死亡的视线（下）

　　（??点击上方关注“智学习网”??让学习流行起来）

　　添加关注

　　加个星标

　　获取更多学习资料

　　大多数外行人，当然，还有大多数执法人员，都相信鸦片类药物通常能够杀死人。上述导致谋杀指控的死亡，被归咎于使用这些药物。尽管公众可能认为，麻醉性止痛剂或者过量海洛因是致命的，但它们主要让人们睡着或者使他们镇静下来，死亡几乎不会随之而来——尤其当人们认为，瘾君子能一天多次注射这些物质。在鸦片类药物过量使用之后发生的摇滚明星和名人死亡事件，总与额外的药物有关，他们的死亡通常紧随着意外的呕吐和吸入。姑息治疗从业者轻视了鸦片类药物的致命性。相反，姑息医学医师通常会将鸦片类药物视为提供解脱的药物——从呼吸窘迫的疼痛中解脱，他们指出，研究数据表明麻醉药真的会增加存活的机会。姑息医学从业者则强调，已经使用吗啡或其衍生物的病人，很快就能形成耐药性，抵消掉更大剂量药物的负面效应，在这些例子中，暗示大剂量的鸦片类药物是致命的，这一说法实属牵强附会。正如罗布·容基埃医生告诉我的：“吗啡是一种很好的止痛药，但也许是最糟糕的结束生命的方式。”这一观点很重要，因为它与公众对安乐死的想象形成对立，在公众的想象中，安乐死需要有人给另一个人注射类鸦片类药物，将其杀死。即使将麻醉药物是致命的这一错误想法抛在一边，多数美国律师和生命伦理学家也不会将先前描述的案子或者金和埃米对罗斯玛丽·多尔蒂的治疗视为安乐死。在今天的美国，撤去维持生命的治疗手段（比如停止透析）和使用止痛剂（比如吗啡），在症状管理方面既合法又符合伦理。其他大量的医学实践，比如停止人工营养或停止使用缓和镇静疗法，一般也被接受了，但需要承认的是，它们在某种程度上是有争议的。“缓和镇静疗法”（也叫“临终镇静”）对多数人来说可能是个不熟悉的术语，它需要更详尽的描述。在缓和镇静疗法（相对少见）中，医疗护理专业人员通过使用药物，让那些因疼痛、呼吸不足、恶心和呕吐，以至于不能忍受有意识经受这一切的病人进入昏迷状态。根据一份广受好评的研究，5％至35％的临终病人在生命最后一周会有难治性症状，这些病人中，会有一小部分人可能最终得接受持续性注射咪达唑仑，直到死去（通常是在好几天之后）。为了避免留下使用咪达唑仑杀人的表象，药物的使用比率会定期减少，好让病人醒过来，看看他或她是否仍然痛苦。这一程序在美国毫无疑问是合法的，而且，认为使人能够进入自在睡眠的镇静疗法完全是可允许的这一观点越来越成为国家共识。缓和镇静疗法通常并不被视为安乐死，而当两位最受尊重的姑息医学权威在几年后天真地在一份期刊文章将其称为“慢性安乐死”时，他们意外地引发了小范围的讨论热潮。多数美国生命伦理学家一致同意，镇静疗法只不过是另外一种提供临终关怀的可接受的技术。根据美国医学协会在2008年6月的年会上采纳的一项新政策，没有证据表明镇静疗法加速了死亡过程，并且当“通过其他所有姑息治疗方法，包括特定症状的治疗方法，都不能减弱这些症状时”，医师有义务提供缓和镇静疗法。可不幸的是，这份报告发布得太迟，不能制止著名的姑息医学医师保罗·鲁索遭人调查。鲁索是老年医学和延续护理部门的副主任，也是亚利桑那州凤凰城退伍军人医疗中心的姑息医学主任。鲁索身高六英尺，是个细长的越野健将，他的胡子修剪得很整齐，长头发披到肩上，中分；用他自己的描述就是，他看起来“从未离开过1960年代”。退伍军人管理局可能运营不少医疗机构，这些机构对政治压力、怀疑和控诉都特别敏感：保罗并非我在那组织中采访的唯一一名医师，但是，对医院与政府间的紧密联系，多数退伍军人医疗中心的医师都高度敏感，就他们的经历公开表明观点的问题上，他们也都犹豫不决。一场关于他提供了缓和镇静疗法的调查成为了鲁索的职业梦魇。从2003年2月到同年12月，他的临床表现受到检察长办公室的正式检查。在那段日子里，他觉得孤立无援，被人有意避开。他向蒂莫西·奎尔医生求助，奎尔医生先前发表过一篇感人但具煽动意味的关于协助死亡的文章，挑战过医疗机构。蒂莫西规劝保罗要保持冷静，他从个人的经验出发，说道：“我希望有魔咒来帮助你度过这一切，但是没有。你只需相信你的心，相信你正在做的事，一天一天熬过去。”保罗发觉，他只能做到某种程度的冷静。一次，在和临床伦理学全国中心成员举行电话会议期间，他大声嚷道：“你们这些家伙，可能无法完全赞同我正在做的事……现在你们身体健康时，可以坐在那里，一切都进展顺利，但是，你们根本就不知道以后会遭受什么。你们可以批评我，然而，我可以向你确保的是，当你的大限到来时，你会希望有像我这样的人在你床边。”在他受到严峻考验期间，保罗被告知他面对的为刑事指控，还丢掉了工作，同样遭受严峻考验的，还有一位因私卷入调查的退伍军人事务部副部长。他回忆起自己被同行反复比作杰克·凯沃尔基安医生——他厌恶这一描述。“言外之意，”他解释道，“是说我是个杀人犯。我没有杀人，我没有实施安乐死，我在缓解病人的痛苦，我的目的完全是缓解痛苦。为了达到这个目的，我经历了整个过程：我和护士交谈，我得到了知情同意书，几乎每一位病人都进行了精神鉴定，实际上，每一位病人都向医院的伦理委员会做了咨询。缓和镇静疗法并不是我能轻易拿走的某样东西。”在调查过程结束后，保罗仍然沮丧失望，感到筋疲力尽。“即便现在我已经被澄清了安乐死指控，”他评论道，“我还是会遭到严格调查。在这里从事医疗实践十九年后，我意识到我必须离开退伍军人医院。说老实话，我不想离开凤凰城，不想离开这家特别的医疗中心，离开这振奋人心的环境。”当我跟上他的话，稍后跟他交谈时，我得知保罗事实上离开了，正在寻找一家更通情达理、也更宽容的医疗机构。美国生命伦理学家在医师协助自杀是否跨过了理论的界线上，存在很多争论，但是，多数都赞同积极安乐死——使用一种致命物质，诸如氯化钾或一氧化碳——跨过了界线。围绕着临终关怀的所有议题，可能没有比杰克·凯沃尔基安更富争议的人了。任何关于协助自杀或积极安乐死的讨论，总会使讨论者两极分化，但提及凯沃尔基安那寻求宣传的行为和狂热的运动，会使讨论进一步白热化。当这个话题出现时，我已经目睹姑息医学领域某些最周到、也最稳重的人立即回归传统做法，彼此争吵，粗鲁地打断对方。鲜为人知的是，凯沃尔基安会例行公事地录下他病人的采访视频。这些录像的选集已经在电视上播放了，而在这些录像中，他给人的印象是既迷人又可憎。我自己的感受很难调和——我钦慕他的自信，但从不希望与之结交。对许多人而言，凯沃尔基安是位民间英雄，谷歌上随便一搜，就能找到数以百计个相关网站，包括大量受到凯沃尔基安启发的卡通，甚至有一个音乐团体叫“凯沃尔基安医生与自杀机器”。没有比阿尔·帕西诺更令人敬畏的明星了，他在巴瑞·莱文森的电影《死亡医生》里扮演了主角，这部电影就是关于凯沃尔基安医生的。凯沃尔基安也是金最喜欢的作家——库尔特·冯内古特发表的一本小书中的主人公，书名为《上帝保佑你，凯沃尔基安医生》。几年后，2007年，一名退休的病理学“死亡医生”，住进了密歇根州监狱中的一间牢房。他被禁止跟媒体交谈，由于对托马斯·尤克犯下二级谋杀罪，他当时正在服十一到二十年的有期徒刑。凯沃尔基安合用三种药物给尤克——一位来自密歇根州，患有肌萎缩性脊髓侧索硬化症（卢·格里克症）的五十二岁会计注射。凯沃尔基安本打算将他和尤克最后一次见面的录像在美国哥伦比亚广播公司的电视节目《60分钟》中播出。随着他在审判之后服刑，杰西卡·库珀法官说：“你先前胆敢在国家级电视台出现，向世界展示你做了什么，法律系统哪敢阻止你啊。好吧，先生，你已经被阻止了。”尤克之死标志着凯沃尔基安第五次被检方起诉，而且这是他第一次被指控一级谋杀。先前三次陪审团的判决是，起诉他协助自杀不成立，在第四起案子中，他被指控治疗不当，该控告也被驳回。顺便提一句，医师协助自杀的倡导者喜好用短语“协助死亡”替代“自杀”这一在情感上引发记忆且带有贬义的词语。与他通常为人们提供一套设备，让他们可以自己将致命物质注入体内的做法不同，凯沃尔基安记录下了他自己给尤克注射的场景——显然是越过界线且实施积极安乐死的行为。由于凯沃尔基安解雇了律师，并且他坚持充当自己的律师，因此使问题进一步恶化。凯沃尔基安所谓的受害者的家庭总是他最大的支持者，他们的证词在凯沃尔基安被宣判无罪中起到重要作用。然而，由于缺少有效的法律知识应对控方的反驳，凯沃尔基安未能让尤克的遗孀在他的审判中作证。她后来告诉记者，如果有机会向陪审团讲话，她将会赞扬凯沃尔基安，并且解释道，他大方地实现了她病入膏肓的丈夫的愿望。凯沃尔基安被判有罪之后，尤克的遗孀和她的兄弟加入了凯沃尔基安和其他支持者，在一个朋友家里郁闷地享用了一顿晚餐。与这些家庭形成对比的是，因涉及大约多达130起死亡案例，医疗机构大多反对且辱骂凯沃尔基安的医学实践。美国医学协会的一位发言人曾声称：“通过侵入医患关系来掩饰他的活动，杰克·凯沃尔基安腐坏了关怀和献身医师的观念，而且削弱了公众对医学职业的信任。”公众并不完全赞同。《60分钟》在节目播出后，立即进行了一次调查，结果显示，在密歇根州的受访者中，49％的人认为凯沃尔基安医生对尤克采取的行为是正当的，41％的人认为他的行为是不当的，还有10％的人意见不明；美国有线电视新闻网在判决后进行过一项调查，结果发现，接近七万两千名网上调查受访者中，67％的人觉得判决太过严厉。保释的条件是他不得再参与任何死亡过程，凯沃尔基安现被限制巡回演讲，偶尔出现在大学校园和电视节目中。那部关于他的传记电影，使他再次成为焦点。