg/L(平均26.5 mg/L),所有病例术前均作X线正侧位、MRI及全胸段CT三维扫描及重建。
1.3 术前准备 术前常规化疗,INH+RFP+EMB+SM进行强化,术前常规抗痨2~4周,进行肺功能及肢体功能锻炼,排除活动性肺结核,加强营养支持,改善一般情况,Hb100 g/L 以上时手术。
1.4 手术方法 所有病例双腔管插管全麻,俯卧位,先于髂后切取足量髂骨,取后正中切口,应包括病椎上下各两个节段,显露固定范围内的椎板及关节突,分别在C臂X线机监测下于病椎上下植入两组椎弓根钉,病椎范围超过4个节段,在病椎上选择性植入短椎弓根螺钉,放棒予以后凸畸形矫正,用磨钻使椎板去皮质化处理,予以自体髂骨植骨,放置引流管,关闭切口。更换,改为正侧卧位,左侧在上,常规开胸入路,切除最上病椎肋骨,尽量充分显露病变椎体,切开一侧椎旁行骨膜下剥离,顺椎体前缘剥离到达对侧,清除病灶范围内脓肿、死骨、间盘组织,硬化骨适当保留,以异烟肼盐水反复冲洗,行自体髂骨植骨,术区放置链霉素粉末2 g,逐层关闭切口。后凸畸形病例,先进行前病灶清除、植骨融合,然后后路在病椎上下两端置入椎弓根螺钉,咬除脊突、椎板及两侧部分椎弓根,予以矫正、植骨、融合。
1.5 术后处理 术后继续抗痨12~18月,术后6~8周佩戴胸腰部支具下床活动。
2 随访方法
记录与手术相关的并发症,术后1、3、6、9、12月复查X-ray正侧位、CT三维重建了解后突畸形有无复发及加重,植骨区域融合情况,植骨块及内固定有无移位,内固定材料有无松动断裂情况,观察脊髓功能恢复情况及血常规、肝肾功、ESR、CRP情况,以及有无下肢深静脉血栓形成。
3 结果
3.1 临床结果 18例手术均顺利完成,手术时间:350~510 min(平均450 min),出血量:1200~2800 ml(平均1600 ml)。截止末次随访,根据Frankle脊髓功能分级,C级2例,D级4例,E级4例,F级8例。所有病例均在术后4~8个月内发生了骨性融合(平均5.5月)。术后Cobb角由术前平均42°(32~80°),矫正为术后24°(10°~36°)。
3.2 并发症 出现暂时性肋间神经疼6例,口服镇痛药缓解;伤口表浅感染1例,皮下脂肪液化2例,均经过换药治愈;肺损伤1例,胸腔积液1例,包裹性胸腔积液2例,经抗炎治疗后吸收。
4 讨论
虽然正规足量的抗结核化疗、严格的卧床休息以及全身支持疗法是脊柱结核的最基本的治疗方法,但对脊柱结核已出现明显的骨质破坏、死骨形成、流注脓肿或神经脊髓受损者,仅靠化疗难以达到理想的疗效,手术仍是非常重要有效的治疗手段。胸椎结核常常导致胸段神经脊髓的压迫,发生程度不等的下肢瘫痪症状。如何尽量清除病灶、有效解除脊髓的压迫和重建脊柱稳定性、防止结核复发是治疗胸椎结核的关键。为了维持脊柱稳定性,矫正脊柱畸形,国内外不少学者报道病灶清除植骨融合的同时行内固定手术,取得了良好的疗效。
结核病灶不可能彻底清除,但尽可能多的清除病灶则是治疗结核的关键,而椎管内致压物的清除是术后脊髓功能恢复的保障,应在保证安全的前提下尽量清除。而有效的显露才能尽可能清除病灶,胸膜外途径显露对侧病灶困难,后方入路破坏了后柱结构,且不能获得满意的骨融合[3],开胸可通过椎旁及前纵韧带下剥离达到对侧,做到病灶的显露。因此,对胸椎多节段病灶,经胸途径对病灶清除更为充分。
有效的植骨融合 病灶清除后,椎体间残留的距离直接影响移植骨的成活,两个椎体切除后缺损空间在6~8 cm以上,两个椎体以上植骨长度容易发生植骨块折断,主要原因为外固定或内固定未能使植骨块真正稳定[4]。因此,应尽可能留下有活力的骨组织,本组对硬化骨表面刮出渗血为止,并未切除。所有的移植骨均为自体髂骨,一般不用异体骨。髂骨松质骨多,利于骨的长入和修复,且渗透性强,抗痨药物的渗透好,对结核的最终治愈起关键作用。
经胸一期病灶清除、植骨融合、一期内固定术治疗胸椎结核多为两个节段内的病损,在病灶清除的基础上,植骨融合的同时前方内固定术,在短节段方面取得成功,国内在脊柱结核跨越2个椎体的内固定取得成功,但超过2个以上的椎体是否适合前路内固定,对多节段的报道很少。胸椎多节段结核,椎体破坏3个以上,后路椎弓根内固定装置与前路椎体间植骨融合治疗结核性胸椎后凸,认为后路内固定置入并植骨能有效纠正畸形、后路融合稳定脊柱,防止畸形进行性加重,促进前方椎体间植骨融合。后路需不需要融合,大多数认为结核是破坏脊柱前、中柱,只要融合脊柱前、中柱。本组除了前、中柱融合外,后柱全部融合,后路植骨融合,充分利用后方病变节段残留的椎板,作为融合床,此区域没有病变,植骨易融合,且不用担心结核病灶清除不彻底或复发时对植骨构成不良影响[5]。
