深静脉血栓病人指南2017版

　　概念篇目录

　　一、概念篇

　　1、静脉血栓是一种什么病？

　　2、什么是深静脉血栓

　　3、什么是浅静脉血栓？

　　4、深静脉血栓有哪些表现？

　　5、浅静脉血栓有哪些表现？

　　6、什么是急性血栓？什么是慢性血栓？

　　7、诊断深静脉血栓首选哪项检查？

　　一、概念篇

　　答：

　　静脉血栓是指血液在静脉内凝固，不能正常流动。静脉回流障碍将造成组织肿胀、疼痛。血栓脱落造成肺动脉栓塞及相 关各种损害。有些部位的静脉血栓还会造成组织坏死等更为严 重的后果。

　　答：

　　静脉血栓可发生在深静脉，例如下肢的股静脉和腘静脉，腹腔内的髂静脉和下腔静脉，颈部的颈静脉，上肢的腋静脉和 肱静脉等等。还可涉及内脏静脉，例如门静脉、肠系膜静脉和 肾静脉等等。这种血栓叫深静脉血栓。深静脉血栓危害很大， 可造成致死性肺栓塞，危及生命，需要紧急治疗。

　　答：

　　静脉血栓也可以发生在浅静脉，例如下肢的大隐静脉和曲张的分支静脉，上肢浅表静脉，胸壁和腹壁浅表静脉等等。浅静脉血栓的危害比深静脉血栓小，两者治疗方法不同。

　　

　　深静脉血栓示意图

　　4、深静脉血栓有哪些表现？

　　答：

　　下肢和上肢的深静脉血栓主要表现是，肢体肿胀，肢体疼痛，皮温升高，静脉扩张。内脏静脉血栓的主要表现有腹痛、 腹胀、腹泻、便血、血尿等等。危重的病人会出现器官坏死的症状，或者出现危及生命的心肺症状（肺栓塞）。

　　

　　图 -1右侧下肢深静脉血栓 图 -2 肺栓塞 ( 尸检图片)

　　答：

　　浅静脉血栓的主要表现是，浅表部位（皮下）会出现硬的条索、结节或肿块，并且红肿、疼痛。例如上肢静脉输液后浅表静脉局部红肿等等。

　　答:

　　深静脉血栓发病 1 至 14 天为急性期，15 至 30天为亚急性期，大于 30 天为慢性期。急性期深静脉血栓有发生肺栓塞风险，需要急诊住院治疗。如果没有接受过规范抗凝治疗，血 栓有可能扩展或发新血栓，即便在时间上是亚急性期、慢性期，也有发生肺栓塞风险，根据实时检查结果酌情住院治疗。在有 医生指导条件下，酌情门诊治疗，病情有变化则赶紧住院治疗。

　　答：

　　20 世纪 90年代以前诊断深静脉血栓的所谓“金标准”是 静脉造影。静脉造影费用较高、操作较繁琐、病人有一定痛苦、有发生并发症风险，而且不能提供完整信息。在当代，静脉造 影已经很少应用。

　　当代诊断深静脉血栓首选超声检查。其优点是：价格便宜，无痛苦，无创伤，无并发症，检查结果可反复验证。在有经验 的超声医生操作下，其诊断准确性高，可以提供多种完整信息。诊断困难的少部分病例可以采取CT静脉成像、MRI静脉成像检查。

　　