然而，积极安乐死——诸如凯沃尔基安对尤克所为——包括直接的行动，比方说给病人进行致命注射结束其生命，术语“消极安乐死”被用来描述通过不作为而非犯罪结束生命。我最初并不欣赏他们那样，尤其是从国际视野看，撤去治疗手段这一实践——在较小的程度上保留治疗——被很多权威归在消极安乐死一类。美国人对撤去和拒绝给予治疗手段——强调关怀提供者的动机是减轻痛苦，而非延长死亡过程——导向一边的积极态度，在世界范围内被“安乐死”一词的使用给掩盖了。这个以“E”开头的词汇——无论是否被“积极”和“消极”两词更改——带着强大的负面情绪，会导致很多人有夸大或过激的反应。美国在该议题上持有的伦理和法律态度，影响了北美洲、大部分西欧、东欧的局部、澳大利亚和新西兰。在这些地区，人们赞同这一观点，即如果一个病患注定是“无法拯救的”，该患者及其代理人选择结束延长生命的治疗手段，那么，医生将发布不进行心肺复苏的命令，除去呼吸机，停用控制血压的血管加压药，而且会终止各种各样的人工营养与水合作用。不过，世界上也有其他地区，在这样的问题上持有不同的观点。比如亚洲的案例，因为亚洲国家数目甚多，且它们都似乎在临终关怀的问题上发展出高度个人化的方法，归纳起来颇为困难。比方说，日本国内医师的社会地位出现下降的情况，而且，对服务型社会来说，医学处在变得愈发类似的过程中。相应地，日本的病患及其家人被视为处在一个相对提高的位置上，因此，他们可以命令甚至宣告治疗无效。在日本、中国和其他亚洲国家，在文化上很重视肢体语言，而非直接的口头交流。语言被看作是强而有力的，对医生们而言，直接同病人交流糟糕的诊断，参与一场意义深刻的临终关怀偏好讨论是非同寻常的。因为死亡不是被直接承认的，在亚洲病患、家属和医疗护理专业人士间的讨论很少见，这可能有效地阻碍做出经双方同意的临终关怀决定——西方姑息医学中的理想做法。最近一份来自土耳其——一个连接亚洲和欧洲的国家——的报告强调了交流的复杂性。研究发现，在收集到的土耳其护士的样本中，90％的人想告知病人他们的医疗情况，三分之一的病人不想被告知正确的诊断。当土耳其病人表达了想得知其医疗情况的渴望时，他们喜欢在有家属在场时交流，他们也明确表示，当医生在传达任何可怕的发现和建议时，希望他们能有一张笑脸。在以色列，正如在世界上很多国家，世俗的自由主义者和宗教民族主义者之间存在着显而易见且持久的冲突，进而影响到医学实践。以色列医学——受到正统派犹太教很大影响，遵循着希波克拉底的反堕胎传统——并未跟随美国和英国的步伐，戏剧性地降低终止治疗的门槛。一份对以色列重症监护室的调查显示，他们重症监护室里的职工只拒绝给予维持生命的医疗手段，而不会撤去这些。换句话说，医师可以从一开始不进行维持生命的治疗，可一旦治疗开始，那么，直到病人康复或死亡才能停止。尽管也有些特例，以色列的医学实践要求，即便是在使人病入膏肓的疾病被清楚定义的语境下，延长生命也是被要求的；然而，不作为的举措，诸如拒绝给予治疗手段，被拉比解读成对死亡过程的消极性不干预，而且是允许的，正如其他可以采取的减少痛苦的措施。2005年12月，在五年激烈的协商之后，以色列颁布了一部新的法律——《病人临终法案》（也被译为《濒死病人法案》）。该法案相当不同于我们美国颁布的法案，而且它代表着一种由世俗主义者和宗教保守分子经详细讨论得出的共识，或者更准确地说，是妥协。该法案的框架基于三种基本价值的平衡：生命质量的重要性，人类意志自主权，以及生命的神圣性。（最后一个术语并不存在于拉比犹太教，但在该法案中被采纳运用。）该法案之所以能够出台，是因为以色列的医疗机构对一个案例采取了激烈的反应，那个案子中，一名患有肌萎缩性侧索硬化症（凯沃尔基安的病人托马斯·尤克患的是同样的病）的病人被除去了呼吸机。五个小组委员会，五十九位医师、伦理学家、律师，以及宗教权威（犹太人、基督徒、穆斯林，以及德鲁兹人）组成了一个专门工作组。这一做法，与美国依赖法官来建立先例的做法形成鲜明对比。亚伯拉罕·斯坦伯格教授组织起来这一专门工作组，查尔斯·施普龙教授是起草法案的医学委员会的主席，后者是我在医学院里的室友。据查尔斯所言，该法案或许是世界上首个明确提出接受姑息治疗是一个公民的权利的国家。这意味着病人及其家属在生命终结的时候不应饱受痛苦，被赋予了通过合法渠道找到专家协助进行症状管理的权利。许多法律规定同样具有先见之明，包括这样一项法规：要求医师向病入膏肓的患者告知其医疗情况（如果患者想知道这些信息的话），并且鼓励患者在考虑医疗护理的时候表达他们的偏好和意愿。此外，卫生部还建立了医学预设医疗指示中央数据库，每五年更新人们生存的意愿和对医疗护理代理人的选择，临终关怀的医师和医院可以得到这些信息。该法案规定，典型的做法是认为病人们想要活着，在缺乏支持相反假设的证据的情况下，他们会被给予维持生命的治疗手段。然而，这一假设被反转了，当出现多个器官衰竭，有严重的痛苦，以及生命的预期少于两周时，当且仅当以上三项条件都出现时，个体才符合停止治愈性手段、代之以单独依赖姑息治疗的条件。以色列区分了使人病入膏肓的疾病和危急的死亡，前者意味着病人预计将在六周内去世（与美国的标准相同），而后者意味着，病人在两三周内便会死亡。查尔斯是一个观察力敏锐的犹太人。我记得他有着红色头发，如今却已变白，但是他头上仍然戴着一顶针织小帽。在他担任哈达萨医院综合重症监护室医疗主任的漫长职业生涯期间，他从未终止任何一位病入膏肓患者维持生命的医疗手段。但是，《病人临终法案》却提供了异常的方式，让医师能够潜在地在撤去医疗手段禁令的范围内工作。一开始，该法案小心谨慎地区分了“周期的”和“持续的”治疗。鉴于血液透析一周只会进行三次，一次好几个小时，那么，它便被视为“周期的”治疗，也允许终止这样的治疗。作为对比，呼吸机是一种“持续的”治疗，终止是不准许的。然而，此处法律也有一个漏洞：卫生部已经设计出当前正在测试特殊的呼吸机，它包含计时装置，装置会定期发出听得见的警告信号，在设计的时间量后还会自动关闭。当警告响起的时候，医师们便会“拒绝给予”而非“撤去”病人的治疗手段，比如那些患有肌萎缩性脊髓侧索硬化症的病人，他们在临床上无法作出想停止使用呼吸机的回应。顺便说一句，这在以色列医学中并不是一个完全的新想法，因为在三十年前，一位有名的犹太学者已建议在一家宗教医院中运用这一想法。另一个漏洞则是对那些依靠血管扩张剂维持生命的病人来说，医师们不会停止这种药，但作为替代，他们可以在病人血压开始下降时不增加药量。以色列法律的另一方面与“基础护理”有关，它包括人工喂养、注射胰岛素，以及诸如此类的做法。通常，基础护理会运用在无行为能力的患者身上，即便他们先前在预设医疗指示或生前遗嘱中陈述他们不想接受这样的措施（这儿再次有些例外）。在这最后一项规定和绝症出现后的需求之间，以色列的立场与美国最高法院中具决定性的、塑造了美国临终医疗护理的案子的做法截然相反。无论是卡伦·安·昆兰、南希·古鲁辛，还是泰里·斯基亚沃，他们都处于持续性植物人状态，且都是诉讼主体，在以色列的法律之下，她们都不会被停止人工营养和水合作用，以及其他维持生命的治疗手段。我怀疑奥尔加·瓦斯克斯、博比·申德勒，以及防止安乐死联盟中的成员，他们每个人都将发现很多无法赞同《病人临终法案》的理由。有趣的是，以色列立法机关还坚决关闭了姑息治疗谋杀指控的大门，任何违背该法案法规的可能后果，都将牵涉到民事诉讼，而非刑事诉讼。在如何管理病入膏肓的患者的问题上，欧洲仍然存在很大分歧。2002年，荷兰是世界上第一个将积极安乐死合法化的国家——尽管自从1970年代早期便开始默默地宽容了该举措。当前的规则限定在无法治愈的病人中，他们面对着无法忍受的痛苦，明确要求安乐死，尽管对这一体系的批评者指出了某些规则未被遵循的例子。罗布·容基埃医生是荷兰最大的死亡权利组织——拥有超过十万名会员——的首席执行官，他在阿姆斯特丹的办公室里告诉我说：“要求（安乐死）在我们的法律、文化和程序中如此关键，以至于如果没有要求的话，我们从不谈论安乐死。”容基埃将其组织的诞生和各种形式的安乐死在荷兰被广泛接受归因于海特勒伊达·波斯特马医生案。1971年，波斯特马给她母亲注射了吗啡和箭毒。先前很多场合，这两个女人曾谈论过临终的话题，波斯特马的母亲反复表达了在终结生命的时候，如果她变得无行为能力的话，希望能得到协助的愿望。波斯特马的母亲后来得了脑出血，被限制在一家护理机构里；她几乎不能说话、听见声音，或者坐起来。在罕见的情况下，波斯特马和其他荷兰医生习惯性地私自同意安乐死的请求，因此当波斯特马告知护理之家的医疗主任，她将打算遵从她母亲的希望时，她并未遭遇任何法律上的拦阻。但是，她随后被指控谋杀。根据容基埃医生所言，主审法官被报道曾自信地说：“如果我处在那种情形下，我只希望我有一个像她那样的医生！”1973年，吕伐登刑事法庭判决波斯特马有罪，但只对其进行象征性惩罚，包括一周的缓刑和一年的缓刑。荷兰皇家医学协会之后发布了一份声明，争论在无效的情形当中，使用减少痛苦的药物，以及拒绝给予或者撤去维持生命的医疗手段是正当的，即便导致了死亡。根据容基埃所言，接下来的三十年间，荷兰公众为波斯特马“不是个罪犯，当然更非谋杀犯”而发起的不懈抗议，直接导致荷兰迈出了勇敢的一步，将积极安乐死合法化。之后，比利时成为欧盟中第二个将积极安乐死合法化的国家。在比利时的法律中，一个人必须是“有能力且有意识的”，并能够以一种“自愿的、深思熟虑的，而且是重复的”方式要求这一程序。