胸椎由于有胸廓的支持,前路病灶清除术后,胸椎的暂时稳定性靠胸廓支撑,在更换过程中一般不会加重脊髓损伤,没有后凸畸形病例,顺序影响不大。
总之,一期前后联合入路手术治疗胸椎结核的优点:①病变椎间隙撑开效果佳,利于术中清除对侧的脓液等坏死组织,并利于椎体高度的恢复;②内植物相对远离病灶,减少病情复发;③结核复发无须取出内固定,并利于再次翻修;④后路固定效果确切,克服了前路置钉椎体质量难以把握,致内固定松动而产生矫正度丢失的缺陷,能避免后凸畸形加重;⑤后植骨融合率高,能有效维持胸椎稳定性并增加前路植骨融合率。
参 考 文 献
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骨关节结核治疗方法篇7
方法：选取我院2011年3月到2012年7月36例胸、腰椎结核患者，男20例，女16例；年龄为22～73岁，平均38.2岁。其中胸椎结核11例，胸腰段结核8例，L2以下腰椎结核17例。术前采用四至六联正规抗结核治疗至少3周，所有患者均采用后路椎弓根螺钉系统矫形内固定、椎板间植骨（人工骨），同期行前路病灶清除联合自体髂骨植骨术。前路手术切口根据病变节段分别采用经胸腔入路、胸膜外腹膜外入路、经腹膜外肾切口、经腹直肌旁腹膜外切口及腹正中腹膜外入路。平均手术时间为230min，术中平均出血量为550ml。术后继续抗结核治疗，术后4周下地行走。
结果：所有患者均获得8～46个月随访，平均24.3个月。全部患者植骨融合，腰背痛症状缓解，神经功能明显恢复，复查血沉及CRP均正常。
结论：对于非手术治疗效果不佳的胸、腰椎结核患者，采用后路矫形内固定、前路病灶清除植骨的一期手术方式可获得满意的疗效。
关键词：胸腰椎骨折手术治疗疗效观察
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0112-01
近年来，脊柱结核的发病率逐渐增加。但受到经济条件、生活习惯、交通条件的影响，许多患者就诊时病情已较严重。在治疗过程中会碰到很多困难和棘手的问题。所以，在手术治疗时，选择适当入路及内固定对脊柱结核治疗和恢复起到关键影响[1]。选取我院2011年3月到2012年7月36例胸、腰椎结核患者作为研究对象，进行后路内固定手术治疗，现报告如下。
1临床资料及方法
1.1一般资料。选取我院2011年3月到2012年7月36例胸、腰椎结核患者，男20例，女16例；年龄为22～73岁，平均38.2岁。其中胸椎结核11例，胸腰段结核8例，L2以下腰椎结核17例。
1.2治疗方法。对照组行切开复位内固定术。手术时取俯卧位以伤椎棘突为中心，作背正中直切口，为减少渗血用1/25万的肾上腺素做皮下和肌间浸润，先切开皮肤，然后改用电刀从伤椎上下方正常脊柱开始沿棘突骨膜下分离椎旁肌，并以纱布填塞压迫止血。在伤椎上下各显露两个椎板，放置自动拉钩将伤口牵开后，再暴露骨折或脱位的椎板，这样可避免将骨折片推入椎骨伤及脊髓，待椎板完全暴露，用吸引器引出凝血块并用生理盐水冲洗干净，然后进行探查，确定有无椎弓、椎板、关节突骨折，在手术中注意将移动的碎骨片摘除，若黄韧带有破裂也应用神经剥离子剥离剪除。在进行复位前一定要确定，在牵引复位中不会因周围有松动骨片而挤入椎管。复位前手术台下者应分两级联，一组握住病人肩部向上牵引，一组握住髁上向下牵引持续娄分钟，手术操作者用两把骨钳分别夹住伤椎上下位正常棘突。再用骨膜剥离器撬拨有助于复位成功[2]。
观察组手术治疗：手术采用全麻，如术前拟定行网膜移植，病人应采用侧卧位，否则采用俯卧位。以伤椎棘突为中心，一般应暴露伤椎上下各2～3个正常椎板。皮下肌间先注射1/25万的肾上腺素后切皮，继而用电刀沿棘突骨膜下分离椎旁肌。注意必须先暴露伤椎上下正常椎板，以防骨膜剥离器将骨折片推入椎管。待椎板完全暴露后，用自动牵开器将伤口牵开，清洗血凝块后，使手术野显露清楚，先咬除伤椎下缘的正常椎板显露出硬膜后，如发现下陷椎体紧压在硬膜上，企图用椎板钳伸入咬除椎板的作法，必将加重脊髓或马尾神经损伤。此时可用K6cher钳夹住伤椎棘突后提（如小关节有脱位，可先切除上关节突以解除阻力），再用最薄的椎板咬骨钳逐步深入小块多次将椎板吸除减压，或用高速气钻切磨法摘除椎板，这样可能避免加重神经损伤。切除椎板的长度，应据脊髓受压是否解除和术中需显露的长度而定。如仅为解除椎板下陷压迫，则将其上下方椎板相对的下缘和上缘切除即可达到减压的目的。椎板切除宽度应限于双侧关节突内侧[3]。
