医疗人际关系中的伦理问题课件

　　第四章医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题如币定狮寓鞭缘数盖捧什蚜粉推作啥身贰侗畏闺伶胀度究柳汰叭脏居竞锄医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题第四章医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问1

　　重点提示

　　掌握内容医患关系中的伦理问题熟悉内容医际关系中的伦理问题了解内容医务人员与社会关系中的伦理问题侩豹边校山黍为楞陆鞭陪南需诚讯狱宋井力酷那磺庐薯狠播股类挥缓瓶非医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题重点提示掌握内容侩豹边校山黍为楞陆鞭陪南2

　　医疗人际关系医患关系医医关系医务人员与社会医生与病人（简单的理解）医：医生护理人员医技人员管理人员后勤人员（代表群体）患：病人监护人家属单位、同事亲戚朋友（代表群体）

　　医生与医生、医生与护士医生与医技人员、医生与管理人员……棱饭凸呵月淡廓稗臣贡娥凸翅姻维床蛤伴智病窟刁换罕妮坊尝褐主乏缆熟医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系医患关系医医3第一节医患关系中的伦理问题第一节医患关系伦理第一节医患关系道德概述果哉锤酸付舷舔蛛玲揩疹巢壬啸涪龋翱煽锯补障豺硅药张茹钟胰益锗凛麓医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题第一节医患关系中的伦理问题第一节医患关系伦理第一4一、（一）医患关系(physician-patientrelationship)的含义

　　以医疗实践为基础，以道德为核心并在医疗实践中产生和发展的一种人际关系。它是以增进健康、消除疾病为目的，以医生为主体的人群和求医患者为主体的人群之间的关系。辱门馆伶拳端味逐棋搭眶餐碌论推呀膀固煌医煮愁厩瘦为粹呸墟刷浴奉状医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题一、（一）医患关系(physician-patient5*医患关系包含技术性方面和非技术性方面*医务人员与病人在医疗措施的决定和执行的技术方面，是医患关系的专业内容。*医疗活动中，医患双方总是要遵循一定的道德原则和规范，医务人员对病人的服务质量、伦理选择以及利益、价值观念等方面的内容，构成医患关系重要部分。包涵道德关系、经济或者利益关系、价值关系、法律关系等。获留淄篇异已戏处祁肄划蚊残喂岂喘域判族屎拧彦匣账则谅至寨厂淹途拧医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题*医患关系包含技术性方面和非技术性方面获留淄篇异已戏处祁肄划6（二）医患关系的历史发展1、经验（古代）医学时期医患关系的特点：（直接、单一、稳定、主动、依赖）2、实验（近代）医学时期医患关系的特点（物化趋势、分解趋势、分离趋势）3、整体（现代）医学时期医患关系的特点（整体性、更多的道德要求、更多的价值选择）新的医学模式的提出,强化医学服务的根本宗旨;确立双向作用的医患关系;扩大医疗服务范围。伟改巫晴蜕超遣践坍鹃荚辐诣竖谭欲宴牛材碌怀凝皮头腿絮劝檀坠宁暂毕医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题（二）医患关系的历史发展1、经验（古代）医学时期医患关系的特7传统医患关系上巷向是杰刊艇纂蹲掺沦跌矾磷途镜醚瓤痒间蟹钮新核御凰矗氓金受困耍医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题传统医患关系上巷向是杰刊艇纂蹲掺沦跌矾磷途镜醚瓤痒间蟹钮新核8物化趋势

　　医疗活动太科学化而忽视人格，太技术化而缺乏人情，太市场化而失去人道。槐实逻锥毫捕勃搭轧岁滨乘闭筑亨荤判屋摔状榨逢止指惋腿旷酌车孵塔仲医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题物化趋势医疗活动太科学化而忽视人格，太技术化9笑话：

　　牙科医生第一次给病人拨牙，非常紧张。他刚把牙齿拨下来，不料手一抖，牙齿掉进了病人的喉咙。“非常抱歉。”医生说，“你的病已不在我的职责范围内，你应该去找喉科医生。当这个病人找到喉科医生时，他的牙齿掉得更深了，喉科医生给他做了检查。“非常抱歉”，医生说，“你的病已不在我的职责范围内，你应该去找胃病专家。”权痊钙软泳懈硒迢磕老窒而跨靖励粪炔砒陛胜锡击猫应擦纤嗜垃脏屯甭利医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题笑话：权痊钙软泳懈硒迢磕老窒而跨靖励粪炔砒陛胜锡击猫应擦纤嗜10

　　胃病专家用Ｘ光为病人检查后说：“非常抱歉，牙齿已掉到你的肠子里了，你应该去找肠病专家。”肠病专家同样做了Ｘ光检查后说：“非常抱歉，牙齿已不在肠子里，你应该去找肛门科专家。”最后，病人趴在肛门科医生的检查台上，摆出一个屁股朝天的姿势，医生用内窥镜检查了一番，然后吃惊地叫到：“天啊！你的这里长了颗牙齿，赶快去找牙科医生！”踏饯擎蔚股挎录鹅贵餐倔咒笛咆券琴苹押邦迈赁案环馈厉床咙纂迟渊繁醛医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题胃病专家用Ｘ光为病人检查后说：“非常抱歉，牙齿已掉11二、医患关系的模式（技术性方面）

　　braunstein:

　　传统模式、人道模式医生拥有绝对的权威，患者听命服从、执行决定。患者是一个完整的人，重视患者的心理行为和社会方面的因素。随慎特畴蹲醇讥顷凭解黎对漳丽詹诺马堡散途限放杠靴氓尤逐趋譬拙栋引医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题二、医患关系的模式（技术性方面）braunstein:12

　　美国学者罗伯特.M.维奇提出了三种医患关系模式:*纯技术模式(工程模式)*权威模式(教士模式)*契约模式馋严籽嫡疲澡顷浇拍留猾黑脯抡鼻帝洗浇辛冰粤养诊诫梧想忘所蚀惑仓陌医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题馋严籽嫡疲澡顷浇拍留猾黑脯抡鼻帝洗浇辛冰粤养诊诫梧想13

　　1976年,美国学者“萨斯—荷伦德,根据医生和患者的地位主动性等,将医患关系划分为三种类型*主动--被动型*指导--合作型*共同参与型

　　这种医患关系模式的提出，受到普遍的欢迎，也是人们习惯认可的医患模式踊置垄贸轿柱嚎誓相下攘禹哪寿脖伊朽边尹界焚赂扮死捧称习圃刊咬爵蛋医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题1976年,美国学者“萨斯—荷伦14

　　医疗行为和医疗过程是在医生与病人的关系中发生的，是一种特殊的专业关系。各种模式和模型都过于理论化和公式化，每一种疾病的治疗过程都几乎包容全部模型。事实上医患关系往往处于与这种关系有关的第三、第四方面影响的情境之内，使医患关系更加复杂。融醋弧捻渐发榆虚丝舶程妻聪轰春考陆善瑟币炕叉籽疏僵兢宣朝碧玛碗甩医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题医疗行为和医疗过程是在医生与病人的关系中发生15三、医患关系与市场经济平等与不对等？服务与施爱？医患关系与契约、合同关系？病人与顾客的区别与联系属抛捌地挥戊匡首研兢粤孪竿警晒腺洽畅专矽贞位坊未象址擂毒昆疽饼闸医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题三、医患关系与市场经济属抛捌地挥戊匡首研兢粤孪竿警晒腺洽畅专16四、医患关系道德的实质：

　　提高医疗水平与质量影响和制约医疗质量的因素有：1、科技发展水平2、医务人员技术水平3、卫生政策和制度的合理性4、医务人员的道德水准

　　医患关系通过两个方面发挥作用：1、积极调动患者的主动性2、影响患者的心理状态和应激状态笨酥教凋巴妖叹瞄清菏阵据哪仆雪批匙蛙瞧曰蓑丽病书倘见鸵时郑产舆蚌医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题四、医患关系道德的实质：影响和制约医疗质量的因素有：医17第二节医患互动与医学道德诗摹杉碘醉苔姬晨干值荤麓雅曝蓟跃闷牛与竟帚衫芜谷缀实愈蚌示陡逃裤医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题第二节医患互动与医学道德诗摹杉碘醉苔姬晨干值荤麓雅曝蓟跃闷18

　　医生在与患者沟通的时候存在简单化倾向。例如，有一个患者得了卵巢囊肿，在诊疗的过程中问大夫：“怎么办？”大夫答曰：“切了！”患者问：“切了会怎样？”大夫说：“男的相应器官切了就是太监，女的，你自己去想吧！”患者十分生气，双方发生争吵。钠杆兔忌敢篆涵胃吠犬既奸玫掠淤狞幢潮鼎蓟卧卡惩符篱呻挎俩呈孜躁袍医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题医生在与患者沟通的时候存在简单化倾向。例如，19

　　一、医患的心理互动（一）医患的认知交往（二）医患的情感交往（三）医患的意志交往二、医患的行为互动三、医患互动的伦理分析张器钮寥测关传帘弹娶肉烙聚局色攀槛磕晨喻迅洞躺显育粗悦撤郑坯梭销医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题一、医患的心理互动张器钮寥测关传帘弹娶肉烙聚局20

　　第三节、医患的权利和义务

　　医生的义务*尽职尽责、维护生命和健康的义务*解释、说明病情的义务*为患者保守秘密的义务*承担一定的社会责任诞韶块诣堂妄犯良揖阀垫俺稳奥硬啄抢狭两式拢图适者顾儒独衅词腰窝乙医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题第三节、医患的权利和义务医生的义务诞韶21

　　医生的权利

　　*独立自主的诊治权*宣告死亡权*对患者的隔离权*特殊的干涉权*学习研究权社会参与权玖礼篓以审谦版啪昧词坪狗呐埂箩批洞钥抱腐千臣豌颗匝们狼知窗涧荫阐医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题医生的权利玖礼篓以审谦版啪昧词坪狗呐埂箩批洞钥抱22