为了避免诉讼，医师们必须确保病人因一场事故或无法治愈的疾病，“处在晚期的医疗状况，（而且还遭受着）持续的、无法忍耐的生理或心理疼痛”。或许，最广为人知的是发生在2008年，牵涉到著名作家雨果·克劳斯的比利时案件。在患上阿兹海默症后，克劳斯提出了请求，文化部长佛兰德后来说：“我对他很是了解，我晓得他想带着骄傲和尊严离开。”克劳斯之死遭到了罗马天主教和比利时阿兹海默症联盟的批评——后者尊重他的决定，但觉得媒体对患上痴呆者的其他选择，给予的关注不够。2009年2月，在白热化的公共辩论中，卢森堡同样将积极安乐死和协助自杀合法化。病入膏肓的患者、患有不可治愈疾病或者身体状况无法恢复的人被允许安乐死——当且仅当他们反复要求死去，并且获得两位医生和一组专家的同意时。天主教和多数正式医学组织反对这一立法，但是卢森堡公民以他们不可知论者的态度闻名。议会一名绿党成员，该法案的发起人让·于斯曾说：“（总理让—克洛德·容克的）基督教社会人民党和天主教反对这部安乐死法案，称其为谋杀；但是，我们反对，这只不过是另一种离开的方式。”卢森堡是一个被比利时、法国和德国包围的小国。当亨利大公拒绝签署该法案时，卢森堡大多数公民和立法者却强烈支持这一项举措，改变了该国的宪法，使得亨利大公的签名不再必需，卢森堡国内的呼声渐强，要求进一步改变宪法，剥夺君主更多的行政权力。在欧洲其他国家，积极安乐死仍然是非法的，而引起争议的是消极安乐死。在法国，一位母亲兼医生因为终结了一位四肢瘫痪男士的生命而遭到起诉，该起诉最近导致一部临终法律的出台，新法律建议医师避免采取极端措施让濒死患者或脑死亡患者继续活着。在法国第戎，一个批准撤去或拒绝给予治疗手段的法院判例引起了公众的热议。2009年2月，意大利总理西尔维奥·贝卢斯科尼围绕着埃鲁娜·恩格拉罗的案件参与了一场情绪化的死亡权利争论，埃鲁娜·恩格拉罗被称为意大利的泰里·斯基亚沃。自1992年一场车祸后，三十八岁的恩格拉罗陷入了持续性植物人状态，在意大利最高法院作出一项裁决后，她的父亲和医生最终断开了她的饲管。这件事发生在意大利北部城市乌迪内的一家安宁病房里，而乌迪内是意大利唯一一个同意实施停止人工喂养和水合作用的城市。贝卢斯科尼之后宣称：“恩格拉罗并不是自然死亡，她是被谋杀致死的。”当恩格拉罗死的时候，参议院正在激烈地就一部法律进行辩论，这部法律本将迫使诊所替换管子。当贝卢斯科尼说完之后，刹那间寂静无声，不久，寂静被立法者争论的刺耳声打破，他们反复叫嚷着“谋杀犯”一词。枢机主教、梵蒂冈教廷卫生部长哈维尔·洛萨诺·巴拉甘曾在一次访谈中说：“拿走她的食物和水意味着一件事，那就是直接杀死她……愿上帝原谅那些使她处于这一境地的人。”三天过后，教宗本笃十六世间接提到了这个案例，还一度对巴西驻梵蒂冈大使说：“生命的神圣性必须从概念上就被保护起来，直至生命走到终点。”在意大利，一部关于临终关怀的法律可以说必然会引起这样的反应。权威人士表示，拒绝给予和撤去维持生命的医疗手段是可以容忍的，但这是否将包含撤去人工营养和水合作用，仍不清楚。在天主教占据统治地位的地中海国家西班牙，临终实践方面也是饱受争议。在西班牙，没有特别的法律规定撤去或拒绝给予医疗手段，大多数决定发生在保密的医患关系语境中。2007年，一个完全能自行做决定的病人本应永久依赖呼吸机，却要求停止使用，那个时候，她住在一家属于教堂的医院里，教会统治集团决定将她转移到一家公立医院，在那里呼吸机可以被撤去。这并没有被贴上安乐死的标签——消极的，或者别的——而且，没有任何法律上的后果，尽管该事件引起了媒体广泛的争论。我曾交谈过的西班牙医师们强调，放弃或终止维持生命的治疗手段，与缓和镇静疗法、积极安乐死，以及协助死亡，目前正由于不同政党的政治目的而被人宣传着。2008年年初，一个牵涉十五名医生的备受瞩目的案子，在经历漫长且满怀恶意的调查后被驳回了，那个案子中，十五名医生被指控在一家医院里使用过度镇静剂导致四百名病入膏肓的患者过早死亡，所有被控告的医师都被宣判完全无罪。在一位三十五岁依赖呼吸机的病人无法说服医生撤去其维持生命的治疗手段，被迫奔赴协助自杀合法的瑞士之后，瑞典医学协会重新评估了它的条例。瑞典如今敦促医生尊重那些尚且能够评估自身临床情况能力的病人的临终治疗偏好。积极安乐死仍然是不合法的，多数瑞典医生不赞成。那个试图死在瑞士的瑞典男人，不过是来到苏黎世寻求“尊严”组织帮助的数以百计的欧洲人之一。自愿者组织“尊严”于1998年成立，旨在帮助那些病入膏肓的患者，为自杀提供指导和巴比妥类药物。该组织并未得到瑞士人全心全意的拥护，而且由于当地居民的反对，总部必须搬迁到不同的地址——让人想起美国美沙酮诊所带有敌意的接待处。很多德国人都曾寻求尊严组织的协助，然而由于显而易见的历史原因，安乐死在该国仍是个高度忌讳的话题。不少文章暗示，德国医护人员尤其对各种各样的临终程序表现出伦理和法律上的不确定。比如，协助自杀严格来讲不再是非法的了，但不能牵涉到医师。今年我最喜欢的一篇医学文章，标题是《一点“小小的非法”？德国急救医师眼中的拒绝给予和撤去呼吸器》，定性研究总结道，在德国，对做出不正当或非法决定的恐惧，正使得医疗护理行业变得麻痹，正在激励着医生持续进行着哪怕是无效的治疗。英国苦苦挣扎了二十五年以上的时间，才制定出一项可以被广泛接受的临终政策。1981年，一名受到高度尊重的儿科医生伦纳德·阿瑟，在一个患有唐氏综合征的婴儿死后被指控谋杀。在审判期间，阿瑟罪名减至谋杀未遂，而最终被宣判无罪。该案发生后好几年，英国医师担心拒绝给予维持生命的治疗手段容易使他们遭到谋杀指控，撤去治疗手段被很多医生看作安全的行为方式。这一情形一直延续，直到安东尼·布兰德——利物浦足球队一名狂热支持者——去希尔斯伯勒足球场观看一场半决赛时被卷入同胞观众的混战。人群当中有95人死亡，布兰德遭受重伤，以至于陷入持续性植物人状态——和泰里·斯基亚沃同一形式的脑死亡。布兰德后被转送至J．G.豪医生那里由其照顾，豪医生是个老人病学专家顾问兼神经学家，通过人工营养和水合作用以及娴熟的护理，22岁的患者布兰德得以继续活下去。1989年，豪联系上一名法医，通知他“打算撤去所有的治疗手段，包括人工营养与水合作用”。不像围绕泰里·斯基亚沃的争论，这一关于安东尼·布兰德的决定，与家属的希望达成一致。豪后来写道：“（2006年）很难表达我收到他恐吓式的回复时感受到的震惊。他曾声明，他（法医）对任何活着的人没有权力，他劝说道，如果我撤去了医疗手段，我会有被人指控谋杀的风险。他清楚地表明，他……对任何作为或不作为都无法表示赞同、容忍、支持或者表示允许，那些作为或不作为，可能是或者可能被解读成设计好的，或有意减少或终结这个年轻男人的生命。这尤其适用于拒绝给予生命必需物质，比如食物和饮水的案例。”第二天便有警察前来造访豪医生，警察重申道，如果他撤去了治疗手段，而且病人死了，便会有谋杀指控。艾尔代尔国家卫生服务信托（The Airedale National Health Service Trust）代表医生和病人家属上了法庭，之后还提起了上诉。法庭最终宣判，撤去治疗手段是合情合理的行为，指控谋杀并不恰当。在英国就像在美国，撤去或拒绝给予维持生命的治疗手段如今变得很普遍，既合法又符合伦理道德。这并不是说指控和尖锐的调查没有发生，尤其是与停止维持生命的治疗手段有关的时候。一名英国肾病学家当前正经历着医院的惩罚程序，在两起独立的案子之后被停止承担临床职责，那两起案子中，他想为病人停止透析，但是遭到病人成年子女的反对，这名肾病学家跟病人亲属解释道，病人快要死了，继续透析是无效的，而且在透析疗程期间，会伴随重大的死亡风险。他试图解释合宜的治疗是让病人自在舒适，让家人在场，病人可以带着尊严死去。第一位病人叫索马利，他的家属威胁要向媒体曝光，还说医护人员是种族主义者。这样的话传到医疗主任那里时，她立即命令重新开始透析。病人在两周后的一次透析中死去。第二位病人也重新开始了透析，但是他在连上透析机器的一个小时后，便离世了。在英国，“保守治疗”这个词通常被用来描述应付肾衰竭的一项措施，即有些自主选择的病人需要从一开始免于透析。英国（而不是美国）有些临床项目，当下会为这些病人提供综合的姑息治疗，支持他们和他们的家人，让他们下定决心不开始透析。2009年，英格兰和威尔士颁布了新的条例，当控诉他人协助自杀发生时能够予以澄清。这些条例发生在上议院一个案子之后，在那个案子中，一名遭受多发性硬化症之苦的女人想寻求瑞士尊严组织的帮助，她要求有关人士澄清一下，那样做是否会让她的配偶随后被人控诉。新的条例中，指导原则将死去病人的临终愿望、他们的年龄、是否存在心理疾病，以及做出决定的能力考虑在内，还包括家属或朋友是否会从遗产中受益，或主要的激励因素是否为同情。协助自杀在英国仍然是犯罪，但启动刑事诉讼程序的决定并不是自动的，而是会受到十三个反对起诉的因素和十六个支持起诉的因素影响。墨西哥也在临终关怀的议题上挣扎着。2008年4月，墨西哥参议院以70票赞成，0票反对通过了把消极安乐死合法化的法案。当病人被预测只有六个月可活且正在接受姑息治疗的时候，该法律将清楚地准许医师撤去维持生命的治疗手段和提供药物控制疼痛，但仍需得到众议院的批准。起草该法案是为了应对墨西哥先前控诉提供临终关怀的医师的政策，是为了应对墨西哥对任何帮助病人结束生命的人处以漫长监禁的不幸传统。2009年8月，西澳大利亚最高法官韦恩·马丁曾说，如果一所护理之家停止对四肢瘫痪病人的喂养和水合作用因而促使其死亡，护理之家并不负有刑事责任。