　　图 -3超声诊断深静脉血栓

　　病因篇目录

　　二、病因篇

　　1、哪些病人容易产生深静脉血栓？

　　2、为什么生小孩后容易发生深静脉血栓？

　　3、为什么手术后病人容易发生深静脉血栓？

　　4、为什么肿瘤病人容易发生深静脉血栓？

　　5、为什么深静脉血栓病人要做肿瘤筛查？

　　6、为什么要做风湿免疫筛查？

　　7、为什么要做抗凝物质筛查？

　　8、住院做了很多检查，为什么查不出原因？

　　9、深静脉血栓能不能预测？

　　10、住院静脉输液为什么会发生静脉炎（浅静脉血 栓）？

　　11、住院病人发生深静脉血栓，病人要不要抱怨医 生？

　　答：

　　深静脉血栓受多种因素综合影响，最常见的有如下几个方面：

　　1）恶性肿瘤、妊娠和产后——血液高凝状态。

　　2）长期卧床、长途旅行——血流缓慢。

　　3）创伤、手术因素——麻醉及卧床（血流缓慢），组织破坏（活性物质释放，非手术区内皮细胞化学性损害），凝血 功能紊乱。

　　4）高龄，口服避孕药，血液病。

　　5）其它各种遗传及先天性因素。

　　答：

　　孕育是一个自然过程，孕产妇面临着分娩时发生出血 /止血的变化。一些孕产妇体内止血的物质（例如纤维蛋白原）升高，则容易导致血栓形成。此外，增大的子宫压迫腹腔内的深静脉影响下肢静脉血回流，以及活动减少导致下肢静脉淤血等等，都是孕产妇容易产生深静脉血栓的原因。

　　答：

　　手术后病人容易产生深静脉血栓，主要有以下原因。

　　1）麻醉使病人肌肉松弛，静脉回流变慢，容易导致血栓。

　　2）手术是用创伤的方法来治疗，切开皮肤、肌肉等各种组织会破坏细胞，释放或产生各种生物活性因子，这些因子可 损伤血管内皮细胞，随着一系列复杂的血栓 / 抗血栓过程，有些病人会产生深静脉血栓，这些血栓甚至可以产生在离手术部 位很远的部位。

　　3）手术后病人活动减少，静脉回流减少，静脉淤血容易导致静脉血栓产生。

　　4）有些手术后需要使用必要的止血药物，这只是产生深静脉血栓的次要因素。

　　答： 5、为什么深静脉血栓病人要做肿瘤筛查？

　　答：

　　答：

　　一些免疫疾病会损害血管，改变血液成分，是产生深静脉血栓的危险因素。做风湿免疫筛查有利于尽早发现这些疾病，早期治疗，尽量延缓心、肾等内脏损害的发生。

　　答：

　　深静脉血栓的病因很多。有些抗凝物质缺乏的病人是先天性的，无法用药物来纠正。这类病人需要延长抗凝治疗时间，有的甚至要终身用药。

　　答：

　　深静脉血栓的病因很复杂，受到当前医学科学发展水平的局限，目前临床中还不能查出所有病因。一般医生会根据临床表现做肿瘤、风湿免疫、先天性凝血异常等相关检查。根据具体情况，有时成套检查，有时分步检查。从科学的诊断规律出发，将所有检查都做一遍并不恰当，只能是有选择的检查。

　　答：

　　深静脉血栓不能预测。对具备血栓高风险的病人，可以在临床表现的提示下考虑到深静脉血栓是否可能发生，以帮助医生进一步做相关检查，有助于早期发现一部分深静脉血栓。

　　答：

　　任何药物都是化学物质，很多药物都有刺激性；各种穿刺、留置导管等等措施，对输液所用的静脉都是一种刺激，由此发生静脉炎（包括血栓性静脉炎）是容易理解的。全世界任何医 院都不能保证，接受输液的病人不发生静脉炎，也不可预测。 静脉炎应该被视为“医学的不良结果”，而不是“医生护士造 成的不良结果”。临床上有时会遇到存在疑虑和不满的病人，需要做充分解释，才能消除这种由于不信任社会环境造成的，“由怀疑心态 虚构的、并不存在的医疗事故”。

　　答：

　　有些病人在住院期间发生深静脉血栓，会以怀疑的态度对 待自己的经管医生。实际上，深静脉血栓的发生是不可预测的，国内也没有一套公认和权威的官方指南或者通用诊疗规范，来指导临床医生预防住院病人深静脉血栓。并且，即使采取一些预防措施，也无法预知病人是否发生深静脉血栓，以及何时发生、哪个器官发生、有多严重等等。

　　深静脉血栓的预防分为物理预防和药物预防，各有利弊。例如药物预防有发生大出血风险。具体如何规范深静脉血栓的预防，需要管理机构负责制定切实可行的方案，需要在医学学校教育和毕业后实践中落实深静脉血栓相关防治知识的培训和考核。针对这一点，国内还没有一种可操作措施。

　　疾病是一种个人所面临的事件，任何人都不愿意发生在自己身上。但是，全世界没有任何一家医院，或者任何一个官方部门，能够以一种制度化的方式保证病人不发生疾病相关的不良事件。

