医学伦理学的新矛盾

　　1、医学伦理学的新矛盾 作者：杨国斌 单位：南京军区南京总医院 随着现代科学技术的不断进步，许多既往无法解决的医学难题均得到解决或出现了可被攻克的可能;但是，在医学科学技术给我们带来福音的同时，也给我们带来了很多伦理困惑1。这种困惑，一方面来自科学技术本身，因为很多新的技术突破了人们传统的底线;另一方面来自于它的应用过程，因为它所带来的公平性、合理性等问题，影响了传统伦理关系的建立与维系。本文旨在探析当今医学伦理学面临的新矛盾、新冲击和新挑战，为从伦理学角度构建和谐医患关系提供参考和借鉴。 1高新技术应用中的伦理冲突 11伦理问题 111沟通障碍导致医患情感淡化随着信息技术的广泛应用，医务人员可以

　　2、不与病人直接接触，在计算机终端即可获得病人信息数据。在病人的检查和治疗过程中，医生习惯于面向计算机书写病历、开具检查单、查阅报告单，护士习惯于观察各类监测仪器的数据和运行状态。上述现状使得医患间逐渐形成了医生-机器-病人的生冷关系，严重妨碍了医患之间的思想交流和情感沟通，影响了医患之间正常伦理关系的建立2。 112设备依赖导致医患关系物化先进的检查手段和诊疗技术使人们对人体和疾病的认识，从整体、细胞水平发展到分子水平3。在很多医生眼里，人体已成为一部机器，不同科室的医生负责不同零部件的维护、修理或更换。利用大型设备、高端仪器进行检查与诊断已经成为疾病诊治过程中不可或缺的程序。把辅助检查作为常规

　　3、和习惯的过度依赖行为，忽视了人的社会属性，使得医生与病人之间形成了一种修理工与机器之间修理与被修理的关系。 113技术主导导致人文关怀弱化高新技术的应用，使得医务人员几乎无所不能。但是，医务人员过于强调高新技术的作用，忽视了生物-心理-社会医学模式的根本要求，忽视了治疗过程中对病人本身的关心、关怀和尊重4。在高新技术广泛应用的今天，医学伦理学的不伤害原则在躯体疾病的诊治中得到了充分体现，但是在诊治过程中却忽略了给病人带来的精神上的伤害。这种忽略并非个别现象，而是具有一定的普遍性。 114费用昂贵导致医患关系激化高新技术费用昂贵，不少情况下决定病人是否治疗的前提是病人能否承担相应的费用。它在提高

　　4、诊断水平、增强治疗效果的同时，也刺激了医疗费用的上涨5。医疗费用的上涨极大地影响了医疗的公平性，无钱就诊、因病致贫的案例时有发生。在这种情况下，医患之间的矛盾必然更容易被激化，而其根本原因就在于医疗的公平性遭到破坏。 115生存状态异化当前，辅助生殖技术、克隆技术、器官移植、生命支持技术、基因诊断治疗技术得到了迅速发展，它们改变了人类生与死的自然规律，影响了人类自然的生存状态610。在药物、器械的干预和维持下，病人作为自然人的独立性与完整性必然受到侵害，甚至影响了自然界优胜劣汰的进化规律，给人类带来的后果可能是灾难性的。在人类进化的过程中，高新技术是否有利于全人类，是我们不得不面对的一个问题。

　　5、 12主要对策 121加强人文素养培育高新技术只有在医学人文精神的指导下，与医学人文相融通，才能脱离唯技术论的束缚。我们一方面要培养医务人员的伦理学思维，引导他们正确认识和看待高新技术应用对病人和社会的影响，做出正确的伦理学选择;另一方面还要提高医务人员医患沟通的技能，使医务人员从机器的包围中解脱出来。 122增强社会责任意识医院要以适度医疗、绿色医疗为标准，积极配合国家医改政策，在解决看病难、看病贵的问题上勇担社会责任。对医务人员要加强教育和管理，防止因利益驱动而过度检查、过度医疗，引导他们合理利用高新技术造福病人。 123开展高新技术宣教医患之间的信息不对称，是诱发医患矛盾的一个重要因素。