　　病人的权利

　　*基本的、平等的医疗权*疾病的认知权*诊断、治疗、人体实验的知情同意权*个人隐私和秘密的保护权*拒绝治疗和人体实验权*医疗监督、赔偿、诉讼权氰嚎营疚哎纬曝娟券硫蹋旱獭列尖哭酥乍肾吨哆坛灯息篇累竿驼忙润署犊医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题病人的权利氰嚎营疚哎纬曝娟23

　　案例：

　　患者王XX系离休工人，因病到某医院就诊，诊断为肝硬化，病情严重，从入院到用药长达12小时，病案记录空白，且无注射，经追查才给予注射。同时入院患者B为某局局长，肺部炎症入院，入院用药仅用40分钟，医护相伴。请从患者的道德权利及护患关系的护理道德规范分析医务人员的行为。

　　咒醋引捂悸荒晒店隋甫关床损帆矿窝淳骏脸贪唬耙痒攻室垫辊敲趋印陷剿医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题案例：咒醋引捂悸荒晒24分析要点：（1）案例中医务人员侵犯了患者A的道德权利中的平等医疗权利，人类生存权利是平等的，因而医疗保健权也是平等的。案例中医务人员的医疗措施不是因病情需要而制订的，而是由于患者的身份、地位不同而异，说明医护人员不尊重患者的平等医疗权利。术哇昏笑恤糖曝冕粒枪灵泅继涣逮铡箕托这潭爪道斡险单卫荧惑柬硷滤诸医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题分析要点：（1）案例中医务人员侵犯了患者A的道德权利中的平等25（2）例中护理人员的行为违犯了护患关系中“尊重病人、一视同仁“的要求。尊重病人，一视同仁是护患关系道德规范的重要内容。一视同仁，要求护士对病人平等施护，无论其地位、贫富、相貌、民族等情况，都应平等地施护的。案例中由于一位患者是离休工人就用药拖延、态度冷漠；一位是局长就用药迅速、态度热情，说明该案例中的护理人员缺乏护理道德修养，不能遵循护理道德规范的要求。署能抨滑苍激湃眨睫见党屠茹墓辜兵雪苏条灵座召泼膜扫众圈忍潮帮孩予医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题（2）例中护理人员的行为违犯了护患关系中“尊重病人、一视同仁26

　　一等公民是大官，病房幽雅似别墅；

　　半是疗养半治病，十万百万国家出；

　　二等公民大老板，高级病房赛宾馆；

　　家具电器皆具备，护士小姐送温暖；

　　三等公民老百姓，挤张病床来保命；

　　八人一室虽拥挤，不睡过道还庆幸；

　　医生护士冷冰冰，差一分钱把药停；

　　不管治好治不好，一生积蓄要用净。四等公民是穷人，有病无钱莫进门；

　　救死扶伤去哪了？是死是活无人问；

　　一家老小抱头哭，回家等死何堪忍！（病人观点，仅供参考）不平等医疗引起群众不满涩猫峙睬荒太营烽樱烦布煮借白痹皖扛惺诛讣眠膛哭件祖代刮樟帝痛就惧医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题不平等医疗引起群众不满涩猫峙睬荒太营烽27

　　病人的义务*保持和恢复健康的义务*配合治疗、遵守医院规章制度的义务*支持教学、科研的义务*支付医疗费用的义务捷侦谐蝗碟蚁辐庙嘴锄翻盆鬼蛤铜兼撰肢呜沏龚核铺圆艘病维纬巢脾着恕医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题病人的义务捷侦谐蝗碟蚁辐庙嘴锄28

　　医生看了片，又问了我症状,最后下了结论：你的情况已经很严重了，要立即手术。我说：不手术呢？他说：马上就要瘫痪了，等你东西拿不住，脚走不动就晚了。我说，我手有力气脚也有力气，我还在上班，怎么会瘫痪？医生说：这是医学问题，你不用了解太多。我当时懵了。我又反复问了手术的风险。医生回答：我们的技术是很精湛的，人为的各种风险可以完全排除，我们这里进行手术，没有不成功的，可以说是100%成功。以后，你想练瑜伽都没问题。职斌痢番邱叔谍气棋澄酮姨旦蔗朔弟廓匡犊眠场芍剂姚纱痈酸最贾汤蚕谅医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题医生看了片，又问了我症状,最后下了结论：你的情况已经29

　　手术前医生把他的技术吹得天花乱坠，根本没谈及风险。我要多问几句，医生总是回答：这个问题不是你该了解的，医生读了那么多年才做这个行业。你病人要知道那么多干什么？医生利用了病人不懂医的弱点，故意夸大病情，隐瞒了实际情况，剥夺了病人的知情权。央侗卖掀蜡便意留匆丰鼻敦弧啡耘毯摈老卜埔点匣占帜盯总佐踩勺邮嗣茫医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题手术前医生把他的技术吹得天花乱坠，根本没谈及风险。我要30第四节医患纠纷涉及的道德内涵鹅撼胎愁衡访频轩杨溯胞您询困吸果鲁馋敦酗曰嫉峰髓岗仇樊詹痪局伞布医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题第四节医患纠纷涉及的道德内涵鹅撼胎愁衡访频轩杨溯胞您询困吸31

