国外过度医疗指标体系首发：大数据风控+机构信用指数

　　1.反过度医疗行为主导机构

　　联邦联合委员会(Gemeinsamer Bundesausschuss, G-BA)是法定健康保险(StatutoryHealth Insurance, SHI（GKV）)自治和自我调节系统的最高决策机构。G-BA是由全国法定健康保险医师协会(Kassenärztliche Bundesvereinigung, KBV)、德国医院协会(Deutsche Krankenhausgesellschaft, DKG)、全国法定健康保险基金协会(Spitzenverband Bund der Krankenkassen, GKV-Spitzenverband)的成员和患者代表组成的机构。G-BA定义福利目录的内容，并发布了对 SHI（GKV）内的医生、医院和疾病基金具有约束力的规范和规则，包括规范药品处方、医疗保健、物理治疗师医疗辅助工具的指南，将新技术以及诊断和治疗程序纳入门诊(门诊)护理的福利目录。下设几个小组委员会来处理不同的事务，其中2004年成立医疗保健质量和效率研究所(Institut fur Qualitat und Wirtschaflichkeit im Gesundheitswesen，IQWiG)，进行成本效益-有效性分析，评估所检查的各种治疗方法的有效性、质量和经济可行性。这些评估对于建立包括医疗服务但不包括药品在内的福利目录至关重要，它可以代表G-BA进行医疗效益和成本效益分析的评估，但它本身不能作出决定，而是为委托它的G-BA提供建议。

　　 

　　2.多元参与主体的反过度医疗行为行动

　　(1)德国内科医学会的“明智决策”(Klug entscheiden)。

　　德国“明智决策”倡议是一项国际运动，旨在解决传染病等诊断和治疗措施的过度使用和不足问题。德国12个专业协会(如德国传染病学会(Deutsche Gesellschaft fiir Infektiologie，DGI)在德国内科学会(Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin，DGIM)的支持下参与该倡议，主要根据这些情况的临床相关性和来自随机研究和指南的科学依据，同时也依赖主观经验，提出切实可行的建议。在第127届DGIM大会上，发布了16项新的明智决策建议。因此，建议总数已增至165 项，包含86项积极建议和79项否定建议。2021年发布了几项新建议：①呼吸内科：口服头孢菌素不应用于社区获得性肺炎的初始治疗；在慢性阻塞性肺病急性加重的情况下，不应使用长期类固醇治疗，而应使用强的松龙治疗5天，如果呼吸道症状的急性恶化持续至少2天，需要加强治疗，则符合慢性阻塞性肺病急性加重的定义。②消化内科：肝性脑病患者不应进行常规的蛋白质限制。③老年医学和姑息治疗：在预期寿命有限的情况下，应评估他汀类药物和具有预防性治疗方法的类似药物的益处和风险，并在必要时停用；在预期寿命有限的临床情况下，应评估现有药物是否存在适应证；在生命结束时，应使用明确的策略来终止预防性药物(抑郁)，以适应治疗目标，减轻压力，降低成本，并减少与治疗相关的风险。④急诊：对于急诊室血流动力学不稳定的患者，应立即进行完整的急诊超声心动图检查。⑤感染：作为高危人群潜在感染源的人应接种疫苗，作为环境预防的一部分，传染病的高危人群主要是免疫抑制的人群。

　　然而，关于医疗保健中过度使用和治疗不足的发生率的可靠数据仍然很少，DGI的一项任务是进一步开发医疗保健流行病学领域的未来项目。此外，“明智决策”倡议改善医生和患者之间对话的基础，以实现既有高价值又符合患者目标的护理。但这些“明智决策”项目仅提供建议，不能替代指南。它们并非旨在推翻一些虽然与建议不同但合理的个人决定。