2结果
所有患者均获得8～46个月随访，平均24.3个月。全部患者植骨融合，腰背痛症状缓解，神经功能明显恢复，复查血沉及CRP均正常。腰背痛症状明显改善，VAS评分平均为2.3；神经功能改善情况：Frankel分级除1例A级、2例D级外，其余均为E级。
3讨论
骨关节结核治疗方法篇8
关键词：滑膜结核；关节镜；射频汽化
关节结核因为没有了原有的一些特征，早期诊断有一定的难度[1]。滑膜较丰富的关节容易发生结核性滑膜炎，如膝关节。在发病早期，彻底切除病变滑膜及抗结核药物治疗可以改善关节功能，控制病情的发展。2008年10月～2011年10月贵州省人民医院骨科应用膝关节镜治疗50例膝关节滑膜结核，取得满意疗效。现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料：本组50例临床病例，男28例，女22例，年龄25～70岁，平均45岁。24例右膝滑膜结核，26例左膝滑膜结核；40例单侧发病，10例双侧发病。均有膝关节疼痛、肿胀的病史，12例关节功能障碍，12例有全身结核中毒症状。血沉20～70 mm/h，平均41 mm/h。
1.2 方法
1.2.1 手术器械与设备：采用施乐辉关节镜、电动刨削刀、双极射频汽化仪。
1.2.2 手术方法：在硬膜外麻醉或全身麻醉下取仰卧位，患肢电动气囊止血带加压280～300 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。常规关节镜入路，滑膜结核关节镜下表现：①大量游离状滑膜，及米粒状滑膜；②关节软骨剥脱，半月板破坏或消失，大量结晶物沉积在软骨表面[2]。用刨削刀与射频汽化刀依次清理内外间室、髁间窝和髌上囊的病理滑膜组织及滑膜碎片。
1.2.3 术后治疗：①肌力的锻炼：股四头肌等长收缩、直抬腿、静蹲及股二头肌锻炼。术后第1天股四头肌等长收缩及踝泵锻炼，第2天进行直抬腿锻炼，第3天下地行走锻炼，3周后静蹲训练；②关节功能的锻炼：术后3 d主动屈膝至45°并逐渐增加，2周后屈曲达130°～140°；③术后予抗结核药规律治疗6～9个月。
2 结果
术后6个月Lysholm膝关节功能评分（91.4±4.8）分，比术前（43.1±4.1）分显著提高（t=2.546，P=0.001）[3]。膝关节伸直0°～5°，（2.9±2.0）°，较术前（11.2±14.6）°显著改善（t= 2.576，P=0.002）；术后屈曲110°～ 145°，（135.5±7.2）°，较术前（83.2±13.3）°显著增加（t= 2.385，P=0.003）。术前评分良13侧膝，中差37侧膝，术前测功能优良率为26%。术后1年复查优29侧膝，良19侧膝，中差2侧膝。术后恢复优良率达到96%。
3 讨论
3.1 关节镜下病灶滑膜切除对治疗膝关节滑膜结核的应用价值：传统开放手术创伤大，术后关节易粘连，影响关节功能。因肉眼不能彻底切除病灶滑膜，复发率高。膝关节镜可对滑膜结核做出早期诊断及早期治疗。关节内滑膜组织最先受侵犯，切除滑膜可以阻止免疫反应的产生及炎性反应的发展，并清除各种炎性反应细胞及因子，有利于保护软骨组织及促进关节软骨的修复，迅速缓解关节疼痛和肿胀，关节功能得到较快恢复[4]。本组病例手术前后Lysholm膝关节功能评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。仅做数个5 mm小切口就能完成病变滑膜切除。除膝外上、膝内上入路外，本组31例附加膝后内、后外侧入路，更彻底清除后间室的滑膜及病灶组织，切除范围达90%以上，较传统要求的70%明显提高，几乎真正做到全膝病变滑膜切除，有效的降低膝关节滑膜结核的复发率，优良率为92%（46/50）。