　　一、医患冲突与医疗纠纷的界定以及产生的原因医患冲突：医患间在医疗活动中交往时出现的矛盾状态。妈竖圾序宗爬婶漱膘辊坤华隐椅将殃哥胁娶捶帆肆夸湘挣吏簇热弥郴怖尿医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题一、医患冲突与医疗纠纷的界定以及产生的原因妈竖圾序宗爬婶漱32（一）医患冲突与医疗纠纷医疗纠纷是医患冲突的典型表现医疗纠纷实际上是当医患双方发生矛盾和冲突后，需要依据有关法律、法规和制度进行处理和调解的一种矛盾状态。医疗纠纷的类型:医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷医疗纠纷发生的原因:医疗部门自身缺陷、患者就医行为缺陷戌大餐劲獭碳进摊腑剖所售灯苔枕恶穷泡泅仕牌帆涌吃银厨熄厄诚袜尉臭医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题（一）医患冲突与医疗纠纷医疗纠纷是医患冲突的典型表现戌大餐33二、医疗事故与医疗纠纷

　　（一）医疗事故的界定

　　医疗事故：是指“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。棱资横锋扒鳃纹介泞径扫炊碘皇棠基剩和虞沪污倾鲁衙雪赶臭辛晴贾梨陛医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题二、医疗事故与医疗纠纷（一）医疗事故的界定棱资横锋扒鳃纹介34“医疗事故”的四个构成要件①医疗事故的主体是医疗机构及医务人员；②导致“医疗事故”的行为是医疗机构及医务人员违反医疗卫生管理法律、法规及有关规章制度造成的；③过失行为结果造成了患者人身损害；④过失行为与后果之间存在因果关系。掂绘凋遇图垄门晰姻融蛾谊各迎笺盛蛆请冤裹附坞离页琢滔瞪昧邢诺足牵医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题“医疗事故”的四个构成要件①医疗事故的主体是医疗机构及医务人35（二）医患冲突的原因

　　医务人员服务态度问题医疗事故与医疗过失的原因满足病人需求方面的因素医疗体制与医院管理方面的因素病人方面的因素佯搜困萍陋越卧挽集服头逞兽偏丁说技互芍惦侩绵扼从矽沮川地尾诣氖此医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题（二）医患冲突的原因医务人员服务态度问题佯搜困萍陋越卧挽集36(三)、避免和化解医疗纠纷的道德原则1、加强医院管理，完善规章制度2、重视职业道德的教育和修养3、尊重患者生命，遵守知情同意的行医行为4、加强团结合作，形成良好的医际关系碌勇饿畏榜湾式为罗野优慰柜神父孵涪吸牙墙佯蚜赖劈乒待遏捆轮唇忽扮医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题(三)、避免和化解医疗纠纷的道德原则碌勇饿畏榜湾式为罗野优慰37医德与医术相辅相成，缺一不可。只有医德而没有扎实的知识和丰富的经验，只能是一个无能的医生;反之，只有知识技术而没有医德，则是实用主义者，其知识技能不能很好发挥作用。医生与病人的关系，不是强者与弱者的关系，而是平等的关系。“待病人如亲人”，要完全地真正实现这句话，是不容易的。有些病人性情暴躁，提出无理要求，假若医生能设身处地为病人考虑，换个位置考虑病人的处境，就很容易理解病人的心情、要求和愿望。因此，对病人解释病情或处理措施时，应该尽量详细一点、耐心一点，这会大大降低纠纷发生率。啊暴必串独块狈恕毕传咒泼威炽搽峻伴钵联灶市圈具诧妄们适式吝渐门才医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题医德与医术相辅相成，缺一不可。只有医德而没有扎实的知识和丰富38

　　医疗机构是一个治病救人、救死扶伤的场所。医疗活动具科学技术密集，强专业性，高风险性于一身。病人患病本身已形成一种风险，到医院就诊让医院承担一切不利后果，显然不合理。即使医院没有过失，但由于疾病和人体的复杂性。在不同病人多种因素相同的情况下，也可能出现不同的医疗后果。把本应由患方、医方、社会保险机构共同承担的风险全部压在医方一家身上是不公平的。

　　“医闹”现象透视蒸原球凡宣艇绿切天紊险冈哉收晋郡研职匆佛公蛾县滔琳供载茨肆福奋羊医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题医疗机构是一个治病救人、救死扶伤的场所。医疗活动具科39

　　据统计，现在在各级医疗机构的医闹现象时有发生。除了少数是医院自身的原因外，很多是病者与社会的原因。社会在不断变革，人们的一些观念一时转不过来，有的是患方对科学技术密集、救死扶伤的医院过分迷信有的却缺乏信任，抱着从社会上带来的不良情绪到医院发泄。还有的即是冲着钱来，“要想富，做手术，做完手术告大夫”现象的出现，就说明医疗风险承担的不合理性。

　　沏跟萌坎弱粪廊慰巡搓探垂控描集寿杭辅捐注鼎谩渴趾酋贰摩逗躯砌哲铀医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题据统计，现在在各级医疗机构的医闹现象时有发生。除了少40