克里斯蒂安·罗西特在一场外伤后瘫痪在床，法官作出判决，尽管他尚未病入膏肓，罗西特仍有权利提出他的请求。判决在澳大利亚开了一个法律先例，规定帮助某人夺去他或她的生命，可以被判处终身监禁。在很多国家，姑息治疗的问题是人们付不起昂贵的医疗技术费用，保加利亚是一个代表。当我2001年第一次去保加利亚时，很显而易见的是，我计划就停止透析要做的展示将几乎没有什么实用性。我在索非亚的医学院发表了讲话，那个地方灰泥从崩坏的墙壁和天花板上剥落，使地板脏乱不堪；楼梯井一片漆黑，因为灯泡被人偷了。透析是太昂贵而不能为人广泛获得的医疗手段。对我的听众来说，很重要的话题是病人自主权、医生做主制，以及向病人诚实地披露诊断情况。听众里好几个医学院学生引起了我的注意，他们说目前至少有两个患上转移性肺癌的人住在肺科病房，他们的医师说他们不过是支气管受到感染，消除了病人的疑虑。并不令人惊奇的是，保加利亚有很多雄心勃勃但贫困不堪的医护人员，前往其他国家寻求就业机会。1999年，十九名在一家利比亚人开的医院里工作的外来医护人员，被指控用艾滋病病毒感染了数以百计的孩子们。这一控诉，现被视为牵涉医护人员的谋杀指控中最无耻的排外例子。这些医护人员中有十三人被释放了，但剩下的五名保加利亚护士和一名巴勒斯坦医师被折磨，被审判，被宣判犯有谋杀罪，而且被判处死刑。2008年7月，欧盟和美国在进行相当多的谈判之后——而且给每个感染的孩子所属家庭补偿了一百万美元——利比亚最高司法委员会将六名医护人员改判为终身监禁。这发生在法国当时的第一夫人塞西莉亚·萨科齐成功干预的一周之后，塞西莉亚·萨科齐成功说服了穆阿迈尔·卡扎菲上校释放所有的囚犯。从全球视野来看，显而易见的是，美国在调适医疗科技进步与设计出人道的牵涉死亡的政策上的困难并不是单独现象。正如上文所描述的，在世界范围内，与医疗护理从业者相关的刑事指控有很多，无论是被动地还是积极地帮助病人死去。这些案子很多都只留下了一个社会争论，却并未频繁促成国家立法机关使医疗实践自由化或合法化。在三个欧洲国家，不仅法律保护撤去或拒绝给予维持生命的治疗手段，以及大量给予麻醉药，而且，“界线的卢比孔河”最后已被跨越过去，积极安乐死得以合法化。然而，歧义仍在继续，且陷入了政客、宗教领袖、生命伦理学家、执法人员，以及律师间的交叉火力，医生和护士——像埃米和金——他们不得不每天参与这些关键的决定。每个国家都有自己版本的泰里·斯基亚沃案或者像凯沃尔基安医生那样的狂热者，尽管这些受到高度关注的情形刺激了世界范围内的对话，但是议题随后的紧迫性却陷入了争论的喧哗中。与此同时，对埃米、金，以及护士们来说，她们没有时间或耐心模棱两可，只要病人的痛苦具有风险，她们便打算尽一切努力减轻病人的痛苦——而且希望自己不会成为异见者的靶子。

　　当埃米和我在那家餐馆坐下的时候，其他顾客要么听着放松的音乐，要么在小小地打趣朋友，要么就是在谈论他们的孩子最近闯的祸或者获得的成就。埃米和我则深陷她在马萨诸塞州警察局遭遇的恐怖经历中。埃米掉下了她的叉子。她焦虑不安地打量一下四周，担心会有另一位客人看见她的笨手笨脚。至少就我能说出来的，唯一一个注意到她的是那专注的女服务员，她端着些镀银餐具跑过我们身边。“他们质问了我将近四个小时，”她带着些愤怒大声说道，“我仍然不晓得我们当时在干什么。警察从来不说‘你因谋杀而遭到指控’，相反，他们把一切都弄得模模糊糊，而且，他们一直在问我关于护士助理奥尔加的问题，比如‘奥尔加怨恨你吗？’或者‘有没有什么理由能解释她为何这么做？’之后，我晓得正在发生什么了，我大叫起来，‘你的意思是，奥尔加说是我们杀死了这个女人吗？’“回想起来，我觉得警察们当时一定在想：没有真正杀了人的会跟这个女人一样傻！我只是没察觉到罢了。我无法相信会有人得出那个结论。我确信的是无知彻底拯救了我，因为他们可能认为我没有可能编造这整个故事。我的意思是，我几乎把一切都坦露出来，非常合作。”埃米的餐巾纸被她打成了结，此时从她的膝盖上滑了下去，落在了掉在地上的叉子上。她继续道：“我静静地告诉警察，在星期天早晨，我跟奥尔加交换了圣诞礼物。我是她的圣诞老人。毕竟，到了那年的那个时候了，我认为我们是朋友。”埃米从桌上抬起头，然后转向我。“我知道她是个教徒，属于神召会教会。我不晓得神召会教徒信什么或者不信什么，我不晓得罗斯玛丽·多尔蒂之死是否具有宗教含义，她是否对此深感困扰。我们很多病人死了，奥尔加帮助我们让他们走得自在舒适。这并不是她第一次目睹死亡，被吓得够呛。从那天之后我几乎很少和奥尔加说话，但我猜在她的脑海里，金和我都是杀人犯。显然，她和她的律师说服了地方检察官比尔·贝内特相信我们谋杀了这个病人，而那正是一切开始的地方。”埃米喝了口水，说道：“数小时内，我们经历了一百万个来回，他们拿同样的问题问我，足足有五万种不同的方式，想看看我是否会修改我的故事，在这之后，州警察才让我回家。那个夜晚很长很长，可我完全坦诚以待。由于描述我的职责且为金的正直辩护，我整个人变得筋疲力尽。直到我开车回家，我才完全感激自己是跟金拴在一根绳上。那时正值午夜，我打电话给我丈夫，但是我很多疑，没有告诉他任何事。我确信电话受到监听，我想警告金，因为他们将开车造访她家，然而我害怕交谈，我如何能告知金正在发生些什么？”当埃米回到家，她在客厅里陷入崩溃。过了一会儿，电话铃响了，是金的电话。金刚刚接到一通来自州警察的电话，那头告诉她他们在途中。显然，他们已经知道金是个单身母亲，他们因此不能带她去“市中心”。金仍坚称，如果他们开的是辆没有警局标志的车，她不会允许他们走进她屋内询问；她解释道，她住在前不着村后不着店的地方，如果他们开的是辆带有明显警局标志的车，他们可以过来。在电话中进行长时间的交谈后，金说：“埃米，发生了什么啊？”“我不想告诉你任何事，”埃米开口道，“除了说这绝对是我一生中最糟糕的经历，不幸的是，你也得经历……乖乖回答他们的问题，而且一定要诚实。”之后不久，一辆州巡逻警车在金家门前停下。两名警探走进了客厅，他们开始询问她，直到次日清晨。金对那晚的事情以及她遭遇州警察的描述，和埃米的描述颇为相似。“常规的轮班之后，我回到家，爬上床，”她解释道，“大约晚上十一点或十一点三十，电话铃响了，是警察打来的。他们说，关于罗西之死，验尸官有些问题。他们的用词很小心，但基本上都在撒谎。他们想来我家，好好谈谈罗西之死。当然，我想努力帮助他们。我说，‘好的，好的，当然，来吧。’见鬼，我刚刚工作了十二个小时，孩子们很快就得起床上学，我还不得不继续下面十二个小时的工作，但，好的，让他们来吧。”之后金打给埃米。当他们撂下电话，金的焦虑开始了。她能做的一切就是等待。“我大步走进车库，在大约两秒内吸了三十七根烟。我回到家，我的前夫——他那时过来看我——说，‘放松点儿。他们只是过来跟你谈谈，关于，你知道的，无论什么。没多大点的事儿。’我的心怦怦直跳，我在想，有些事不对劲。有些事不对劲。“午夜时分，警察到了，然后走了进来，坐下，开始询问我。他们问我‘什么是透析？’还有‘这是什么？’以及‘那是什么？’他们一直问啊问的。我彻底身心乏力。我给他们上了每一堂在能力范围内的医学课，因为每次我说到某个事物，他们都会问‘什么？’我就得给他们解释肾衰竭，解释褥疮，解释慢性阻塞性肺病（肺气肿），还解释了为何不应使用补充的氧气。吧啦吧啦吧啦。我的天啊，我在想，这些是我见过最愚蠢的男人了。“最后，在清晨三点左右，他们开始问些关于吗啡的问题，比如‘安全的剂量是多少？’还有‘你通常给病人多少剂量？’以及‘要用多少剂量才能杀死人？’我当时半睡半醒，斜躺在沙发上，直到最后那句话突然之间将我击中，我直直地坐了起来。”当金说这些的时候，她看向桌对面的我，戏剧化地模仿她突然醒来和突然被控有罪。她的眼睛往外突出，嘴巴向外大张。当金面对警察的时候，她的声音显然崩溃了，她冲着他们尖声叫嚷起来：“我没有给那个女人过量药物。我给她的，只是医嘱要求的分量。”“那句话击中我了——就像嘣的一声！”她详细叙述道，拍着双手，声音很响。附近桌子的客人吓了一跳，都盯着我们。“警察们认为我干了这些事。直到那时，我一直以为自己不过是个小小的善意帮助者。我陷入了什么？噢，我的天哪！”警察们一直问金问题，持续到早晨五点左右。当结束了问话，他们指着手提电脑屏幕，说：“我们准备把问讯记录打印出来，让你签名。”金无力了，只发出嗫嚅的声音，因此她对他们说：“无论你们想要我做什么都可以，先生。”以及“好的，先生”。她的眼睛提溜转了转，然后落在我身上，她说：“之后，他们的便携式打印机不能工作，而且，由于我是一个善良的小罪犯，我说，‘这儿有一个空的磁盘，把文件保存到磁盘里，可以用我的电脑和打印机。’最后，文件打印出来，我签上名，州警察就离开了。”“我走上楼，试着睡去，但我就是无法入眠。我一直在想，噢，我的天哪，他们认为我对这个女士干了些错事。噢，我的天哪！噢，我的天哪！”早上七点左右，金再次打给埃米。“他们认为我们干了些什么事？”金问道。“我不知道，但我猜他们认为我们杀了她。”这是埃米唯一能找到的回答。“你一定是在开我玩笑！我们现在做些什么？”“我不知道。”“我们应当给医院打电话？”金问道。“好吧，我们打给医院里的谁呢？”“我不知道！”最终，她们决定打给艾琳·格林沃尔德，她们所属肾脏科的副主任。当金打电话时，艾琳并不在办公室，因此金给她留了言，之后不久，艾琳打了过来，请金来医院谈谈发生了什么。“艾琳，我没有杀任何人。我向上帝发誓。”