　　药物篇目录

　　三、药物篇

　　1. 抗血栓药物为什么会有出血风险？

　　2. 单纯抗凝药物治疗能否有效？

　　3. 治疗深静脉血栓为什么要查很多血？

　　4. 溶栓治疗的优缺点有哪些？

　　5. 哪些病人使用抗凝溶栓治疗风险大？

　　6. 抗血小板药物能不能治疗深静脉血栓？

　　7. 活血化瘀药物能不能治疗深静脉血栓？

　　8. 华法林有哪些缺点？

　　9. 普通肝素的有哪些缺点？

　　10. 治疗血栓时发生出血是不是医疗差错？

　　18. 为什么有些病人选择了便宜的华法林长期口服， 反而花钱更多了？

　　19. 肿瘤病人合并深静脉血栓为什么首选低分子肝素（例如希弗全）？

　　20. 新型口服抗凝药物（例如拜瑞妥）有哪些优点？

　　21. 长期抗凝治疗过程中，采取希弗全 4250 单位 / 日，对比拜瑞妥 10 毫克 / 日，哪种方法更有效，更 安全？

　　22. 在使用低分子肝素（例如希弗全）期间有哪些注 意事项？

　　23. 在使用利伐沙班（拜瑞妥）期间有哪些注意事项？

　　24. 在使用华法林期间有哪些注意事项？

　　答：

　　血栓病是血液凝固造成的，抗血栓药物要么是去融化血栓，要么是改变血液的凝血能力，使得血液不容易凝固。用通俗的 话来说，血栓是“凝血”，抗栓是“破血”，所以有出血风险。号称没有出血风险的药物，肯定不是抗血栓药物。

　　答：

　　抗凝治疗是所有治疗的前提。其目的是防止或减少血栓继续蔓延，给自身体内的溶栓系统提供溶栓机会，给血管再通和修复赢得时间，避免血栓复发。如果需要增强疗效，还需要配合溶栓治疗、血管腔内治疗或手术治疗。

　　

　　图-5抗凝药物示例

　　答：

　　深静脉血栓病因很复杂，有些病因决定了治疗时间的长短。此外，抗栓药物有出血风险，需要酌情检查凝血功能，减少出血发生。另外，一些血栓标志物还可以反应疾病的变化情况。所以治疗期间需要经常抽血检验。

　　答：

　　溶栓治疗的优点是可以加快血栓溶解，减少血管损害，增强远期效果。并且，当代采取微创手术的方式，将导管直接进入血栓进行溶栓治疗效果更好。但是溶栓治疗也有一些缺点：

　　（1）增加出血风险；（2）增加费用；（3）导管溶栓治疗下肢静脉血栓需要放下腔静脉滤器，必要时用支架解决髂静脉狭 窄，治疗费用高。

　　答：

　　这些病人包括：（1）近期有大手术史或大的创伤病史；（2） 有出血性疾病；（3）近期有脑梗塞或者脑出血；（4）近期有中枢神经系统手术史；（5）近期有中枢神经系统外伤史；（6）高血压控制不稳定；（7）活动性消化性溃疡（胃溃疡和十二指肠溃疡）；（8）严重的肝肾功能不良；（9）需要大剂量使用抗血小板药物。

　　答：

　　国内外深静脉血栓治疗相关指南均不推荐使用抗血小板药物。这类药物独立分类，不属于抗凝药物。因动脉血栓形成机理与深静脉血栓不同，抗血小板药物多用于动脉血栓性疾病的预防和治疗。

　　答：

　　活血化瘀药物没有明确的抗凝治疗作用，只有部分抗血小板作用和改善血粘度作用，与正规的抗凝治疗理念相差甚远， 更谈不上溶栓作用了。这些药物的疗效研究，绝大部分是采取 下肢水肿改善作为疗效标准，很不科学，不能反映血栓是否消 失和血管是否再通。

　　答：

　　目前在需要采用口服药物抗凝治疗的病例中，估计95% 以上会使用华法林。华法林的主要优点是价格便宜，药理研究 明确，有一定疗效。

　　华法林的主要缺点是：（1）药物浓度不稳定；（2）疗效受到很多种药物和食物的影响；（3）华法林使用期间的“达标率”非常低，治疗效果受到影响，即便在西方医疗条件好的 发达国家也是如此；（4）出血风险相对较大；（5）需要定期抽血检查凝血指标，给患者带来不便。