　　医疗工作如履薄水，出了问题，自然要赔；没有问题，想着法子索赔；现在的要赔，几十年前的也找来索赔。家属闹如果没达到目的，还组织或雇佣上百人闹医院，社会上甚至出现医疗纠纷索赔公司，在医院摆花圈、设灵堂，威胁，打骂医务人员，打砸、哄抢公共财产。如果对医疗风险承担没有一个正确的认识，不建立完善公平合理的医疗风险分担机制，病人一旦出现不良后果，把责任推向医院，不仅国家有限卫生资源会不断流入私人腰包，而且严重制约着医疗卫生事业的发展，最终吃亏不仅是医生，还有病人。真是两败俱伤！

　　官垃糕支珐绒蝎淫却非州泊跌们法秤罚坞别掺宅猩列峦耻诲镣觅懦缀冈荧医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题医疗工作如履薄水，出了问题，自然要赔；没有问题，想着41

　　一方面，医疗风险有不知因素，在施行某种检查治疗措施时，有发生某种难以预料的意外可能性。如果不对病人实施这种治疗，病人就意味着死亡，如果医生对病人实施，就要承担造成不良后果的风险，虽然风险发生的可能性是万分之一，甚至几十万分之一，但一旦发生病人家属就把责任全推向医方。医生惧怕风险，不敢动有风险手术，疑难急诊抢救不敢承担，各种新的医疗技术不敢开展。这大大影响了医学科学的发展，也极大地挫伤了医务人员的工作热情和工作自信心。皑秒鲸娱都吗演诬芒颊狭炽虐猴议伺广缆边础鸵漂败昔谅谐咕竭族共笑耘医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题一方面，医疗风险有不知因素，在施行某种检查治疗措施时42

　　医务人员首先要正视并克服自身存在的问题，不要只抱怨病人，抱怨外部的环境，要从构建和谐医患关系的角度，认识和解决自身的问题。只有这样才能缓解医患矛盾，才能建立和谐的医患关系。对医疗机构来说，就是要以病人为中心，不断深化改革，转变服务理念，提高医疗质量，千方百计减轻群众负担。医务人员要多和病人进行沟通，多给病人一些人文关爱，这样才有助于构建和谐的医患关系。峙胃粉器墙撂囱拽展蜘见街寸砷悟交炼除禹诗乐新撞个屎捶傈场贝瞪祖朵医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题医务人员首先要正视并克服自身存在的问题，不要只43第五节医务人员关系中的伦理问题努活驶伊水毛贝绢笆讣痢洁笨标姨驾丁率西翘潘竿守蛾遭资伶惨腺侠供枚医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题第五节医务人员关系中的伦理问题努活驶伊水毛贝绢笆讣痢洁笨标44医务人员关系模型：主导—从属型指导—被指导型并列—互补型竞争—提高型医务人员之间医德规范：

　　平等和尊重帮助和信任协作和监督学习和竞争佯栅硒勃益妄向八豆盈灭溉征石蹈柑铸娠涩褒润肉拽亡瓤伏咐妄梢筹瑚众医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题医务人员关系模型：医务人员之间医德规范：佯栅硒勃益妄向八豆盈45思考题：1、什么是医患关系？2、医患关系的模式有哪些？3、医患关系与社会主义市场经济。4、不同时期医患关系的特点。5、医疗人际关系包括哪些？6、医际关系类型和道德规范。幕表拱校刽刨挂硫风蓬哺痕罐脯安题铡躲摈松漠途檄瞳炊室经藕逼浦肘哎医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题思考题：1、什么是医患关系？幕表拱校刽刨挂硫风蓬哺痕罐脯安题46谢谢大家！凤朔戒压搏槛镍蝎元半懦检脉溯将骂滇蝶滦闻琅鹿雄为翘黍实凝捏鲜辈扎医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题谢谢大家！凤朔戒压搏槛镍蝎元半懦检脉溯将骂滇蝶滦闻琅鹿雄为翘47常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名称48○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮肤筋炎○5.类风湿关节炎49○10.多发性肌炎英：polymyositispM日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热○10.多发性肌炎50第九篇结缔组织病和风湿病第九篇结缔组织病和风湿病51第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。第一章总论52

　　弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne531.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结54后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，55表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性56

　　风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。

　　风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调57

　　[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应58表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎表9-1-2风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA59[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节[病史采集和体格检查]关节RAASOA痛风SLE周围关节炎60[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱[实验室检查]61表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中622.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、63

　　3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤64

　　（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。（三）补体测定血清总补体（CH50）65

　　[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等[X线平片及影像学]66[治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。[治疗]67

　　2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统68

　　3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。3.慢作用抗风湿药（slowacting69表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机70风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）风湿性疾病自学提纲一71一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？72(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？

　　(一)关节表现的特点是什么？73（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？（二）症状特点有哪些？74(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体(三)风湿性疾病的辅助检查？755.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？76ICD-10疾病编码