　　6、开展高新技术的宣传教育，可以在一定程度上通过弱化信息的不对称性来减少医患矛盾的发生。对于医务人员，可以通过宣传教育，让他们准确掌握应用高新技术的适应证，提高应用的针对性和有效性。 124把握科学发展方向生命科学技术是对自然状态的一种巨大改变，这种改变中面临着很多伦理难题。因此，要真正解决高新技术应用中的伦理冲突，就必须从高新技术研发之初，从生命伦理学的视角来把握科学发展的方向，把握住科学发展的底线。 2学科建设与人才培养中的伦理冲突 21伦理问题 211资源配置失衡影响医疗的公平性当前，学科和人才集中于大型综合性医院的趋势越来越明显，造成强者愈强、弱者愈弱，形成了医疗卫生领域的马太效应。我国的

　　7、初级医疗卫生机构难以发展，根本原因就在于难以形成一定的学科效应和留住高素质的医学人才11。如何合理配置资源，充分保障不同层次人群的健康权益，已成为一个比较突出的问题。 212学科差距增大影响服务的全面性在医院内部，由于优势学科占用了过多的软硬件资源，在一定程度上影响了其他学科的发展。这种学科发展的不平衡，有悖于为病人提供平等诊疗服务的伦理要求，使得优质诊疗服务很难做到全覆盖12。如何正确处理重点发展方向和优质诊疗服务全覆盖之间的关系，已成为学科建设和人才培养中不得不面对的一个伦理问题。 213素质培育不全影响诊疗的整体性整体医疗模式要求医务人员必须具备全面的专业知识和深厚的人文素养13。在医学

　　8、专业分科越来越细化、人文教育未得到足够重视的条件下，医学人才的培养与整体医疗的要求存在很大的差距。如果不从伦理学的视角加以研究解决，这种差距将越来越大，必然会带来更多的伦理问题。 214规模效应求大影响服务的公益性学科建设过于追求规模效应，必然会影响内涵质量的提升，甚至导致内涵质量大幅下滑，违背了学科建设发展的宗旨。同时规模效应所追求的高收益、高利润，加重了病人的负担，在一定程度上影响了医疗服务的公益性，不利于和谐医患关系的形成，甚至可能诱使医患矛盾进一步激化。 22主要对策 221坚持大卫生观国务院1988年首次提出社会大卫生的观念，即卫生系统要做到人人为健康，健康为人人;国家、社会各系统要

　　9、把健康和幸福作为共同的社会目标等14。只有坚持社会大卫生观，才能合理分配和利用各种软硬件资源，使不同层次的医疗卫生机构平衡协调发展。#p#分页标题#e# 222坚持公益至上首先要从宏观上把握好学科发展优先权关系15，正确处理重点优势学科发展与其他一般学科发展的关系，做到可以有偏重，但不可以有偏废;其次从微观上来看，要对个人发展方向的选择加以引导，避免走独木桥现象所致的学科间和学科内的发展失衡。 223坚持交叉协作学科间的交叉协作，不仅有利于促进本学科的进步，也有利于实现各学科之间的协调发展。从宏观上来讲，只有不断加强学科间的交叉、渗透，才能更有效地促进医学科学技术的创新发展。 224坚持内涵发

　　10、展把内涵发展的思路融入学科建设与人才培养，实施精品化战略，打造医疗特色，在不断提升基础医疗质量的基础上，以特色学科谋求更大的发展空间。同时，也可以为更多的病人提供更加优质的诊疗服务，从根源上缓解医患之间的矛盾。3老年化之临终关怀中的伦理冲突 31伦理问题 311善意隐瞒与知情告知的冲突当病人病情严重、预期寿命不长，处于临终阶段时，是隐瞒还是告知病情，无论对于医务人员，还是对于家属来讲，都是一个难以抉择的伦理问题。中国人的普遍现象是将隐瞒进行到底，而这时病人有权对自己余下的有限人生做出一切抉择16。这种善意隐瞒违背了知情告知的要求，但是按照传统的来评判，隐瞒与告知孰对孰错，却很难下定论，这也使得

　　11、医务人员面对临终病人无所适从。 312孝道观念与自主选择的冲突我国几千年积淀下来的孝道伦理文化认为，竭尽全力救治临终病人是一种社会美德，而放弃治疗则可能被视为不孝。在这种孝道文化的影响下，人们更多地关注于舆论和自身的心理感受，却忽略了病人的感受。对于临终病人来讲，他们有权怀抱着安详与尊严离开人世，有权参与决策是否终止治疗，甚至有权要求主动实施安乐死。但是在现实中，终止治疗难以被人们所接受，安乐死更是难以合法实施，其根源在于无法解决其中所面临的伦理问题。 313生命价值与资源利用的冲突对临终病人的全力救治，势必会占用更多的医疗资源，在一定程度上影响了其他病人的救治。例如，某著名演员处于肝癌晚期时