　　答：

　　普通肝素在历史上是使用最为广泛的抗血栓药物。它起效迅速、代谢较快、容易控制。在出血风险增高时，还可以用鱼精蛋白来对抗其药物作用。

　　普通肝素的缺点：（1）药物作用靶点较多，出血风险相对较大，使用期间需要反复抽血，严密监测凝血指标；（2）有发生“肝素诱导的血小板减少”的风险，部分病例有严重后 果；（3）使用不方便，需要多次给药，或者持续静脉给药；（4）长期使用可导致骨质疏松。

　　答：

　　即便按照药物说明书正确使用，或者使用时凝血指标在“理想范围”，抗凝药物治疗的出血风险依然始终存在。出血风险 高低可以初步评估，但不能预测出血事件。

　　谁会发生出血？什么时候发生出血？哪个器官将发生出血？某一个病人会有多严重的出血？这些问题现代医学都不能 明确回答。

　　“无出血风险的抗栓药物”是不存在的。出血风险的根源，首先是病人得了血栓病，血栓病需要用抗栓的药物，抗栓的药 物是对抗“凝血、止血”的。如果病人不得血栓相关的疾病， 就不需要面临抗栓药物带来的出血风险了。按照医疗原则进行抗血栓治疗，治疗过程中发生出血不是医疗差错。

　　答：

　　华法林是目前最便宜的口服抗凝药物，同类化学药物在上 个世纪四十年代首先是作为灭鼠药而发明的。口服华法林抗凝 治疗每个月药品费用约 20-30 元，每个月 2-4次查血费用约

　　100-200元。表面上看华法林治疗最为经济，但在部分病人实际上花钱更多。

　　原因是华法林药效很不稳定，而且容易受到很多种药物和 食物的影响，在大多数病人不能始终维持理想抗凝水平。华法 林药效过高则可造成出血，过低则可造成血栓复发。这两种情 况轻则增加治疗复杂性，重则可危及病人生命。多数病人无法 就近找到专业医生每周指导调整华法林剂量，更是增加了用药 风险。频繁到大城市看病则必然增加各种负担，部分病人发生 出血而住院更是大幅度增加治疗费用。

　　大多数病人治疗深静脉血栓的长期治疗在 3-6个月以内， 选择一些安全有效的新型抗凝药物在某种角度来看反而更为经 济。

　　答：

　　低分子肝素（例如希弗全）不仅可以抗凝（抗血栓），还可以非特异性地增强免疫辅助抗肿瘤，在美国权威指南推荐 作为恶性肿瘤病人长期抗凝的首选。这类药物药效稳定，出血 风险低，注射方便（类似胰岛素注射），适合恶性肿瘤病人院 外在医生指导下长期使用。20. 新型口服抗凝药物（例如拜瑞妥）有哪些优点？

　　答：

　　新型口服抗凝药物（例如拜瑞妥，学名利伐沙班）具 有很多优点：方便地口服给药；药效稳定，无需反复查血监测；出血风险较小，长期服用安全性较高；不受食物的影响；较少 受药物影响。其缺点是拜瑞妥在中国大陆定价较高，10 毫克 /片规格 拜瑞妥价格约是80元，15毫克/片约99元。15毫克/片拜 瑞妥在德国，约 14 元人民币，在港澳台约 20-30元人民币。 有的病人采取熟人代购的方式降低治疗费用，医生在医疗原则 上不能推荐这种做法。

　　答：

　　深静脉血栓长期抗凝治疗的目的是预防复发，此阶段采用拜瑞妥的推荐剂量是 15 毫克 /日，采用希弗全的推荐剂量是4250单位/日。10毫克/日的方案被推荐用于手术后深 静脉血栓的发生，疗效确切。出于费用考虑，有的病人接受拜 瑞妥10毫克/日的方案。在临床实践中观察到希弗全4250 单位 / 日的方案比拜瑞妥 10 毫克 /日的方案疗效更确切，这一现象需要更严谨的临床对照研究进一步证实。

　　答：

　　请参考附录中“低分子肝素（例如希弗全）使用注意事项”。

　　答：

　　请参考附录中“利伐沙班（拜瑞妥）使用注意事项”。

　　答：

　　请参考附录中“华法林使用注意事项”