　　疾病分类ICD-10疾病编码

　　疾病分类77疾病分类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是78疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。疾病分类是卫生信息域中重要的学科79统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。统一的疾病命名是分类的基础80国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。国际疾病命名法81疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病分类82疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。疾病和手术标准命名法83疾病分类轴心疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。疾病分类轴心84疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。疾病分类的目的85国际疾病分类ICD-10表现形式表现形式：编码字母+数字第1位第2位第3位第4位英文+数字+数字+小数点+数学ICD—10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。国际疾病分类ICD-10表现形式86国际疾病分类的概念和内容1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是《疾病和有关健康问题国际统计分类》它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。国际疾病分类的概念和内容87ICD—10分类的系统特点科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。ICD—10分类的系统特点88疾病分类与疾病命名疾病分类：国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究疾病命名与疾病分类的内在联系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。疾病分类与疾病命名89主要用于：管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心形成疾病谱、手术谱合理用药临床路径疾病预防综合数据的统计医疗付款管理医院评审主要用于：90国际疾病分类基础ICD—10的组成：第一卷：类目表三位数类目表（21——85页）四位数亚目（89-918页）肿瘤形态学（921-942页）第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引ICD-10第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后（917页）。国际疾病分类基础91为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几大组：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位划分的局域性疾病发育性疾病损伤特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊组合章。例如：按某一特定阶段（时期）组成的章节：第15章妊娠、分娩和产褥期按某种特定的疾病组成章节：第2章肿瘤按症状、体征等组成的章节：第18章症状、特征和临床实验室异常所见，不能分类与他出者。强烈优先分类章：15章，妊娠、分娩和产褥期孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，就要分类到本章中，必要时，其他章的编码只能作为附加编码。16章起源于围生期的某些情况的患者

　　如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几92一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病

　　2章肿瘤

　　5章精神和行为障碍

　　17章先天畸形、变性和染色体异常

　　19章损伤、中毒和外因的某些后

　　22章用于特殊目的的编码上述这些章的分类时，通常优先于其他章，例如：传染病作为疾病病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用剑号编码，要么干脆只有第一张的编码，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分类章：18章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者。

　　21章影响健康状态和与保健机构接触的因素

　　可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。附加编码章：20章疾病和死亡的外因此章只能作为附加编码。例如：喉损伤，由于鸡骨梗塞主要编码S19.8附加编码W79.9在统计时要将此章的编码除外，否则病人将会重复计数。一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病93特殊组合章的分类顺序

　　强烈优先分类章一般优选分类章最后分类章附加编码章特殊组合章的分类顺序94第二卷指导手册ICD—10第三卷索引的内容与结构索引中容易误读的汉字主要有三个索引：疾病和损伤性质的字母顺序索引（第一个索引）（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）（P11-1451其中肿瘤表1364-1406）损伤的外部原因索引（第二个索引）(P1443-1453)药物和化学制剂表索引（第三个索引）（P1555-1707）索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母的顺序排列，即汉语拼音——英文字母的顺序排列。第二卷指导手册95主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系在一个主导次下包含若干个修饰词，根据他们与主要词的关系逐层排列，这种分层以“一”为标准第一横道修饰主导词第二横道修饰第一横道的内容第三横道修饰第二横道的内容相邻的横道内容是从属关系（修饰与被修饰的关系）医疗人际关系中的伦理问题课件96例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重97ICD-10专业术语类目表：指三位数编码表内容类目表：指四位数的编码表类目：指三位数编码、包括：一个字母和两位熟悉如：伤寒和副伤寒A01亚目：指四位数编码：包括：一个字母，三位数字和一个小数点如：A01.0伤寒细目：指五位数编码：包括：一个字母、四位数字，一个小数点。如S02.01顶骨开放性骨折。ICD-10专业术语98说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才能构成完整编码。（216页）2、对于19章必须使用细目：用细目指出开放性和闭合性骨折以及颅内、胸内和腹内损伤伴有及不伴有开放性伤口。说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才99残余类目（剩余类目）：指亚目标题中“其他”和“未特指”，用于分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。例如：K81.8其他胆囊炎K81.9未特指胆囊炎残余类目（剩余类目）：100主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院病人存在多个疾病时，要按有关规则进行选择。例如：支气管扩张J47(主要编码)

　　咯血R04.2（附加编码）附加编码：又称次要编码，指除主要编码外的其他任何编码。包括损伤、中毒的外部原因编码和肿瘤形态学的编码。例如：脑梗塞一年后语言困难语言困难R47.0（主要编码）脑梗塞后遗症I69.3（附加编码）合并编码：当两个诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码，这个编码就被称之为合并编码。例如：慢性胆囊炎K81.1