3.2 射频汽化治疗优越性：射频汽化仪的电流比一般高频电刀高出1倍，对软组织具有良好的低温切除、止血和皱缩等作用。高频电刀是通过电极与软组织接触产生高热而对组织进行切割止血作用的，其高达400～600℃的工作温度，可导致不可逆的组织热灼伤，术后创面渗出多，影响切口愈合。射频汽化仪的工作温度为40～70℃，仅对靶组织表层1 mm进行作用，热灼伤极少发生。通过对射频处理的创面进行组织学研究，发现经冷凝处理后的软骨创面，其深层仍可见软骨组织细胞，及正常的胶原组织[5-6]。在滑膜的切除过程中，可以边切除，边止血，对周围组织无热损伤，减少对正常组织的损害，及关节血肿的发生，预防关节粘连、功能障碍，术后患者疼痛明显减少。
总之，关节镜下联合射频汽化进行滑膜切除术对治疗膝关节滑膜结核具有创伤小、反应轻、出血少、关节功能恢复快等优点。
4 参考文献
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骨关节结核治疗方法篇9
【关键词】 手术治疗； 保守治疗； 晚期脊柱结核； 临床疗效
【Abstract】 Objective：To analyze and compare the clinical efficacy of surgical treatment and conservative treatment for patients with advanced spinal tuberculosis.Method：From July 2011 to February 2014，68 patients in our hospital with advanced spinal tuberculosis were randomly divided into two groups，according to the different treatment methods，45 patients were divided into surgical treatment group and 23 patients with conservative treatment group.The treatment efficiency，adverse effects rate and before and after treatment in patients with spinal cord injury association ASIA score of two groups were compared and analyzed.Result：Surgery in the treatment group with 12 cases used the anterior lesion clearance，bone graft fusion and anterior internal fixation；26 cases by posterior approach focus clearance， bone graft fusion and posterior internal fixation；7 cases used with posterior internal fixation and anterior resection resection and bone graft fusion.After treatment，the ASIA score of two groups were higher than before treatment.The ASIA score of surgical treatment group was higher than the conservative treatment group，the treatment efficiency was greater than the treatment group，the incidence of adverse reaction was less than the conservative treatment group，the differences were statistically significant（P
【Key words】 Surgical treatment； Conservative treatment； Advanced spinal tuberculosis； Clinical efficacy
