激素治疗新冠:为何首选地塞米松而不是甲强龙?
近期新冠住院患者较多,很多临床医生对治疗用药还有较多困惑,特别是激素。
临床上有不用激素的,有用地塞米松 5 mg qd 的、甲强龙 40 mg qd 的,甚至有使用更大剂量激素的,那么新冠患者激素能不能用激素,怎样用才合理?
指南共识怎么说?
01 新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)[1]:
免疫治疗:糖皮质激素
对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者,酌情短期内(不超过 10 日)使用糖皮质激素,建议地塞米松 5 mg/日或甲泼尼龙 40 mg/日,避免长时间、大剂量使用糖皮质激素,以减少副作用。
成人重型:符合下列任何一条:
1)出现气促,呼吸频率 ≥ 30 次/分;
2)静息状态下,吸空气时指氧饱和度 ≤ 93%;
3)动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤ 300 mmHg;
4)临床症状进行性加重,肺部影像学显示 24~48 小时内病灶明显进展 > 50% 者。
危重型:符合以下情况之一者:
1)出现呼吸衰竭,且需要机械通气;
2)出现休克;
3)合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。
02 WHO 新冠用药快速指南?[2]?:(2022 年 9 月 16 日更新)
重症与危重症新冠推荐使用全身性激素;非重症不建议使用激素。
WHO 根据严重程度分为三型:非重症、重症与危重症。
重症定义为:
1)氧饱和度 < 90%(吸室内空气);
2)有肺炎的临床表现;
3)有严重呼吸窘迫的临床表现(成人动用辅助呼吸肌呼吸,不能说出整句,呼吸频率 > 30 次/分。
危重症定义为:
合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症、脓毒症休克或其它需要无创/有创通气或升压药治疗的疾病。
(上下滑动查看)
03 美国住院新冠患者治疗管理指南?[3]:(2022 年 8 月 8 日更新)
住院但无需吸氧患者:反对使用地塞米松(AIIa)与其它全身性激素(AIII)治疗新冠;
绝大多数需要常规氧疗、经鼻高流量湿化氧疗、无创/有创通气与 ECMO 的患者,其它相关药物联合地塞米松,如其它相关药物无法获得,推荐单用地塞米松(BI~AI)。
理由与依据
目前认为新冠发病的核心机制是过度活跃的炎症反应,根据病情严重性需要以下免疫调节制剂治疗[3]:
糖皮质激素:地塞米松;
白介素-6(IL-6)拮抗剂:托珠单抗等;
Janus 激酶抑制剂:巴瑞替尼等。
使用地米治疗新冠的依据主要来自 RECOVERY 研究?[4],这是发表在新英格兰医学杂志(NEJM)上的随机对照研究(RCT),共有 2104 位住院新冠患者接受地塞米松治疗(口服或静脉使用地米 6 mg,最多 10 天),4321 位新冠患者仅接受常规治疗。
结果发现地米治疗死亡率 22.9%,而对照组死亡率 25.7%,但亚组分析发现无需呼吸支持(包括常规氧疗)组地米治疗并无获益。
结论:对于接受有创机械通气或常规氧疗的新冠患者,使用地米治疗组 28 天死亡率更低。
美国有观察性队列研究?[5]?发现,对于无需要氧疗的住院新冠退伍军人,使用地米伴有更高的死亡率,所以对于非重症新冠不推荐使用激素。
激素怎么用?
国内第十版方案推荐是地米 5 mg qd < 10 天;
WHO 指南推荐是地米口服或静脉 6 mg qd,疗程 7~10 天。
甲强龙为何不是首选?
呼吸科甲强龙使用可能更为广泛,2020 年中国哮喘指南?[6]?:哮喘中重度急性发作,应尽早使用全身激素,严重急性发作或不宜口服激素者,可静脉给药,推荐用药为甲泼尼龙(甲强龙)80~160 mg/d,或氢化可的松 400~1000 mg/d,地米因半衰期较长,对肾上腺皮质功能抑制作用较强,一般不推荐。
但是 WHO 指南却反其道而行之:首选推荐地米,可替代的方案为氢化可的松、甲强龙与强的松。
没有首选推荐甲强龙等其它激素是因为目前没有研究数据支持?[3]。
如选择其它激素替代,WHO 推荐氢为可的松 50 mg IV q8 h,疗程 7~10 天;甲强龙 10 mg IV q6 h,疗程 7~10 天;强的松 40 mg PO qd,疗程 7~10 天。
推测相关临床研究与指南首选地米的药理学依据是:
新冠发病的核心机制是过度活跃的炎症反应,地米的抗炎比值为 25(以氢化可的松为 1 计),而甲强龙仅为 5?[7]?,地米抗炎作用是甲强龙的 5 倍,地米的抗炎作用更为强大;
甲强龙需要 q6 h 使用的原因推测是:
地米属于长效糖皮质激素,半衰期 100~300 分钟,作用持续时间长达 36~54 小时,适于 qd 使用,而甲强龙属于中效糖皮质激素,半衰期 180 分钟,作用持续时间仅为 12~36 小时?[8]?,这很可能就是地米 qd 而甲强龙需要 q6 h 使用的主要原因。
总结
1. 需要吸氧或机械通气的重症、危重症新冠患者推荐使用地塞米松 5~6 mg qd,也可选用等效剂量的其他激素,疗程一般不超过 10 天;
2. 应综合考虑新冠患者病情进展速度、呼衰程度、影像学特点、基础疾病等因素决定激素的剂型、剂量和用法,必要时酌情增减剂量;
3. 注意激素的不良反应,如兴奋、失眠、高血糖、消化性溃疡出血、诱发或加重感染等;
4. 新冠的其它药物治疗与非药物治疗也很重要,不可或缺。
首发|丁香园呼吸时间
策划|超超
题图|站酷海洛
参考文献
1. ? 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版). http://www.nhc.gov.cn/ylyjs/pqt/202301/32de5b2ff9bf4eaa88e75bdf7223a65a.shtml. 2023-1-6.
2. ?Agarwal A, Rochwerg B, Lamontagne F, Siemieniuk RA, Agoritsas T, Askie L, et al.?A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ 2020:m3379. doi: 10.1136/bmj.m3379.
3. ?Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. Bethesda (MD): National Institutes of Health (US); 2021.
4. ?The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med 2021;384:693–704. doi: 10.1056/NEJMoa2021436.
5. ?Crothers K, DeFaccio R, Tate J, Alba PR, Goetz MB, Jones B, et al.?Dexamethasone in hospitalised COVID-19 patients not on intensive respiratory support. Eur Respir J 2022;60:2102532. doi: 10.1183/13993003.02532-2021.
6. ? 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南 (2020 年版). 中华结核和呼吸杂志 2020:1023–48.
7. ?Chisholm-Burns MA, editor. Pharmacotherapy principles & practice., Fourth edition. New York: McGraw-Hill Education; 2016.
8. ? 杨宝峰, 陈建国. 药理学 [M]. 第九版. 人民卫生出版社, 2018.
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