当我在餐馆里坐在金的对面，金表现出几年前的情绪，显得跟事情刚发生一般。她慢慢地移动盘子周围的食物，抬起头看着我。“我独自一人在想，这么些年，这么长时间，我想做的一切就是帮助别人，现在却被生生打脸了。我做错了什么，但我就是没弄清做错了什么。我继续想着，或许我拿的是十毫克的管形瓶而非两毫克的？我不记得做错过什么。我就是不记得。“上午九十点，我到了医院，艾琳向我解释说，有人控告我曾给罗西使用了过量药物。奥尔加跟警察说了一大堆事，她控告我没有医嘱便给病人药物，而且她还告诉他们，我试图通过不给罗西氧气来更快地杀死她。”“警察对药车进行了检查，他们复查了医嘱。警察识别出一处小小的不一致——事实上，它算不上不一致——埃米不在场的时候，我浪费了两毫克吗啡。那时，在看着别人浪费这件事上，我们都很不严格。我们会共同签署浪费的药物，信任我们的同事。这个话题在我被审问的时候提了出来，而且我告诉警察，埃米没有看着我喷射掉过多的量。那天晚上早些时候，埃米显然告诉了警察同样的事。最后，我给罗西过量药物这一指控便建立在那重大的两毫克吗啡上。”“让我来理清这件事，”我对金说，“你用的是四毫克的管形瓶，而非两毫克的，有什么理由吗？”“因为在那个时候，我希望住院实习医生会打电话过来，改变医嘱，”她回答道，“但不幸的是，那并未发生。”金继续谈及随后的医院会议。“结果证明，我遵循的所有医嘱都是正确的，而且我的记录与计算机的记录完全相对应。我正确地记录下每一件事，医生们也赞成我的描述。当医师们被问及可能违背医嘱的情况时，他们全都说：‘不，她做的正是她应该做的。当她要更多药物时，她也彻彻底底是正确的。’他们很支持我。医院同侪审查委员会与警察一起坐下，当他们向奥谢医生（审查委员会中的一名肾病学家）问关于吗啡的问题时，他笑了出来，因为显而易见的是，我并没有给很大剂量，而且他们发现的不一致，不过是极小的两毫克。“还有另一件事，”金大声说道，“奥尔加显然告诉了警察，说我对那个病人讲死去是可以的，我是在帮助她。奥尔加是对的！我在试着帮助罗西。那时我在想：‘她快要死了，或许她很害怕。也许，她需要知道死也是没关系的。我不想她害怕。’我不知道快要死去是什么感觉。没有人真正知道那是什么感觉，因为一旦你死了——便完结了！我的意思是，你第一次去看牙医会害怕，你第一次去看医生会害怕，你第一次自己在雨中开车会害怕。因此，我对罗西说‘不要怕，我正在帮助你’，这句话在我看来并不是一个特别糟糕的说法。”我问金，她是否仍和濒死的患者说话。“当我对人们说这些事的时候，我变得平静多了。”她答道，“我轻声低语。我靠他们很近，那样的话，我知道他们能听见我的话。我认为我是在帮助他们自在地死去，带着尊严，撇下恐惧。”对埃米来说，调查期间她度过的忧心忡忡的日子，真可谓是一场噩梦。“如果我能撑过护理生涯的剩余时间，永远不必再那样做，我会很开心，因为整件事彻头彻尾使人痛苦。”她回忆那段艰难时光说。在埃米被迫离职期间，她不断遇见医院的护理主任、风险管理职员，以及医疗中心律师小组。然而在那段时期，她说她最为她的同事担忧。“对金来说，情况更糟，”她评论道，“因为她直接受到指控。我顶多不过是谋杀的共犯，金却被看作实实在在的杀人犯。”“金比我年轻，做护士时间不久，”埃米解释道，“我尤其记得一天，金当时脑子里过了一百万个糟糕的想法，简直快到歇斯底里的程度。她把头搁在我的膝盖上哭了。她确信她的整个事业、职业，一切就此告终。金是个单身母亲，还上了护理学校，她看见自己的生活整个崩溃了。”“我们思考越多发生了什么，谈得越多，这件事看起来越丑陋不堪。我们觉得我们好像已经被关进监狱。他们不会让我们工作，因为我们被指控为杀人犯。对医疗中心来说，如果他们继续雇用我们这两个被指控杀死一个病人的护士，看起来会如何呢？更重要的是，对我们的控诉与克里斯滕·吉尔伯特案同时发生，这对改善我们的状况当然毫无助益。”埃米清了清喉咙，然后开始加快语速。“从一天到另一天，我不知道自己是会继续工作，还是会遭到起诉。每一天都是个谜。贝斯代特的职工想要支持我，帮助我，但他们也无能为力。金和我每一天都会在电话上谈四个小时，哭泣，担心我们的未来。我坐下来，盯着我的圣诞树，它的针叶和枝丫都变成棕色了，但我毫无兴趣给它浇水。当树叶掉下来在地板上堆在一起的时候，我会轻声哭泣。我想知道自己是否会蹲监狱。我们被告知不能跟同事交谈，这确实为难，因为同事是我的朋友。最后我说：‘去他妈的！我就要跟他们谈。我不在乎。我还没被控告什么呢，而且我现在就要跟他们谈。’“多尔蒂夫人可怜的家人也被这情形影响到了。我得知他们举行了一场守灵仪式，一场葬礼，但地方检察官去教堂告诉他们不能埋葬他们的母亲。我不知道是地方检察官自己还是某个代表他的人，但那个家庭被告知，由于谋杀调查，他们必须得把遗体交给验尸官。那个家庭真是一户好人家，孩子们很棒，因此，我只能想象他们在思考些什么。在他们正式埋葬多尔蒂夫人的遗体前，又过去一周。最后，他们一家给肾脏科寄来一篮水果，附有一个信笺，感谢我们的悉心护理。我相信他们理解我们，理解我们的状况。“护理主任每天都打电话过来，看看我们过得怎样，而且我们还被邀请到医院去，偶尔参加有律师和风险管理委员会成员出席的会议。在一次会议期间，金和我坐在一大堆管理者面前，电话铃响了。有人接起电话，然后转向这群人，说‘地方检察官此刻就在医院里’。“会议整个变成恐怖电影的场景。电话铃响了，被接起来，有人宣告‘他在三楼’。两分钟之后，电话铃再次响起，他们报告说‘他在一楼’。哦，我的天哪，这件事实在糟糕透顶。我不知道他正在找什么或者他来见谁。我知道的全部是他和他的下属是来搜集能够伤害金和我的证据。全医院的职工都给地方检察官开路，报告他的行踪。真让人毛骨悚然。”金描述了她被管理层停职的经历。“我是个大声哭泣的白痴。一边哭，一边收回我曾对罗西说过的所有的话。‘我本不应该告诉她我打算帮助她！为什么我要告诉她死也是可以的呢？我不应该收到那个吗啡量改变的医嘱——我应该让这件事顺其自然。我当时在想些什么啊？’我一直在思考作为个体的我，还有我从事护理时惯用的方式。我无法越过那个事实，这件事看起来像一部糟糕的电影。下一个三十五年，我将在监狱里度过，监狱的情形是怎样的呢？不说了。我不打算证明任何事。我将走进监狱那个大房子！”她瞥瞥我，紧张地笑了笑。“我没有睡觉，而且头几天我只喝了水。我吸了很多烟。我觉得自己的心脏病一天发作了好多次。我的身体很重，无法呼吸。真难以置信。很多次，我都希望自己是埃米——那样的话，她便是‘杀人犯’，而不是我。“积极的一面是，我得知，当警察质问那家人关于他们母亲的事情时，他们全都对事情发生的方式与护理感到自在。他们喜欢我，他们很高兴我在那儿，而且他们说，我帮助了他们的母亲。”三名护理人员全都被管理层鼓励去看心理治疗师。奥尔加开始了咨询，金去看了我一个同事。她们两个都发现这样有帮助。埃米单独进行治疗。她先前在离婚前后接受过治疗。“以防你好奇，”她对我说，又露出她常见的笑容，“我讨厌心理治疗。我不是个适合心理治疗的人。说老实话，我认为那是地球上最浪费时间的一种行为。我也不是个互助团体中的女孩。我会跟我的朋友一起去享用午餐。那就是我想要的支持。我不打算跟一个或一群陌生人一起坐下，讲述某个人的行为如何毁掉了我的生活。”奥尔加向我描述了围绕罗西最后一次住院时各种事件的回忆。她解释了她生命中某些规则的重要性。“你必须建立起结构，”她告诉我，“这来自你被人养育期间。作为一个家庭，我们经历了许多许多，但总是基于诚实和真相。我们并不上天主教学校，我们上的是哈林区110大街和莱诺克斯的普通学校。我们是挂钥匙儿童，不得不一路赶着回家。家里没有人等着我们。我们四个孩子彼此坦诚以待，互相照顾。我的父亲是商船上工作的人，我们几乎没有见过他。我的母亲打两份工，一份在工厂，一份在学校帮忙。当我们能见到父母时，心会怦怦直跳，以至于快要不能走直线。我们真的很尊敬我们的母亲。她教育我们，你必须要表示尊重——尊重别人，尊重你自己。”当奥尔加还是个孩子时，她定期去教堂，在唱诗班唱歌。她经历了典型的叛逆的青春期，但她度过了这一阶段，对她母亲怀着持久的钦慕，还形成了一个信念，“我将努力去做好事……投身于照顾病患中……以及照顾我的家人。是我的母亲让我变成这样一个坚强积极的人。”本书准备期间，奥尔加和我多次在电话上交谈，但约好在餐馆见面后，她却并未出现。我等了好几个小时，她随后解释道，我们之间的交流有误。艾琳·格林沃尔德是肾脏科的副主任，也是金和埃米发现她们被指控谋杀时决定致电的那个人。她和沙伦·史密斯——贝斯代特护理部副主席，都属于医院的管理层，在调查过程中位居幕后。这个管理者并未告诉金和埃米，她们俩都被上报——可能是地方检察官所为——给了马萨诸塞州护理委员会。该委员会给贝斯代特护理服务部门寄来一封信，上面要求金的执照立刻被吊销。艾琳和沙伦·史密斯（她在那之后死于癌症）坚定地拒绝了这个要求。在给该委员会的信中，她们写道：当我们在电话上讨论的时候，这里面既有内部调查，也有外部调查，包括两项针对据称是病人受伤的同侪审查。我们乐于向贵委员会报告，调查没有发现任何符合指控的特征。卷入其中的两名医护人员，还有医院团队，在整个调查期间，都坚定地站在金·霍伊护士背后。在过去几年，金·霍伊所属部门的管理者曾进行过随机的麻醉药审查。除此之外，为应对控诉，在同肾脏科所有获得执照的护士面对面交谈中，在职工会议上，该管理者都讲到了合适的麻醉药浪费。在药物分发的问题上，没有任何问题，审查并未发现任何麻醉药分发不一致的情况。金·霍伊护士从1992年6月1日入职以来，在贝斯代特一直都勤勤恳恳，颇有口碑。她被视为临床上的领导者，也被她的同事、管理者以及医师同仁们坚定地支持着。她的表现要么达到、要么超过了我们的期待。埃米和金三个月内有偿离职。尽管贝斯代特医疗中心持续支付每周的工资支票，但两名护士却几乎毫无感激。她们都发现自己成了卡夫卡《变形记》中的格里高尔·萨姆沙，一个让人难以忍受的角色。