脊柱结核是临床常见的骨关节结核疾病，发病部位主要以腰椎、胸椎为主，脊柱结核发病缓慢，病程长，病情易反复[1]，临床症状多表现为冷脓肿和驼背，严重影响了患者的生活质量[2]。目前临床治疗脊柱结核多采用手术治疗和保守药物治疗，本文分析比较了这两种治疗方法用于晚期脊柱结核患者的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年7月-2014年2月于本院诊治的68例晚期脊柱结核患者，根据患者自主选择治疗方法分为手术治疗组和保守治疗组，患者选择保守治疗主要是因为经济原因。手术治疗组45例，男27例，女18例；年龄6～43岁，平均（22.15±9.77）岁；病程7～39个月，平均（15.20±5.24）个月；病发部位：胸腰12例，腰段28例，腰骶段5例。保守治疗组23例，男15例，女8例；年龄3～40岁，平均（22.75±8.12）岁；病程6～36个月，平均（14.94±4.02）个月；病发部位：胸腰4例，腰段15例，腰骶段4例。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准 （1）患者均签署知情同意书并经过本院伦理委员会的批准[3]；（2）患者入院前未接受正规抗结核治疗；（3）接受手术治疗的患者必须有绝对手术指征，参考相关学者总结标准[4]；（4）患者无手术禁忌且神智清晰。
1.3 辅助检查 采用X线片联合CT检查，患者正侧位拍片，如发现脊柱发生曲度变化，颈椎和腰椎前凸消失，胸椎后凸畸形[5]；椎体骨质密度呈不规则现象，椎体畸形且骨小梁模糊，可见空洞和死骨；椎间隙狭窄；椎弓阴影模糊或消失，有上诉表现者均可确诊为晚期脊柱结核。
1.4 方法
1.4.1 保守治疗 （1）营养支持治疗：患者每天食用含大量维生素和高蛋白的食物[6]。（2）药物治疗：患者晨起空腹服用300 mg异烟肼、600 mg利福平、750 mg吡嗪酰胺、750 mg乙胺丁醇，1次/d。治疗持续20个月，记录患者治疗结束时的各项指标[7]。
1.4.2 手术治疗 （1）术前准备：①患者术前接受为期4周的SHRZ四连化疗，肌注750 mg链霉素[8]，1次/d。晨起空腹服用300 mg异烟肼、450 mg利福平、750 mg吡嗪酰胺，1次/d。②采用高度营养支持治疗改善患者身体状况，使患者结核中毒症状消失，血红蛋白水平≥100 g/L，血浆蛋白水平恢复正常，血沉
1.5 观察指标 ASIA评分参考《美国脊柱损伤协会ASIA神经功能分级》[11]，共A、B、C、D、E五个等级，A级患者脊柱完全性损伤，依次分级至E级患者脊柱正常。本次试验中为方便计算，分别将A、B、C、D、E级记为1、2、3、4、5分，取每组患者的平均值计算，分别于治疗前后各测评1次。
1.6 疗效判定标准 参考管波青等[12]临床治愈标准，（1）痊愈：患者身体状况良好，检查血沉水平≤20 mm/h，MRI检查病变处椎体信号恢复正常，患者3～6个月内无复发迹象；（2）有效：患者身体状况良好，检查血沉水平≤20 mm/h，X线片显示病变椎体基本愈合，病变区无异常阴影；（3）无效：未达到上述标准者为治疗无效。注意观察两种患者治疗期间出现的不良反应，总有效=痊愈+有效。
1.7 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者的治疗方案 手术治疗组中12例采用经前路病灶清除、植骨融合并前路内固定术，26例采用经后路病灶清除、植骨融合并后路内固定术，7例采用后路内固定并前路病灶切除、植骨融合术。保守治疗组23例采用保守治疗。
2.2 两组患者治疗后的不良反应发生率比较 手术治疗组5例发生胸腹膜损伤并发症，4例发生血管损伤，4例出现神经功能障碍，3例发生术后感染，2例发生其他不良反应，手术治疗组的不良反应发生率为40.00%。保守治疗组2例发生胸腹膜损伤并发症，3例发生血管损伤，3例出现神经功能障碍，4例发生术后感染，2例发生其他不良反应，保守治疗组的不良反应发生率为60.87%。两组患者的不良反应发生率比较，差异有统计学意义（ 字2=8.821，P=0.005）。