　　手术篇目录

　　四、手术篇

　　（一）下腔静脉滤器

　　1. 我的叔叔得了深静脉血栓，医生说要放“滤器”（滤 网），什么是滤器？

　　2. 滤器能够治疗下肢深静脉血栓吗？

　　3. 急性下肢深静脉血栓一定要植入滤器吗？

　　4. 哪些病人需要放滤器？

　　5. 哪些病人不要放滤器？

　　6. 滤器手术是微创吗？我刚做完其他病的手术，再 做血栓病的腔内手术能不能受得了？

　　7. 滤器植入手术风险大不大？

　　8. 滤器有没有害处？

　　9. 滤器植入后，腹股沟穿刺部位为什么有硬结？

　　10. 滤器有哪些种类？

　　11. 可回收滤器是不是一定要回收？

　　12. 可回收滤器在哪个时间段回收比较合适？

　　13. 可回收滤器有哪些种类？如何选择？

　　14. 滤器植入后对健康有影响吗？

　　15. 滤器植入后还能参加体育运动吗？

　　16. 临时性滤器为什么应用较少？

　　17. 可转换滤器有哪些优势？

　　18. 放置滤器前为什么要做彩超检查？

　　19. 手术过程中如果发现血管有变异就不能放滤器， 术前超声能不能发现问题？可不可以事先做 CT 检 查？

　　20. 我是左侧下肢深静脉血栓，为什么医生从右侧腹 股沟做穿刺？

　　21. 滤器手术后为什么要用弹力绷带加压包扎腹股沟 处？

　　22. 术后弹力绷带加压包扎腹股沟处要注意些什么？

　　23 放完滤器后，手术伤口几天换一次药？

　　24. 滤器植入需要终身抗凝治疗吗？

　　25. 滤器植入后，血栓会增多吗？发生下腔静脉血栓 怎么办？

　　26. 滤器植入后，远期血栓复发率会升高吗？

　　27. 滤器植入后，能够做磁共振检查吗？

　　28. 对滤器有哪些误解？

　　（二）经导管直接溶栓

　　1. 导管溶栓是如何治疗深静脉血栓的？

　　2. 从四肢给药溶栓为什么效果不佳？

　　3. 从下肢浅静脉给药溶栓真的会加强效果吗？

　　4. 深静脉插管，经导管直接溶栓为什么治疗效果更 好？

　　5. 哪些病人适合采取经导管溶栓？

　　6. 哪些病人不适合导管溶栓？

　　7. 导管溶栓微创手术是如何做的？

　　8. 导管溶栓术中是否需要植入下腔静脉滤器？

　　9. 导管溶栓期间是否可以下床活动？

　　10. 溶栓导管可以留置多长时间？

　　11. 溶栓导管周围有些渗血，要不要紧？

　　12. 溶栓导管拔出后什么时候可以下床活动？

　　13. 导管溶栓的时候为什么要多次查血？

　　14. 溶栓导管拔除前为什么要做静脉造影？

　　15. 为什么我做了导管溶栓手术，但是血栓还是没有 完全溶解？

　　（三）髂静脉支架

　　1. 为什么有些病人会出现髂静脉狭窄？

　　2. 医生说我的髂静脉有狭窄，需不需要手术治疗？ 何时治疗？如何治疗？

　　3. 髂静脉狭窄能不能只做球囊扩展？

　　4. 哪些病人可以做髂静脉支架植入？

　　5. 髂静脉支架植入后是否需要终身抗凝治疗？

　　（四）其他

　　1. 为什么手术取栓不是常规治疗方法？

　　答：

　　“滤器”的全称是“下腔静脉滤器”。下腔静脉是下肢静 脉血回流到心脏的主干道，滤器就像一把伞，罩在肾静脉下方 的下腔静脉，阻挡脱落的大块血栓，防止危及生命的肺栓塞。 滤器对直径小的血栓没有阻挡作用，小的血栓脱落到肺动脉后 没有生命危险。放了滤器后，病人可以安全地下床活动。

　　

　　可回收滤器捕捉栓子

　　