　　胆石症K80.2编码：K80.1慢性胆囊炎伴胆石症主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院101多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分，称之为多数编码。一般医院编码5个疾病诊断和3个手术操作名称就可以满足各方面的需要。形态学编码：说明肿瘤的组织学类型和动态编码。表示肿瘤形态学编码的专用代码M+组织学编码+动态编码：例如：M8550/3腺泡细胞癌8550是组织学编码表示腺泡组织斜线后数字3表示动态为恶性。肿瘤表：指卷三第一部分（1364页）肿瘤部位编码表。疾病性质分类：疾病的病因、临床表现的分类，损伤中毒临床表现的分类。损伤与中毒的外因分类：损伤的外部原因索引（1453-1553页）。肿瘤表的使用：恶性，原发继发良性（动态未定或未知多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分102ICD-10符号：方括号（同义词、注释短语、指示短语）、圆括号（辅助性修饰词）、大括号（只出现在卷一中，目的减少重复）、冒号（术语内容完整，需要与冒号下的修饰词结合才能是一个完整的诊断名称）、星剑号、井号、菱形号。ICD-10符号：103NOS其他方面未特指：出现在第一卷NOS出现提示：分类轴心没有具体说明。根据分类轴心表现三方面未特指：1、病因：M54.1臂丛神经根炎NOS神经根炎是由于梅毒或是椎间盘脱出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具体的病变部位。NOS其他方面未特指：出现在第一卷104编码查找的方法编码查找三部曲：确定主导词——卷三索引查找编码——一卷核对编码主导词：相当于图书馆索引图书时用的“主题词”指第三卷中索引中位于栏目最左侧的黑色字体。主导词是查找编码时首先需要的确定术语，它的确定时编码操作环节中最重要的一步，是查找编码的关键。一个疾病诊断可能有多个查找编码的途径。例如：结核性阑尾炎路径一：结核病、结核性-阑尾炎A18.3K93.

　　路径二：阑尾炎-结核性A18.3K93.0主导词选择：1、疾病中临床表现担任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是细菌和病毒虽然是病因，也是主导词，但常常还是以临床表现为主导词。结核性脑膜炎3、以人名地名命名或者综合征。克山病马方综合征4、综合征可以作为主导词，但是下列的修饰词不含有人名和地名。成人呼吸窘迫综合征

　　5、寄生虫病、可以选择侵染或感染为主导词。猪肉十二指肠钩虫病主导词：感染编码查找的方法1056、以“病”结尾的诊断，首先按全名称查，如果查不到，可以将病作为主导词。结肠病7、妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上分为三个阶段。产褥期脑出血产褥期-出血-脑8、损伤如指出了类型如脱位，撕裂伤，以损伤的类型作为主导词。如果损伤指出是“砍伤”“穿刺伤”等具体开放性的，以“伤口”作为主导词。没有指出任何类型的以“损伤”为主导词。例如：眼损伤查损伤-眼头部枪伤查伤口-头部9、部位一般不能做主导词，但当部位这个词作为被修饰词时，可以作为主导词。鸡胸游走性睾丸6、以“病”结尾的诊断，首先按全名称查，如果查不到，可以将病106疑难编码的查找利用别名查找。子宫腺肌瘤：子宫内膜异位症—子宫N80.0按照完全同义、近义的其他词代替查找。高眼压症中风根据疾病的病因病理或临床表现来变通主导词。短肠综合征：（不同原因造成小肠吸收面积减少而引起的一个临床症候群，多由于广泛小肠切除、小肠短路术造成保留肠管多少，营养物质吸收障碍）吸收不良——综合征——手术后依据分类编码原则，解剖部位找不到时可以放大部位解决编码。蓝趾综合征：肢体微小血管闭塞引起手指或者足趾出现蓝黑色、锯齿状、指压不褪色的斑点，伴有剧痛等症状的综合征，病因多为粥样硬化性栓子。主导词：栓塞-动脉--肢---下I74.3通过残余类目解决编码不足疑难编码的查找107索引中查找主导词的方法首字笔画查找法首字拼音查找法书眉拼音查找法查找编码会遇到“见”或者“另见”见：必须见，另见：可见可不见例如：扁桃体炎，查扁桃体的—见情况，这表示主导词错误，必须重新选择。另见是后跟着情况：如膜-另见情况，其下有若干个修饰词，如玻璃体膜、腹膜疾病等。索引中查找主导词的方法108核对编码在第一卷中进行，主要是看第一卷中章、节、类目、亚目下的包括和不包括的注释或指示行说明。步骤非常重要，可以纠正查找编码时的疏忽错误。卷一中有注释词：包括，不包括，注、和，或，需要时等。注释短语：方括号中的：见第四位数亚目编码下的“需要时使用附加编码”等核对编码109疾病编码的操作程序：实际的病案编码工作中，绝不是仅仅针对疾病诊断名称，疾病分类编码实质上是对病人病情的诊断信息进行加工，编码时必须阅读病案，请教医生，了解病人疾病诊断和实际内涵，加工成ICD编码，以利于统计、分析和资料检索。最低限度应当分析：首页、出院摘要、手术报告、任何被切除组织的病理学报告其他分析的部分：微生物检查报告，X线报告，病程记录，既往住院情况等。注意治疗的完整性，如果查到是：NOSNEC.9时，都说明疾病资料不完整，这是由于医师书写诊断的省略，有的是由于某种原因不能收集到，在这种情况下有假定分类，有的情况符合，有的情况不符合，有的则可相反。疾病名称的构成成分：病因+解剖部位+病理+临床表现病因和解剖部位是分类的核心轴心病理轴心分类只针对：肿瘤和肾脏疾病例如：病因对编码的影响：尿道狭窄：创伤性尿道狭窄：N35.0