2.3 两组患者治疗后的ASIA评分比较 治疗前，手术治疗组ASIA评分为（18.06±4.64）分，保守治疗组为（19.40±2.31）分，两组比较差异无统计学意义（t=2.14，P=0.10）。治疗后，手术治疗组ASIA评分为（43.29±22.96）分，保守治疗组为（20.43±8.99）分，两组患者ASIA评分均高于治疗前，比较差异有统计学意义（P
2.4 两组患者的治疗效果比较 手术治疗组患者治疗总有效率高于保守治疗组，两组比较差异有统计学意义（P
3 讨论
脊柱结核占全身骨关节结核病的首位，主要由结核分枝杆菌全身感染引起，多发于青少年人群[13]。早期的脊柱结核无明显临床症状，到晚期患者都会表现出疼痛剧烈、上肢麻木、呼吸与吞咽受到阻碍、不能弯腰等症状[14]，此时治疗已十分困难。目前我国临床治疗晚期脊柱结核主要以保守药物治疗和手术治疗为主，但手术治疗花费较多，本文中23例患者大都由于经济压力选择了保守药物治疗。
保守治疗组患者主要采用了异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等药物[15]。异烟肼对引起脊柱结核的结核分枝杆菌有高度识别作用，它通过抑制结核菌菌壁分枝菌酸成份的合成，与结核菌菌体辅酶结合，干扰脱氧核糖核酸和核糖核酸合成，使结核分枝杆菌失活达到杀菌效果。且异烟肼与其他药物联合使用能延缓其耐药性的产生，与其他抗结核药无交叉耐药性，是临床治疗脊柱结核的首选药物[16]。利福平是一种半合成抗生素，通过与结核菌的菌体核糖核酸聚合酶结合，干扰脱氧核糖核酸和蛋白质的合成，达到灭菌目的[17]。而且利福平对产生耐药性的菌株也有灭菌作用。吡嗪酰胺对人型结合杆菌有较好的抗菌作用，吡嗪酰胺进入结核杆菌菌体后，脱去酰胺基转化为吡嗪酸发挥抗菌作用。并且吡嗪酰胺与烟酰胺有相似化学结构，能取代烟酰胺与脱氢酶作用，影响细菌的正常代谢，达到灭菌作用[18]。乙胺丁醇主要作用于生长繁殖期细菌，通过抑制细菌代谢和RNA的合成，干扰结核杆菌蛋白代谢[19]。这四种药物联合使用，对晚期脊柱结核有良好的治疗作用。手术治疗主要包括SHRZ四连化疗和病灶清除、植骨融合并内固定术[20]。SHRZ四连化疗有链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰[21]。链霉素作为一种氨基葡萄糖型抗生素，可以通过与结核杆菌核糖体30S亚单位结合，干扰结核杆菌蛋白质合成，导致无功能蛋白质的合成和大量氨基糖苷类进入菌体，进而使细菌细胞膜断裂，细胞死亡。它与异烟肼、利福平、吡嗪酰联合组成了脊柱结核化疗药物。病灶清除术将患者病变部位脓肿吸除，刮除肉芽组织和变性坏死组织，切除病变骨并对患者进行椎管减压。植骨融合使用切除的骨体或同种异体骨作植骨材料，置于患者截骨椎体面所做骨槽进行融合。内固定术使用骨钉骨钉植骨和相应部位。手术治疗法相对于保守治疗法，能更彻底的消除患者病患部位的结核分枝杆菌和坏死组织，达到深度治疗效果，其疗效更为显著。在本研究中，使用手术治疗的患者其不良反应发生率小于保守治疗组患者、治疗后ASIA评分、治疗有效率均明显高于保守治疗组，比较差异统计学意义（P
综上所述，手术治疗晚期脊柱结核相比于保守治疗安全性高，疗效更为显著，值得临床推广使用。
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骨关节结核治疗方法篇10
关键词：脊柱结核；胸腰稚；内固定器；骨科
Anterior and Posterior Internal Fixation Operation in Treatment of Thoracolumbar Spinal Tuberculosis Clinical Analysis
SU Xiao-tao
(Department of Spine Surgery,Nanhua Hospital Affiliated to Nanhua University,Hengyang 421002,Hunan,China)