　　可转换滤器捕捉栓子

　　答：

　　滤器本身对下肢深静脉血栓没有治疗作用。如果病人选择经导管直接溶栓手术的治疗措施，为了预防术中、术后发生严重肺栓塞，可以预先植入滤器。此时滤器植入可以作为为深静脉血栓治疗过程中的保护性预防措施。

　　答：

　　滤器作为体内植入物，应该仔细考虑后选择。不能“将滤器植入作为急性下肢深静脉血栓病人治疗过程中的必备措施”。国内外医学专业协会对滤器的使用范围有规范的指南。

　　答：

　　需要放滤器的情况有：（1）已经发生肺栓塞，或者抗凝治疗过程中发生肺栓塞，则再次发生危及生命的肺栓塞风险大 大提高；（2）由于各种原因无法接受抗凝治疗；（3）抗栓治疗期间出现出血；（4）近期需要做骨科、妇科、普外科、泌外等等手术，术中有肺栓塞危险；（4）重度创伤等病人，深静脉血栓和肺栓塞风险高者；（5）下肢深静脉血栓病人接受血管腔内治疗，术中有发生肺栓塞风险者。

　　答：

　　不应该放滤器的有：（1）病史大于一个月的慢性病人（再次急性发作者除外）；（2）病人高热，不能排除血液内感染的病人；（3）不能理解和接受滤器手术并发症的病人。

　　答：

　　目前滤器植入等深静脉血栓的腔内治疗均采用微创的手术 方法。如果病人能够配合，在局麻下即可完成手术，手术创伤 小。除了严重衰竭、严重器官功能不全的病人，无需为耐受手 术能力担心。即便是脑外伤昏迷病人，车祸后全身多发伤病人，晚期消耗状态的恶性肿瘤病人，90岁以上病人等等，大多数都可以接受这类手术。

　　答：

　　滤器植入是微创手术，所有操作均在 DSA血管造影或者 超声引导下进行，术中有各种监护，是一种安全的手术。除了 解剖变异以外，术中发生重要器官损伤的机会微乎其微。当然，突发心脑血管意外、严重肺栓塞等情况不在医生技术掌控范围 之内。

　　答：

　　滤器植入术中和术后可能出现的并发症有：（1）下腔静脉拦截血栓后阻塞；（2）下腔静脉血栓形成；（3）双侧下肢深静脉血栓形成；（4）下腔静脉损伤；（5）穿刺部位血肿；（6）滤器移位；（7）感染。现代新型滤器已经能够大大减少对下腔静脉损害，总体是安全的。必须强调的是，当代医学有局限 性，疾病发展有其规律，病人自身状况有复杂性。手术方式的 选择是治疗疾病所需要的，手术并发症是一种疾病治疗过程中 的不良后果，不能等同于医疗差错。

　　答：

　　滤器植入虽然是微创手术，但毕竟有一个穿刺操作，局部会有一些小创伤后的炎症反应、修复反应，或者小范围的淤血。在这些情况下病人会摸到腹股沟穿刺部位有硬结，但无需过度 担心，经过一段时间即可缓解。

　　

　　答：

　　可回收滤器植入后，有条件者建议尽量回收。下面情况可

　　酌情考虑作为永久性滤器使用：（1）高龄病人；（2）恶性

　　肿瘤病人；（3）预计 2周内不能控制血栓的病人；（4）深

　　静脉血栓和肺栓塞再次复发机率高的病人；（5）不能继续进行抗凝治疗的病人。

　　滤器回收的目的并不是因为体内有金属物，而是尽可能减 少下腔静脉血流速度受到的影响。目前世界上多数滤器没有回 收。

　　答：

　　不同品牌可回收滤器在说明书中规定的回收时间大同小 异，一般是 12-14天。国外也有极端的例子，超过这个期限很多也回收了，但不主张这样操作。因为，超过时间过久而强 行回收，有损伤下腔静脉的风险。

　　答：

　　可回收滤器有多种品牌。例如Cook品牌的Gunther Tulip和Celect滤器，以及Cordis品牌的Optease滤器。

　　各种可回收滤器品牌都是经国家审核认可质量的，其选择 一般根据不同医院各自的供货情况，以及医生的个人经验。

　　