　　鸦片类止痛剂——无论是开具处方药还是使用，都很复杂。因为美国正强而有力地发起“针对药物的战争”，而且，因为这些药物潜在的有滥用的可能及很高的街头价值，它们的使用会给执法部门和医学领域带来冲突，也就不足为奇。当护士和医师被控告谋杀了病入膏肓的患者，他们几乎总被控告不当地开具鸦片类药物，药物使用记录不详，以及让他们自己成为了瘾君子，或者是毒贩子。贝斯代特的护士被控告错误地浪费了过量的吗啡，这也是先前曾提及的精神病学家罗伯特·韦策尔最初遭到调查的因素。实际上，直到被判决无罪，美国缉毒局一直视韦策尔为邪恶医生的代表。2002年，时任DEA的主管阿萨·哈钦森召开了美国疼痛协会的年会，他的演讲稿发布在DEA的网站上。哈钦森的主要观点是，DEA相信医师在开列包含麻醉药及其他管制药物处方时的判断，当谈到对痛苦的治疗时，DEA也不会反复思虑其决定。他指出，在职业生涯中，大多数医生从不会遭遇DEA。2001年，超过九十万名医师在DEA注册，以处理管制物质，但在那年，该机构只对其中八百六十一个人发起调查，并且对六百九十七人采取行动。这些案子大部分会导致这些医师在DEA的注册处于“放弃”状态——这指的是，因为医生犯下了与药物有关的重罪，或者退休了且不具备行医资格，他们不再被DEA授予业内承认的数字编号。“因此，让我给你举个我们确实会调查的例子，”哈钦森说，“罗伯特·韦策尔是犹他州的一名医师，因为一个匿名投诉，我们注意到了他。结果证明，韦策尔医生为病人提供第二级管制药物吗啡和地美露，还要求他们把药还给他，这样他就能使用部分药物，剩下的留给自己。“他甚至在药房里自己挑拣药物，在病人不知道的情况下签上他们的名字。这些病人中，很多从未得到药物，有些从未得到韦策尔医生的治疗。韦策尔医生保留了他在DEA的注册，协议认罪，他犯的是通过欺诈持有药物罪。“这便描绘出DEA将瞄准的那类医生——那些不合法地分发管制药物的医生。让我来明白告诉你吧，DEA对像韦策尔医生这样——分配管制药物，造成了巨大危害——的人，会采取强硬的执法措施。”当我拿这些控告向韦策尔发问的时候，他平静地驳斥了每一条，他坚称自己所有的病人都得到了合法且职业的治疗。作为一家头痛诊所里主治精神病的医生，他遇见很多人同药物滥用、分裂情感性障碍，以及与痴呆症做艰苦斗争，他认为这些人被调查人员的威逼恫吓弄得相当脆弱。罗伯特继续明确否认自己曾有药物滥用的问题。他重申自己唯一错误但是合法的行为是，他在一家未能达到联邦要求共同签署浪费的诊所里从事医学工作。尽管我没有证据，但我相信他。在随后与劳埃德·斯坦利·纳拉莫尔医生交流期间，我很高兴地知晓，在他的法律问题结束后，他受到一个医生群体的欢迎，那个医生群体在俄亥俄州辛辛那提建立了一家治疗疼痛的诊所。这就是当我听到斯坦利不仅患有健康问题，要进行心脏直视手术，而且还遭到俄亥俄州药剂学委员会的调查时，觉得一切如此令人沮丧的原因。2007年6月，一名来自合规部经理的口供成为查封他办公室电脑、金融记录，以及个人通信的根据。斯坦利被指控给瘾君子开具包含麻醉药的处方，因医疗护理服务收取现金，以及开设了一家诊所，从邻近的肯塔基州引来许多病患。为应对一篇报纸文章和博主的评论，他在网上发布了一封电邮，里面包括以下评论：我被联邦政府授予行医执照，从美国缉毒局那里得到一份特别的合格证书，可以在一家私立的、保密的，并且富有同情心的门诊机构治疗瘾君子。什么样的病人会来看治疗瘾君子的医师？瘾君子。在我们治疗瘾君子的实践中，我们接触了许多瘾君子吗？当然如此。那不过是同义反复罢了。俄亥俄州药剂学委员会要求我们提供某些病人的医疗记录。我们提供了那些记录。对任何进一步的要求，我们会通力合作。我只希望，那些正在治疗毒瘾的病患，那些打算去治疗毒瘾的病患，他们不会因为担心失去隐私而被迫回到非法且危险的嗑药的老路上。治疗毒瘾的实践，工作人员由我自己和我的助理担任。如果我打算接受保险，我会至少再加上两个人，充实员工队伍，以付保险公司的账单，没有任何理由地向病患收取更多费用。我没有律师。我没有理由认为自己需要一名律师。我相信即时且合宜的疼痛治疗。如果一位因疼痛正在进行治疗的病人养成了任何依赖，我认为他/她也应当进行即时且合宜的持续治疗，既治疗疼痛，也治疗他们的依赖。实现这个目标尚有漫漫长路。在美国，治疗疼痛是一个严重的问题。医生们害怕充分治疗疼痛带来困扰和起诉。没有美国人应该遭受痛苦，一个美国人也不应该因为有勇气去寻求治疗上瘾的方法而失去隐私权。2008年6月，我再次联系上了斯坦利，为的是知道他的近况。他对我说，他的诊所已经重新开张，但他首先被医学注册委员会要求支付五千美金，在一个旨在证明其并不是药物滥用者的康复项目中进行为期四天的评估。他完成了该项评估，被给予两年的考察期。斯坦利在他的电邮中总结时说：“抓住现在！”我祝愿他一切都好。滥用处方药这个问题有多大呢？世界范围内看，滥用处方药将超过违法的街头麻醉药的使用。根据联合国下属的国际麻醉药管制局2006年的年报，在欧洲多个地区、非洲、南亚，滥用的处方药已经超过诸如海洛因、可卡因、致幻剂等传统的非法毒品。2003年，滥用处方药的美国人数，已经从1992年的七百八十万几乎翻了一番，上升到一千五百一十万人。根据这份年报，尽管美国高中和大学滥用非法药物的学生数量在2006年连续第四年下降，但“青少年和成年人滥用处方药程度之高，上升速度之快，让人不免忧心。”大学生选择的处方药包括止痛剂羟考酮（奥施康定）和氢可酮（维柯丁）。这些合成麻醉药的高效力，使得用药过量成为可能——而且正如28岁的男演员希斯·莱杰之死所证明的那般，这些药物通常会不知不觉以致命的混合比例被服用下去。2005年《时代》杂志一篇标题为《DEA何以追踪这位医生呢？》的文章报道，在之前六年间，超过五万六千名医师遭到调查，其中，四百五十人被指控非法开具处方和分发药物。尽管在医学领域内的执法可能还有着好的信念，但问题在于，这一行为使得医师渐渐生出对进行未许可事项仔细检查的担忧。全国范围内的调查多次发现，针对疼痛，医生们往往治疗不足，因为他们害怕引来监管者的调查。我确信，绝大多数医生和护士——特别是那些受雇于疼痛诊所和服务于姑息医学实践的——完完全全是好意，没有任何犯罪意图，看见无辜的医护人员因为做出评估后提供麻醉药而被监管机构盯上，真是件糟糕的事，要知道有多达七千五百万美国人饱受慢性疾病之苦，而且当该情形与心脏疾病、癌症联合起来相比，会使人有更多日子不能工作。疼痛医生面临的诸多问题之一是来自诸如美国药物政策联盟（DPA）的支持。DPA——与DEA相反——希望创建“一个公正的社会，在这个社会里，药物的使用和规则基于科学、同情、健康以及人权，人们不会再因为往自己身体里注入了什么而遭到惩罚，惩罚只出现在对别人犯罪的时候，在这个社会里，今天的恐惧、偏见和惩罚禁令，已成为过去式”。换句话说，DPA使1960年代以来的一种伦理具体化：它反对“针对药物的战争”，反对大麻的罪名化，还反对限制获得注射器。无论我是否同意这些观点，这样一个组织不可能是讨人喜欢的，哪怕是一个轻度保守的法官、立法者、检察官，或者医师。威廉·赫维茨是位疼痛医生，他长期坚定不移地奋斗，他认为最终提出的安全检查的系统，能让他从事医学实践，而且不会被DEA或弗吉尼亚州的地方检察官介入或控告。很多年来，很多疼痛人士称呼威廉为比利，他坚持——尽管频繁地与当局产生冲突——一项大型的临床实践，在该实践中他赞成使用大剂量的麻醉药。2005年4月14日，他因五十起分发药物的刑事罪名被判处25年有期徒刑。在一场新闻会议上，DEA的主管卡伦·坦迪展示了一个装有数百种鸦片类药物胶囊的塑料袋，《纽约时报》的约翰·蒂尔尼之后在一篇题为《一名医生的审判中欺骗的数据，以及正义》的文章中描述了该案件。他引用了坦迪的话，“赫维茨医生给一个人开了一天服用一千六百颗药物的处方……（他）无异于在街角兜售可卡因或海洛因的毒贩子……面对赫维茨医生被控告，合法地开给病人麻醉药以减轻其痛苦和折磨的百万名医生，你们没什么好担心的。”然而，蒂尔尼嘲笑了坦迪的断言，反而总结道，医师们应当非常害怕。比利的判罪被美国上诉法庭在第四次巡回审判时反转了。地方法院的法官先前错误地指示陪审团他们不能考虑比利在开具鸦片类药物处方时是否出自善意。在随后一场复审期间，比利摆脱了大多数指控，包括那个宣传噱头——控方激动地挥舞着装有鸦片类药物胶囊的袋子——中的指控。玛丽·巴卢斯，赫维茨医生的律师和非官方法律顾问告诉我：“我成长的过程中，宪法是我唯一的宗教。地方检察官对威廉·赫维茨做的一切，吓得我……简单点说吧，那位地方检察官不应当被准许将玩忽职守罪名化。”犯罪化既增加了风险，又准许地方检察官援引不同的标准呈现证据和立案。帕特里克·斯诺登是个被开具大量处方药的病人。斯诺登的脚伤得很厉害，因此需要做九场单独的手术，他还曾一度被建议截肢。他的母亲给比利写了封信，感谢他减少她儿子的疼痛并拯救了他的生命。开具一千六百颗药物这一事件之所以会发生，是因为药店卖完了他所需的药物。