Abstract：ObjectiveTo study application of anterior and posteriorfixation operation for clinical outcome in patients with treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis. MethodsIn our hospital, the patients were grouped as the object of study and research, both the application of debridement and fusion with internal fixation and bone graft for treatment. A group underwent anterior internalfixation; B group underwent posterior internal fixation. Two groups were then subdivided into single vertebrae involved (A1 group, B1 group) and multiple vertebral group (group A2, B2). The groupoperation time, bleeding amount and correction rate werecompared. ResultsThe operation time and the intraoperative bleeding, A1 group were significantly lower than that of B1 group(P
Key words：Thoracolumbar spinal tuberculosis; Juvenile; Internal fixators; Department of orthopedics
一直以来，胸腰段脊柱结核具有极高的发病率，严重影响患者正常生活和身体健康。脊柱为骨关节结核最常累及的部位。临床实践证明，针对该病，最有效的方法为一方面给予抗结核药物进行治疗，另一方面同时进行前路彻底病灶清除并植骨融合术[1,2]。但是，由于脊柱结核在胸腰段比例极大，尤其是容易产生后凸畸形，仅仅依靠单纯的病灶清除并植骨融合手术，无法有效矫正患者的后凸畸形。因此，需要另外进行内固定手术方式，对形态进行矫正[3,4]。针对患者的具体病情选择对应的手术方式，可以有效促进患者康复。我院积极开展此项研究，针对该类患者分别进行前后路内固定手术，分析出了最为有效的临床治疗方案。具体情况如下。
1资料与方法
1.1一般资料本研究时间2012年3月~2013年5月，研究对象为此期间我院收治的脊柱结核(胸腰段)患者，共计65例。其中男39例，女26例；年龄24~62岁，平均（35.5±5.8）岁。所有研究对象均为T11-L2的脊柱结核。按照病例顺序对患者进行随机分组。A组共有30例，其中男20例、女12例，年龄范围为24~61岁，平均（36.5±4.8）岁。B组共有35例，其中男19例、女14例，年龄范围为25~62岁，平均（35.4±5.6）岁。两组研究对象上述数据差异不具有统计学意义(P>0.05)。具有可比性。
1.2方法所有研究对象均应用病灶清除并植骨融合内固定手术方式进行治疗。A组患者在进行一期前路行病灶清除并植骨融合术后再予以钉棒矫形的内固定手术；B组患者在进行一期后路行钉棒矫形手术之后，然后进行内固定术，再进行前路病灶清除并植骨融合术。两组再细分为累及单个椎体组(A1、B1组)和多个椎体组(A2、B2组)。将组间手术时间、出血量以及矫形率等情况进行对比。
1.2.1 A组手术方法首选均对本组患者进行气管内插管全身麻醉，患者为侧卧位，选择脓肿较为明显或者发病结核破坏比较严重的身体一侧进行手术，选择患者第12肋位置先做肾切口,沿患者胸膜贺腹膜外缓慢进入。依据患者的具体病椎情况，切除患者的第11肋或第12肋(肋骨要保留)，用设备吸取脓液完成后，刮除已经受到破坏的椎体和椎间盘组织，务必彻底清除病灶。如过椎体的对侧也存在脓液，则将吸管通过椎体缺损位置进行吸取并妥善冲洗。选择病变椎体相邻的正常椎体或者已经完全刮除病灶后的椎体骨质位置，选择U形垫作为模板，插入开路锥，拧进螺钉(规格为6.5mm)，然后选取直径6.35mm的棒(六角端向上)和螺栓，先将其撑开、拧紧
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