　　可回收滤器及其回收装置

　　答：

　　滤器植入后，如果没有发生并发症，则对健康没有影响。 贝朗永久滤器、可转化滤器，以及 Cordis可回收滤器形态稳定，侧面支撑杆状物与下腔静脉血管壁接触面较大，物理压强较低，对血管壁损伤可能性小。有些其他滤器发生并发症几率较高，我们不建议使用这些滤器。

　　答：

　　可回收滤器、永久滤器、可转化滤器植入后，在深静脉血栓康复期，病人可以参加运动。跑、跳、游泳、翻跟斗等运动都不影响滤器。

　　答：

　　目前临时性滤器只有贝朗公司的一款 TempofilterⅡ，这 种滤器可以在体内保留 2-4周。缺点是容易移位，需要限制病 人运动。留置期限到了以后必须取出，不像可回收滤器，超期 后可以自动转变为永久滤器继续使用。

　　答：

　　要讲清楚可转换滤器的有点，先要看看可回收滤器的情况。设计可回收滤器的思路不是因为滤器植入后体内有金属物，而是回收后最大限度地降低下腔静脉内血流速度所受到的影响。可回收滤器的回收有时间限制是因为它有部分结构会和血管壁 “长”到一起，超期后回收有损伤血管壁风险。

　　德国贝朗公司设计可转换滤器，无需回收，只需要将“伞 状物”顶端的钩子去掉，滤器展开成为“类似支架的结构”， 中间血流保持通畅。相类比，数十年的医学实践证明，下腔静 脉内的支架可以保持长期通畅，损伤血管壁的几率极小。

　　可转换滤器的这种设计，使得“伞状物”顶端的钩子一般 不和血管壁相接触，绝大多数情况下不长在一起，理论上在更 长时间后去掉钩子时也不会损伤血管壁，从而给病人更多的选 择机会。

　　此外，由于各种原因，例如下肢深静脉血栓残留及风险持 续等等，可回收滤器植入后超过回收时间者很常见，可回收滤 器往往没有实现回收。例如世界上权威的专著——卢瑟福血管外科学第8版（2014年）记载，美国可回收滤器的回收率在34%的平均水平。而国内报道回收率往往在90%或更高， 而且能够按时回收。两组数据如此大差距，不是回收技术水平 高低差异，也不是下肢 DVT消除快慢不同，真实原因值得深思。

　　在前述情况下，可转换滤器在治疗时间延长后，依然可安 全转化，因而具有较大优势。

　　

　　可转换滤器示意图

　　

　　可转换滤器的设计优点

　　

　　可转换滤器植入后血管保持通畅

　　

　　可转换滤器在体内安全转换

　　答：

　　放置滤器前需要做下肢静脉、腹部大血管（含下腔静脉、髂静脉）彩超，目的是了解手术路径上有没有血栓，减少手术 过程中发生肺栓塞的风险。此外，由于上一个问题（问题7）中的原因，手术前需要做颈静脉彩超，为可能需要的右侧颈静 脉穿刺做好准备。

　　答：

　　术中静脉造影对判断解剖变异等情况是“金标准”，最为 准确。术前 CT 检查需要排队、出报告也要等待时间，而且准确性也与术中静脉造影有差距。术前超声容易受到多种因素影 响，可初步判断下腔静脉、双侧髂静脉、双侧股总静脉有没有 血栓和闭塞，信息提供不够全面，不能取代术中静脉造影。

　　答：

　　两侧下肢静脉最后都在腹部汇集到下腔静脉，下腔静脉是 共同通道，滤器放在这里才能有效预防下肢深静脉血栓脱落造 成严重的肺栓塞。

　　一般从右侧腹股沟穿刺放置滤器更为方便，同时也避免了 一些病人左侧髂静脉狭窄的不利情况。右侧穿刺困难时，可以 选择左侧腹股沟穿刺。前两者穿刺都有困难时，或者双侧髂静 脉、下腔静脉下端都有血栓时，需要从右侧颈静脉穿刺。

　　答：

　　植入滤器需要进行静脉穿刺，常见的穿刺点是腹股沟处， 此外还有颈静脉等。穿刺点需要适当压迫才能确切止血。如果是需要植入滤器后再做经导管溶栓，为了降低出血风险，局部适度加压包扎则更为重要。