　　12、，虽然已经无力回天，但还是进行了2次肝移植手术17。从社会资源有效利用来讲，这种救治是一种浪费，但是对于他本人来讲，满足了他求生的欲望。究竟该如何评判生命的无价与资源的有效利用之间的关系，值得深入探究。 32主要对策 321广泛开展死亡教育医疗卫生领域已经意识到开展死亡教育的重要性。目前，有些高等院校已开设死亡教育的课程，但是与现实需求相比，死亡教育开展的广度和深度仍远远不够。我们要让更多的人了解生命的意义，更新传统观念，建立正确的唯物主义死亡观，不仅要在医学教育中开设这样的课程，还要在社会上广泛普及。因为临终关怀不只是医务人员的事，还需要群众能够理解、接受和支持18。 322建立健全法规体系

　　13、临终关怀，是对人的生命的一种处置行为，事关人的生死以及生存的质量。没有法律法规作为保证，易对人们的健康权益带来危害。建立健全政策和法律体系，可以让更多的人接受医学人道主义的救助，使临终关怀事业得到科学化、规范化、系统化和法制化的管理，真正保障有限的医疗卫生资源得到合理分配与利用，实现卫生资源的公平和正义。 323提高临终关怀服务质量临终关怀之所以不能为人们所广泛接受，很大一部分原因来自人们对死亡的恐惧和避讳。我们要通过提高服务的质量，让临终病人坦然地面对、接受死亡。一方面要加强相关诊疗技术研究，从诊疗技术上最大程度地减轻临终病人生理上的痛苦。另一方面要加强从业人员技能培训，给予病人心理上的抚慰

　　14、，解除病人心理上的压力，让他们能够引导病人正确地面对死亡，并给他们提供充满人文关怀的服务，提高其临终前的生活质量。4多样化军事行动医疗救援中的伦理冲突 41伦理问题 411人人平等与优先救助的矛盾面对疾病和伤害，人人都有得到有效治疗、争取继续生存的权利和愿望。在平时的医疗活动中，这种权利和愿望可以得到很好的尊重和实现。但是，在非战争军事行动医疗救援中，按照检伤分类的原则，救援人员必须优先处置疾病或损伤危及生命的病人，以及选择放弃无救治价值的病人，这种处置原则有利于提高非战争军事行动医学救援的效率，但却与人人享有平等的医疗权利产生了难以调和的矛盾19。在混乱、惊恐、焦虑的氛围中，医护人员究竟该如

　　15、何处置，才能既保证高效、妥善的抢救，又不会因见死不救而倍受良心谴责，确实是不得不面对的一个两难抉择。 412知情同意与紧急救治的矛盾在平时的临床诊疗过程中，医生必须耐心细致地说明所选择治疗方案的利弊及科学依据，使患方在知情的基础上自主选择可接受的治疗方案。但是，在非战争军事行动医学救援中，医务人员必须给予迅速果断的处置，很难有时间与伤病员进行充分的沟通交流，让伤病员自主选择救治方案或接受必要的救治措施20。这种情况下，知情同意和不伤害原则必然会受到强烈冲击。 413抢救生命与生存质量的矛盾现代医学伦理学要求，在临床实践中诊疗方案要尽可能减轻病人的损伤和痛苦，改善生存质量。在非战争军事行动医疗救

　　16、援中，医务人员更多关注于伤病员的生命安全，改善生存质量则被放在了次要位置。对于平时来讲，抢救生命与保全生存质量时常会令医生和病人家属难以取舍，而在应急救援中，却演化成一个涉及生命伦理的突出矛盾问题。 42主要对策 421建立军事行动的伦理指导原则我们要对多样化军事行动的特点加以深入研究，针对救援行为中可能遇到的各类伦理问题，制订出具有权威性的指导意见。这种指导意见，不能是一家之言，而是要成为人们的普遍共识。从这个意义上讲，建立多样化军事行动的伦理指导原则，应当是全军医学伦理学专业委员会义不容辞的责任。 422提高医务人员的伦理决策能力医学伦理学的决策，是基于知识背景和情况判断的一种主观性决策，