斯诺登被给予两种新的处方药，药效略低，而且这一情形之后由于一项办公室工作错误被加重了。斯诺登从未在一天中服用或打算服用所有新药，他完全清楚合理的处方药量。指控聚焦在开具的药物数量上，为的是混淆公众和陪审团的视听，他们并未把麻醉药的实际效力考虑在内，也没有把长期治疗通常导致耐药性考虑在内。控方将医生的办公室描绘成一个等同于鸦片窝点的所在，或者是一个等同于现代的强效可卡因屋，里面尽是些语无伦次或在睡觉的人，手臂上留有用过毒品的痕迹。辩护律师坚称，对很多饱受慢性痛苦的病人来说，如帕特里克·斯诺登，比利是他们最后的救命稻草。复杂化的问题，以及最终导致重审的更多判罪，体现了政府的观点，即结果证明为病人开麻醉药的赫维茨是毒贩或药物滥用者，因此，他的行为超出了合法的医学实践。陪审团认定他犯有兜售药物罪，因为他们相信，他忽视了某些病人转手重新卖掉药物的迹象。比利反驳道，他是一名医师，而非警察。他争辩道，当应对饱受折磨的病人时，期待他能像一个侦探那样行动完全不合情理。陪审团被要求为提供给十九个不同的病人处方药的案子作出判决，这等于把十九起涉及疼痛管理的不同的过失案绑在一起，而且之后运用的是刑事而非民事标准来达成一项判决。2007年4月，重审结束了，赫维茨被认定共犯有十六起兜售药物的罪行。当蒂尔尼稍后采访陪审员时，他们对那名医师可能面对十年及十年以上有期徒刑毫无所知。陪审员们希望比利被判处至多两年半有期徒刑，而他已经服刑有这么久了。我的朋友史蒂夫·帕西克医生是一名心理学家，也是心理药理学方面的权威，他来自纽约斯隆—凯特琳癌症中心，是在比利案中作证的专家证人。史蒂夫给主审法官写信道：亲爱的布琳克玛法官：我替我的同事威廉·赫维茨医生写这封信，为的是当您考虑对他判刑时，能参考我的想法和观点。赫维茨医生是个有奉献精神、有原则的医师，全心全意考虑病人的福利，考虑改进这个国家的疼痛管理。无论他犯了什么错误，他都致力于这一目标，将其放在首位。抛却那些修辞，他并不是一个在花园里蹲守的毒品贩子，我认为你觉得他是。他是个聪明且有奉献精神的医师，从不犯错误。疼痛管理是个复杂且困难的事业，在该事业中即便是最聪明的、最体贴人的医师也会被欺骗，甚至更糟。更重要的是，赫维茨医生从事疼痛管理时，该领域试着历史性地将过去的不正义抹去——让鸦片类药物使用自由化，倾听且信任病患。这一真实偏见可能在他偶尔的轻信甚至粗心中扮演着一定角色。我从事该行业已足够久，我知道，以前我们领域内的成员没能智慧地处理药物滥用和分发的问题。我们常常会宣讲道，如果你没有不时且再次被欺骗，那么，你便没有足够积极地治疗疼痛……我可以告诉你说，从那以后，疼痛管理的修辞和实践有了迅猛的改变。在今天看来算难以置信的疏忽之事，在当时，不过是常见的实践罢了，赫维茨医生决心尽其所能从事该实践以救助他的病人。然而，疼痛管理发生了变化，在今天，你却将判他的刑，你的行为将会被今天的疼痛医师解读。我们身处的世界，医患关系已遭到变质的规则环境的重击。医生已经被逼得在实践中扮演执法人员的角色，而结果是，照顾愈发缺少同情心，双方愈加缺乏信任。在每一个转折点，医生们非但没觉得精神得到放松，反而担心他们所从事的医疗实践的安全性，担心他们会被视为毒贩。当人们老去的时候，我们需要的可不是这个，那时，我们需要对那些疼痛者表现出更多的同情，而非更少。你的行为会打击医生被视为罪犯这件事，以及那些疼痛者的同情心。我记得许多年前在美国疼痛协会的一次会议上见到比利时的场景。我必须承认，当时我并不理解他为何自愿承担权威的角色以及让自己置身险境——充当献给疼痛管理的一只羊羔。但有一件事我可以肯定——这个男人几乎比我那时候遇见的任何人都要懂鸦片类药物和疼痛管理。他当时跟我谈的是使用低剂量的对抗药增强鸦片类药物的效力，这发生在我听人谈起足足十年之前。他是个受过良好教育、有奉献精神、值得信赖的人。他希望最好的事发生在病人身上。我希望这封信能使您对赫维茨医生产生同情、理解和仁慈之心。我感谢您考虑我的意见，感谢您尽一切努力让赫维茨医生、疼痛管理在法庭上迎来公正的一天。真诚的，史蒂夫·D.帕西克哲学博士约翰·蒂尔尼通过最后声明结束了他关于比利案的文章，他说：“如果我是一名治疗疼痛病人的医师的话，即使赫维茨医生下周无罪释放，我也不会对他的胜利感到很是安慰。直到开处方的医生被州医学委员会评判，直到DEA和联邦检察官开始用刑事法庭来规范医学界，我才觉得安全。州委员会的成员并不总在做出正确的评判，但至少他们晓得，他们的工作远比数药物数量意味得更多。”政治科学教授罗纳德·T.莉比曾呼吁医学协会发起一场全国性运动，以结束对医生不公正的刑事指控。他写过关于一名家庭医生詹姆斯·格雷夫斯的文章，格雷夫斯主修疼痛管理，被控告犯有诈骗、交易毒品，以及过失杀人等罪行。这代表州头一次成功地在医生身上运用——或在莉比看来，是错误运用——《反有组织犯罪及腐化组织法案》（RICO）。过失杀人指控声称，他给上瘾的病患开了处方药，患者因为过量用药而死，医生在此表现出“难辞其咎的失职”。2002年，陪审团认定他罪名成立，法官判处其六十二年有期徒刑。一份全国范围内的调查有了应该让人放下心来的发现，在1998年到2006年间，只有千分之一的医生被指控犯有开具鸦片类止痛剂处方的罪行。这些案子大约三分之二牵涉到的是州医疗委员会或DEA的管理指控，剩下的三分之一则是刑事指控。76％面对刑事指控的医师被指控贩毒或药物诈骗，6％的医师被指控谋杀或过失杀人。令人失望的是，该研究声明数据基于控告，而非调查，因为毫无疑问，被调查的医师数量远远多于被控诉的医师数量。除此之外，调查将控告对象限定在医师，排除了诸如金和埃米之类的护士，这进一步低估了控告的数量。

　　埃米和金从未被正式通知案子已结束，她们可以重回岗位。每一天埃米都会打电话，请求回到医院。每一天医院的负责人都说了不。就这样一来一回，有好几个月，直到有一天，埃米来到医院，参加与护理部门的副主席和主任的定期会议，会议的主题是重回岗位。那个时刻，她和金期盼许久，但它带来的不只是情感的洪流，还有再次与奥尔加共事的不确定性。“老好人奥尔加，”埃米告诉我，“因为某些法规保护吹哨人，结果证明，她比金或我整体上有着更多权利。她有权控告我们，她有权重新回到原来的岗位，而且医院还得小心伺候着，不让她的职位以任何方式受到损害。然而，医院负责人面对的问题是，我再也没有与她共事的意愿。他们认定我们会坐下来，来一场不错的成人之间的谈话。我说好的，但这听起来是个糟糕的计划。我就是无法想象将我们放在一间屋子里的场景，无法想象我们将会进行一场文明的对话——因为我仍然想揍她一拳！“然而事实却是，为了重回工作岗位，我们几乎会做一切事情。结果，每个人都准时来到了医院，准备参加和解会议。那是我自奥尔加起诉我们后第一次见到她。护理部门的负责人说：‘我只是希望你们大伙能随便谈谈。’我记得自己当时想着，随便谈谈？别开玩笑了！”与此同时，奥尔加在桌子另一边无声地坐了下来，手臂交叉在胸前。埃米和金交换了一下眼神，一齐看向奥尔加。整间屋子鸦雀无声。最后一个负责人说道：“有人想要先开始吗？”可问题之后是更多的沉默。在好像过了数个小时后，埃米发言了。“好吧，我先说。”看着原告，她说道，“奥尔加，你永远不知道你对金和我都干了些什么。你永远无法明白。你起诉我们犯了我们没犯的重罪。你毁掉了我们的假期，你毁掉了我们家人的某种情感。在我们是谁，我们在做些什么的问题上，你彻底地毁掉了我们。我觉得这实际上就是我现在想对你说的。”奥尔加坐在那儿，手臂交叉，回复道：“好吧，你不知道我是什么感受——知道你们俩杀了某个人。”“当然，金变得歇斯底里，开始哭泣。我便说：‘这场会议到此结束。来吧，金，我们走得了。’在那个时候，金彻底失常。金开始啜泣，跑到大厅尽头。最后，她倒在地板上抹眼泪——看见她那样真令人难受。”根据金的回忆，是她而非埃米在会议上对阵奥尔加，而且奥尔加回复她：“哦，是吗？好吧，我永远无法忘记你是怎样杀死那个女人的。”这句评论之后，金记得自己站起身，大声宣布道：“这场会议到此结束！”但是金告诉我，在那之后，她立即情绪崩溃。她的记忆是碎片式的，她解释说：“我不知道自己是如何走到大门那儿的，但我一到走廊里便开始啜泣，跑了起来。我忘记了自己在哪儿……我找不到路出去。埃米抓住我，她和其他人把我扶到一间屋子里，直到我能恢复过来。我无法相信会有人觉得我杀了一位病人……鉴于我所经受过的一切——当我还是个小孩，在成长期间我生理和心理上经历的种种——或许，奥尔加的话有这样的影响，毫不意外。”当金详细讲述那令人痛苦的对峙时，她仍然很激动。她请求在向我描述她如何重回肾脏科岗位之前，给她几分钟平复心绪。她记得自己感觉：“回去工作非常非常紧张。我不知道我的同事在想些什么。毕竟关于发生了什么，医院并非真的很开放或者说乐于向肾脏科的职工提供信息。我试着将我的同事看成旁观者。我不能指望每个人都站在我这边。在这一切发生之前，很多人是奥尔加和我的朋友。即便她犯了巨大的错误，但指望他们不再做她的朋友并不公平。因此，我试着让我自己准备就绪，知道奥尔加会在医院，回来工作，这让我恨极了，其他人却不会那般。更重要的是，我不应当指望他们像我那样，因为那不关他们的事。”当我们谈话时，金突然回到她更常见的愉悦又热情的状态。她一边对着我大笑，一边说：“我回到医院的第一天，我觉得自己会尿裤子——尿在抽屉里！可最终，我对人们的行为方式感到又欣喜又讶异。我知道，我在那儿工作了很长一段时间，我在那儿上学，等等，但大家对我的支持是令人吃惊的！