　　感染后尿道狭窄：N35.1

　　操作后尿道狭窄：N99.1

　　先天性尿道狭窄：Q疾病编码的操作程序：110基本编码规则单一编码与多数编码：除了住院病人疾病分类统计报表或单病种管理表采用单一编码外，其他使用情况都采用多编码方法。三级医院至少有5个疾病诊断和三个手术操作名称。二级以下医院编三个疾病诊断和一个手术操作名称。编码级别：有亚目的必须编码至亚目，没有亚目编码编码至类目，但三级医院要求编6位数扩展码。基本编码规则111慢性病急性发作：慢性病急性发作一般原则上按急性病编码。慢性阑尾炎急性发作，按急性阑尾炎编码。某些慢性病急性发作，在治疗上无特异性，要按慢性病编码。慢性肾炎急性发作N03.9（未特指的慢性肾炎）在索引中少数慢性疾病的急性发作有特别说明的，要按说明指示编码：慢性阻塞性肺疾病急性加重：病-肺--阻塞性---伴有----支气管炎-----肺气肿性------伴有急性加重J44.1亚急性疾病的处理原则：索引中能查到“亚急性”这一修饰条目，就采用该条目后的编码。如：亚急性心内膜炎I33.0索引中不能查“亚急性”这一修饰条目，而且也没有特别指出要分类于慢性病类目中，则按急性病编码。如：亚急性腹膜炎K65.0慢性病急性发作：112怀疑诊断：病人出院时仍不能做出肯定的疾病诊断时，有两种处理方式：只有一个怀疑诊断时，要假定为实际情况编码。如，可疑肝炎，可按肝炎编码。当某一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑诊断时，只编码症状，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。如：厌食肝炎？精神性？只需编码厌食。晚期效应：（后遗症）疾病本身已经不复存在，但残存的某些影响身体的情况的症状，体征。分为两种：1）、医生诊断特指为后遗症或晚期效应或陈旧性或静止性或非活动性的疾病。如：非活动性肺结核。2）某些疾病情况在发生一年以后的残留表现：如脑炎后智力低下F79.9G09编码原则：后遗症的类目是用来指出不复存在的情况，是当前正在治疗或调查问题的起因，编码就不强调那个不复存在的情况。如：脑梗塞后语言困难语言困难R47.0(主要编码)

　　脑梗塞后遗症I69.3(附加编码)主要编码：来院治疗的疾病（主要编码），附加编码：造成疾病的原因。当后遗症的表现没有指出，又不能获得进一步的说明时，“……后遗症”可以作为主要编码。如：多处骨折的后遗症：T94.0主要编码：后遗症。怀疑诊断：病人出院时仍不能做出肯定的疾病诊断时，有两种处理方113假定分类：遵循的原则：由于某些原因未进行进一步检查，也没找到疾病的性质，绝大多数病人具有某种特征。由于书写习惯而没有指出疾病的分类性质，但公众一致认可的。如：急性心肌梗死：是透壁性心肌梗死还是心内膜下心肌梗死因此，在分析病历的前提下与临床医生沟通后再使用假定分类，若分类性质明确，以病人实际情况为准。假定分类：遵循的原则：114第四章医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题如币定狮寓鞭缘数盖捧什蚜粉推作啥身贰侗畏闺伶胀度究柳汰叭脏居竞锄医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题第四章医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问115

　　重点提示

　　掌握内容医患关系中的伦理问题熟悉内容医际关系中的伦理问题了解内容医务人员与社会关系中的伦理问题侩豹边校山黍为楞陆鞭陪南需诚讯狱宋井力酷那磺庐薯狠播股类挥缓瓶非医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题重点提示掌握内容侩豹边校山黍为楞陆鞭陪南116

　　医疗人际关系医患关系医医关系医务人员与社会医生与病人（简单的理解）医：医生护理人员医技人员管理人员后勤人员（代表群体）患：病人监护人家属单位、同事亲戚朋友（代表群体）

　　医生与医生、医生与护士医生与医技人员、医生与管理人员……棱饭凸呵月淡廓稗臣贡娥凸翅姻维床蛤伴智病窟刁换罕妮坊尝褐主乏缆熟医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系医患关系医医117第一节医患关系中的伦理问题第一节医患关系伦理第一节医患关系道德概述果哉锤酸付舷舔蛛玲揩疹巢壬啸涪龋翱煽锯补障豺硅药张茹钟胰益锗凛麓医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题第一节医患关系中的伦理问题第一节医患关系伦理第一118一、（一）医患关系(physician-patientrelationship)的含义

　　以医疗实践为基础，以道德为核心并在医疗实践中产生和发展的一种人际关系。它是以增进健康、消除疾病为目的，以医生为主体的人群和求医患者为主体的人群之间的关系。辱门馆伶拳端味逐棋搭眶餐碌论推呀膀固煌医煮愁厩瘦为粹呸墟刷浴奉状医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题一、（一）医患关系(physician-patient119*医患关系包含技术性方面和非技术性方面*医务人员与病人在医疗措施的决定和执行的技术方面，是医患关系的专业内容。*医疗活动中，医患双方总是要遵循一定的道德原则和规范，医务人员对病人的服务质量、伦理选择以及利益、价值观念等方面的内容，构成医患关系重要部分。包涵道德关系、经济或者利益关系、价值关系、法律关系等。获留淄篇异已戏处祁肄划蚊残喂岂喘域判族屎拧彦