　　(2)德国医学协会中央伦理委员会(Zentrale Ethikkommission，ZEKO)确定优先级。

　　2012年前后，由于医疗保健系统内的成本爆炸式增长，德国开始就优先事项设定、配给和成本效益进行公开辩论，以控制成本并保持医疗保健系统的稳定性。保健优先次序是指确定某些疾病，其患者群体或医疗措施优先于其他疾病。优先级划分导致排名，其中排名靠前的是特别重要的，而排名靠后的是不太重要或被认为是可有可无的。在ZEKO和德国伦理委员会的主题相关声明中，对公平优先顺序过程和基本优先顺序标准进行了描述。有观点指出，SHI（GKV）的重点将放在相关的道德、法律和经济方面，来确定医疗福利和服务的优先次序、合理化、配给。

　　根据ZEKO的建议，可以确定和提出三个主要和两个次要的优先顺序标准(见附表3)。三个主要标准包括：医疗需求(就疾病的严重程度和危险性、干预的紧迫性而言)，已证明的益处和适用性(就证据基础而言)和成本效益(性价比)。次要标准包括：等待时间(如果所有其他标准在几个患者中同样得到满足，则基于等待时间确定优先级)和抽签[如果所有其他标准(包括等待时间)在几个患者中同样得到满足，则可以使用抽签程序]。根据这些标准，可以对五个潜在优先组的层次结构进行分类，优先级组1细分为子组1a-1d。

　　 

　　(3)德国在重症监护中的经验。

　　过度治疗贯穿重症监护的全流程，可以从急诊开始，表现为不合理进入重症监护病房、过度诊断、过度抽血、过度侵入性或机械程序使用不当，还表现为镇静、放松、容量给药、氧气、循环治疗、血液制品、抗生素和其他药物和营养的“过量”使用。为了解决重症监护中的过度治疗问题，德国采取了一系列措施。

　　第一，每次进入重症监护室都需要仔细评估对患者的潜在益处。不合理地进入重症监护室在过度治疗中占据的比例高达 50%。在许多情况下，重症监护入院并不能改善患者的预后。美国的一项研究表明，老年慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、心力衰竭或心肌梗死患者的强化进入并未改善预后。又如，严重痴呆患者被送入重症监护病房并进行人工通气的比例高得惊人，但对患者没有任何积极影响。

　　第二，进入重症监护室后的第一个问题是过度诊断/检查的风险，在重症监护患者中，这主要涉及实验室诊断，故要关注抽血频率。危重病人的贫血与抽取血液样本频繁显著相关。即使在心肌梗死中，血液采样也是医院获得性贫血的主要原因。实际上只有一小部分确定的实验室值与诊断/治疗相关。通过限制采血来减少不必要的输血，一个简单的止血束(措施)就可以限制不必要的抽血。另外，过度诊断/检查还包括影像学检查如 CT和MRI。

　　第三，过度护理。不是每个患者都需要中心静脉导管，也不是每个人都需要侵入性血压监测，很多插管可以通过无创通气来避免，且通气的时间往往太长，患者经常出于各种原因而延迟拔管。②不必要的输血可通过限制采血来减少，并且首先可以通过接受推荐的输血触发因素来限制。③输液治疗：有一些血液制品，如凝血因子、白蛋白、血浆等发挥维持等作用，并没有治疗效果，但它们的消费量非常惊人。初始循环稳定后，输注量和钠摄入量应当受到限制。④过度的抗生素使用。

　　第四，体外治疗。体外心血管和肺支持或替代手术的使用急剧增加，例如体外生命支持、体外膜氧合或体外CO2消除，这些手术中的大多数适应证均未显示出生存获益。在许多情况下，这些手术并没有治疗效果，只是无效治疗。

　　第五，最严重的问题—生命尽头的过度治疗。32%~38%的患者在生命结束时接受了不合理的治疗。根据瑞士的一项研究，这一比例甚至高达90%。未能限制治疗可能主要归因于医生。当治疗在没有效果，或者没有任何适应证的情况下进行，只会延长患者的痛苦，因此德国重症监护和急诊医学跨学科协会对这些情况提出了明确的建议。

　　 

　　(4)德国在抗生素滥用中的管理经验。

　　抗生素治疗对急性上呼吸道感染没有益处，仅仅检测出炎症水平升高而没有特定的感染临床症状就会导致抗生素的滥用，从而导致可避免的毒性和耐药性发展。德国的多个专业协会已经发布了传染病管理的“明智决策”建议。