我甚至无法告诉你我的感觉如何。我最好的朋友道恩在医疗中心的停车场露了面，还带着一杯唐恩都乐咖啡，以及那些小小的信封——十二个小小的信封。她说，‘你今儿有十二个小时得熬呢。每个小时打开一个信封，你便知道我在支持你。’在大大的拥抱之后，我拿走了信封和咖啡，大步流星地进了电梯，走向肾脏科病房。”“我回来啦！我熟悉了一下我的工作，检查病人的身体，报告床单的使用情况，与此同时，每个人都在说‘早上好’，还有‘你怎么样？’以及‘见到你真好！’我听先前轮班的护士作报告。我向上看，黄医生抱着一大盒歌帝梵巧克力，接着来了更多拥抱和祝福。那天早上十点，我收到一位好朋友送来的一束花。大约两个小时过后，我又收到另一位密友送来的花束。之后，护理部的副主席下来看看我这一天过得如何——确保我感觉舒适自在。许多医师都来了，他们向我表达了他们的支持。人们让我回来工作，这件事变得非常非常容易。更重要的是，我每个小时都会打开一个信封，看看道恩的小卡片。这一切真是棒极了！”另一方面，当埃米回忆重回岗位的时候，她给人的感觉却阴沉得多。“管理部门决定让我们三个人在同一楼层工作，这并不是个很好的计划——没开玩笑。他们把奥尔加调到另一个病房，而金和我则回到了肾脏与移植病房。“我们都回来工作了。但是头几周，当从机器里面取出吗啡时，我不得不说，我有点担心，担心有人在监视我，或是担心我会做错什么。我开始质疑关于自己、关于护理的每一件事。这就是我打算从我们临床阶梯走下来的时候——我放弃了我工作中的管理部分。我只想成为一名普通护士。医疗中心的首席运营官发现了，他对我说，临床阶梯是用来往上爬的。我对他说：‘好吧，我的理解是，如果是个梯子，那么可以往上爬，也可以往下走，而我，打算选择往下走。’“我走了下来，待在我现在的岗位上。钱少了些，名望少了些，尊严也随着该决定一去不复返，但我觉得满意。当州警察来到你家门前，当然会让某些事被照进别样的光。“又过了好几周，我意识到没有人正式通知我们案子已经结束。我和首席运营官预约见上一面，告诉他，头上悬着一场公开的谋杀调查是何滋味，我还问了他，他是否有办法告诉我案子情况到底如何。他接起电话，打给一名医院律师，在简短的对话过后，他看着我，说道：‘案子结束了。案子全都结束了。’”金显然从不知道埃米和首席运营官之间进行了这场对话；或者，她明白无误地察觉到，实际上并没有谋杀调查的限制法规。在我们之间的一次交谈中，她宣称：“与此同时，我领会到，我们的案子从热门话题变为冷门话题。地方检察官没有找到任何违法的地方，因此，我们的案子就成了他们碰到了才会去处理的那种。我可不晓得他们是否会碰到我们的案子。他们本应该通知我们，但是，我们没有从任何人那儿正式听说任何事。”在试图与地方检察官威廉·贝内特交谈方面，我的努力并不成功，最终，我请来一位律师友人，让他帮助我澄清案子的状况。两天之后，我收到了一封电邮，里面写道：“地方检察官办公室有点讳莫如深，只说调查没有行动，他们未来也不会积极地展开调查。”邮件继续：“阅读以上部分，我的总结是，地方检察官什么都没找到，也不会找到什么，而且，无论是何种意图和目标，案子都已经结了。或许，只不过是地方检察官的自我主义在阻止他像我这么说罢了。”好吧，或许是自我主义，但我认为更为现实的是认识到，这些案子从来不会结束的原因是出于慎重的因素——在金和埃米再也不会被控告行为不当的这起事件中，调查的记录可以轻易获得。奥尔加感到痛苦，因为在她看来，案子遭遇了暗箱操作。她回到了贝斯代特医疗中心，在综合医疗室工作，而非肾脏科。她重拾了与医疗中心里职工的友谊，试着克服她对地方检察官办公室、对医院的沮丧。在我和她之间的一次电话访谈中，我告诉她，我欣赏她站出来吹哨子的勇气。然而，她却并没有把我这句话当作赞美。相反，她向我描述了她的经历，有一次，轮班结束，她去换衣服，没成想发现有人在她的衣柜上粘了一个口哨。她觉得自己受到了侮辱和伤害。奥尔加的工作经历持续变得激烈，处于风口浪尖。我从一位负责人那儿得知，奥尔加后来又宣称她所在新科室中的一名护士助理要对另一位病人的死亡负责。几个月过去了，当我接近那名被控告的护士助理，她仍然非常沮丧，以至于不能在录音机上谈谈发生了什么。从我能搜集的信息看，奥尔加认为，那名护士助理强而有力地抽吸一位昏迷病人的嘴，而那加速了病人的死亡。医院随后进行了内部调查，那名护士助理被免除责任。鉴于这最近一次露面和她对金与埃米的谋杀指控，似乎在奥尔加的眼里，世界是混乱无序的，住的都是冲动的人，行为举止可能既不合乎伦理道德也不合法。她清晰地感觉到，她被迫积极处理这样的情形，吸引当局的注意力，让当局调查并惩罚他们。奥尔加也依赖外部的限制——法律、惩罚，诸如此类——来保持安全感。许多人接受有组织的宗教提供的信条，并明确地定义了生活的戒律，可以在医院的规则和约束的环境中得到安慰。与金和埃米明显不同，奥尔加的道德框架遭到其他护士自愿跨越界线减轻痛苦的威胁。最终，奥尔加对破例没有兴趣。尽管我认为贝斯代特三名职工间的冲突，是美国对姑息医学哲学不安态度的征兆，但在另一方面，我觉得它不仅产生于信仰间的冲突，而且产生于人格间的抵触。不幸的是，奥尔加发现站出来指证别人，会使悲剧突然降临。一次，在肾脏科护士站和埃米进行随意交谈期间，她咯咯笑了起来，描述她有一次意外撞见奥尔加·瓦斯克斯的场景。“我正从雇员药房那儿出来，”她说，“然后我们，嘣”——埃米拍拍双手——“撞到彼此。”“那一刻，当我道歉的时候，我甚至还没有意识到对象是谁，我说，‘我很抱歉，我刚从药房里走出来，眼睛紧闭。’“奥尔加机械地说‘我也很抱歉。’然后她意识到对方是我。她变得非常活跃，大声叫起来，‘哦，我的天哪，我无法相信，竟然会是你！哦，我的天哪！我很抱歉，很抱歉。’她一个劲儿地道歉。“因为是午饭时间，而且走廊里可能有三百人，我们没能说更多。我好久没见过她了。她剪了头发，看起来很不错，我告诉她‘你看起来很美’。“她说，‘我对我做的一切感到很抱歉’，她的话打得我措手不及。我觉得她其实想说，‘你能原谅我对你做的一切吗？’而我回复道，‘可以，我可以原谅你对我做的一切。’”我这时插了句嘴，询问道：“你可以原谅她吗？”埃米回答道：“完全可以……但这并不意味着我不想向她反击。但是我可以原谅她。”她发出一阵狂笑，“我能把她撞倒在地，使劲地踢她，但是我也可以原谅她。”更多的狂笑。“永远揣着积怨并没有任何好处，而我不知道她脑子里装了什么。我真的不知道。那不像她。她很友好，常去教堂，畏惧上帝，简直是再生的基督徒。她有价值观和道德观，她待人亲和。她很有善心，无微不至地照顾她的病人。我从未听说有关她的抱怨或听到她抱怨——从来没有，从来没有，从来没有。控告来得出其不意，真是一件怪事。”在我随后与奥尔加的一次交谈期间，我问起她有关她和埃米撞见彼此的事。她解释道，自从她们最后一次说话，已经过去两年。她记得埃米在走廊里拥抱了她，她回抱了她，并且哭了。与埃米的描述形成对比的是，奥尔加否认收回她的观点或者是道过歉。她确实抱歉，但并非针对牵涉到那一谋杀指控时她所思、所说，或所做的一切。

　　大多数牵涉到无辜的护士和医生的指控案件之所以发生，是因为临床团队内部存在纷争，被牵涉进的家庭仅仅是次要的。原告通常是医疗机构中的职工，他们在临床决定中不能发声。他们可能在医疗等级制中处于很低的级别，而且他们对当前的姑息医学规范不熟悉，感到不自在，或者无法接受。谋杀指控的提出来自一个思考过程，在该过程当中，三分之二的情感因素战胜了三分之一的认知因素——它们代表了不同信念和人格的冲突。但是，这些谋杀指控，部分也可能是因为认识到了一个真正的或主观上的医疗错误，而且对原告来说，这些错误是故意的，比如金执意不给罗西供氧，或者是认为临床医师违背了医学指导原则。最有效的法律辩护形式，是一开始就没有以上这些因素。马里兰州的一名首席检察官助理杰克·施瓦茨，在巴尔的摩办公室的一次约见中对我说：“要让护士助理不去找律师，得通过教育，告诉她为什么停止透析是可以的，为什么拔掉饲管也是可以的……即便那个护士助理有宗教信仰，如果她濒死时，她不希望任何人撤去维持其生命的医疗手段，也需要在智识上对其施加影响，以免情感上的反应导致她迈出不幸的第一步，最终引起一系列的法律事件。”施瓦茨的观点是，需要更好地理解医疗护理行业做出的决定是如何运行的，必须澄清的是病人或代理人有权提出请求、推迟，或拒绝治疗。他提出的解决办法是要求教育上的努力，涉及与病患产生联系的所有人——从清洗地板和清理卫生间的人开始。需要延伸的教育以表明运用这些权利有多么复杂——它要求有巨大的勇气作出决定，停止延长生命的治疗手段——而且，还需要表明为何这些实践中产生的死亡，都并非等同于临床自杀或谋杀。然而，个人却可以正当地提出质疑，质疑教育是否是唯一的解决办法，或者质疑是否还需要其他的东西。我认为不赞成姑息治疗规范的人已经明白，做出结束生命的决定有多难，但他们不会认为该决定在道德上是可以接受的，无论在任何情况下——解释都于事无补。看起来，在某种程度上，似乎有必要在医疗实践中对个人良知的行使作出更细致的政策决定。也许教育的努力需要在决策过程中得到医学层次的下层代表的补充。杰克·施瓦茨在自鸣得意地笑，但当他说以下这些话时，却也相当认真，他说：“与此同时，首席检察官还需要对付少数疯狂的医生，疯狂的护士，或者误入歧途程度很深的医疗护理从业者，他们犯了法，谋杀了病人。执法人员不能说——比如在拉斯维加斯——医院里无论发生什么，都要让这些留在医院里。相