　　17、没有量化的指标可循。在多样化军事行动中，面对众多的伦理难题，不可能有足够的专业人员为每个具体的伦理决策提供指导和帮助。因此作为军队医院，尤其要加强医务人员伦理素养的培育，提高多样化军事行动中伦理问题的分析能力，使他们在伦理难题面前能够自主做出正确选择。#p#分页标题#e# 423加强医学常识及伦理知识普及针对群众和官兵认识上的误区，利用各种媒介普及医学常识和伦理知识，提高应急条件下救治对象配合的顺应性，避免拒绝治疗(如输血、截肢等)现象的发生，并提高人们对分类处置、优先救治的理解。 5转化医学时代科研创新中的伦理冲突 51伦理问题 511多学科大协作的伦理要求转化医学的一个基本特征是多学科交叉

　　18、合作，这种合作是一个涉及微观和宏观、人文科学与自然科学交叉的多学科大协作体系21。可以说，每一个独立的学科领域，在推动科研创新过程中，都涉及到复杂的伦理问题22。转化医学的多学科大协作，则将这些复杂的伦理问题糅合起来，使得医学科研创新所面临的伦理问题更加复杂化。 512产学研用一条龙的伦理要求转化医学研究成果的最终实现需要医院、转化性研究机构、制药公司、医疗器械公司及相关管理机构共同努力。企业的参与无疑加快了研究的进程，提高了转化的效率。同时，它也使得医药卫生领域渗入很多利益化的因素，这在一定程度上对医药卫生事业的公益性产生了负面影响23。在产业化特征日趋明显的情况下，医药卫生领域药品、设备、

　　19、耗材的研制和供销关系易被利益所左右。 513信息库共享化的伦理要求临床工作中产生了海量的数据库，是研究人员发现问题、确定研究方向的信息来源，也是探索规律、评价诊疗效果的信息支撑24。在信息库共享化的情况下，一方面由于转化医学研究涉及环节多、参与人员广，我们不得不面对病人隐私权保护的问题;另一方面由于医疗信息具有很高的研究价值，我们必须思考如何处理有偿使用可能带来的伦理问题，防止医疗信息资源成为非法牟利的工具。 52主要对策 521完善科研伦理制度科研除了遵守基本的伦理规范外，还应该有严谨的制度作为保证。一方面倡导良好的科研创新行为，另一方面还要反对科学研究中的不端行为。在科研伦理制度建设中，要

　　20、针对转化医学多学科大协作、产学研用一条龙等特点，从医学伦理学视角重新审视医学研究的管理、运行机制，确保医学研究符合伦理学的要求。 522加强科研团队道德培育转化医学的多学科大协作，对科研团队建设提出了更高的要求。优秀的科研团队，不仅要求每个成员具有一定的学术造诣，相互之间能够知识互补，更要求每个成员都要具备高度协作精神。而这种协作精神，来自于共同的职业道德和价值取向，还依赖于伦理准则的建立。因此，加强科研团队的道德培育，将成为研究是否能够取得真正成功的一个关键。 523加强科研伦理审查与传统的科研伦理审查相比，转化医学时代科研活动的伦理审查涉及领域更为广泛，审查内容更加复杂。对转化医学时代的伦

　　21、理审查，我们要从委员会人员的组成、审查实施的流程、审查的主要内容和方法等方面重新加以规范，确保审查的科学性和规范性。 6构建和谐医患关系中的伦理冲突 61伦理问题 611告知缺失难以满足病人的认知需求随着健康知识的广泛普及和人们自主意识的不断增强，病人在诊治过程中的被动现象正逐步被扭转，他们具有很强的认知需求，希望获得更多的主动权与参与权25。然而在实践中，医生对病人的认识需求往往没有引起足够的重视。由于医疗行为本身存在很高的风险性，当告知缺失成为普遍现象时，医患纠纷加剧就完全在情理之中。 612尊重缺失难以满足病人的信任需求病人在寻医问药过程中，要完成对医生技术和人格的确认过程，确认将自己的

　　22、生命交给陌生人处理是否放心，这就需要医生投入道德情感，使病人获得信任感和安全感。但是，当前医生与病人之间出现了很多不信任的怪现象。这些现象，反映了医患之间的信任危机，而这种信任危机的根源在于双方相互尊重的缺失。 613换位缺失难以满足病人的健康需求以病人为中心要求医务人员必须能够站在病人的立场来考虑他的健康需求，为病人选择合适的诊治方案。但是在现实中，很多医务人员不能够采用换位思维，充分考虑病人的社会、经济状况，而仅依据自身的专业知识，甚至受利益因素的驱动，为病人选择治疗方案。诊疗方案选择不当造成的疗效不佳，以及给病人带来的沉重负担，与病人健康需求之间的反差，必然会以冲突的方式表现出来。 62主要对策