　　答：

　　腹股沟加压包扎的作用如上问所述。在包扎过程中因术中导鞘使用型号的不同，需要采取不同程度压力进行包扎。目 前国内常用的方法是凭医生手感和病人自主感觉判断松紧度。

　　如果病人术后感觉包扎较紧，可请医生用刀片在绷带上做不规

　　则的小切口，可以起到适度松解作用。一般包扎需要数小时至 二十小时不等，需要行导管溶栓的病人可酌情延长包扎时间。

　　答：

　　除了少数困难情况以外，绝大多数滤器植入采取微小伤口和静脉穿刺技术，伤口很容易愈合，无需强调伤口换药处理。

　　答：

　　绝大多数病人和多数血管专业医生均担心滤器植入后需要终身抗凝治疗。但是，实际上终身抗凝带来的预防血栓复发的收益，远不能弥补它的出血风险。美国权威指南明确指出，不要因为滤器植入而延长抗凝治疗时间。深静脉血栓病人是否延长抗凝治疗时间，只取决于其病情本身所需。

　　答：

　　滤器拦截住下肢静脉脱落的血栓后，下腔静脉血流会发生 局部拥堵现象，有些还会发展成下腔静脉血栓、双侧下肢深静 脉血栓。但是，如果大的血栓不被滤器抓捕，则马上就有生命 危险。两者谁轻谁重一目了然。因为下腔静脉和下肢深静脉血 栓增多，即便有些不能完全溶解，还是会有一些办法治疗。

　　发生下腔静脉血栓后，如果时间较短，血栓较新鲜，可以 酌情采取经导管直接溶栓。除非血栓一直向上蔓延，影响肾脏、肝脏的静脉血回流，甚而发展到心脏，否则多数不采取开腹手 术。除了前述两种方法，有些抗凝和溶栓药物也会起一定作用。

　　答：

　　深静脉血栓是一种容易复发的疾病，5-8年复发率大约 20%-30%。滤器植入后，虽然下腔静脉血流仍然可以通过，但毕竟会有所减慢。所以，其远期血栓复发率较没有植入滤器 的病人高大约8%左右。本质上，深静脉血栓复发与这种病的复杂性有关，与患者血液成分异常有关，尤其是一些易栓症患者。

　　答：

　　经过革新，当今滤器的材质多为镍钛合金。例如贝朗可转化滤器、Cordis 可回收滤器、Cook可回收滤器、贝朗永久滤

　　器。按照说明书，这些滤器可以做 3.0T强度以下的磁共振检查。 目前磁共振检查强度一般为1.5T。

　　答：

　　有些病人对滤器有些误解，应该消除：（1）放了滤器，以后活动、生活和工作会有影响；（2）放了滤器，以后隔几年就要更换；（3）放了滤器，要吃一辈子药。

　　答：

　　导管溶栓是通过各种方式将导管放到血栓内部，局部注射

　　溶栓药物增强溶栓效果。在置入导管之前，需要放下腔静脉滤 器保护，以避免肺栓塞。溶栓后复查 DSA造影，如果发现髂静脉有狭窄，还需要用球囊或支架解决。导管溶栓的缺点主要 是费用高。

　　

　　经植入的导管给药 超声引导下导管植入

　　答：

　　从周围静脉滴注溶栓药物效果有限。原因有：（1）药物经周围静脉到达心脏，然后到全身，部分到达下肢，局部药物 剂量有限；（2）病人深静脉被血栓充填，血液不流通，药物不能主动达到血栓内部。

　　答：

　　有的病人会认为从下肢浅静脉给药，例如从足背浅静脉注射溶栓药物会加强效果。实际上这只是想当然。下肢深静脉血栓形成后，病人深静脉血流不畅，下肢静脉血多数从浅静脉或者侧枝循环向上回流到下腔静脉，再回到心脏。从足背浅静脉注射药物，也会从前述这个通路回流，不会主动进入到深静脉的血栓中。就像城市主干道堵车，后面的车想往前开，就要从

　　小路走，跨过阻塞段。正因为如此，医学界发明了“经导管直接溶栓”（参加下 一个问题）。

　　答：

　　经皮肤穿刺到深静脉（常用的例如腘静脉），将溶栓导管 插到血栓内部，经导管给药后，溶栓药物直接进入到血栓内部，从而大大增强溶栓效果。并且，溶栓导管有多个侧孔，药物注 射后可以在血栓内部分布更为广泛，效果更好。而且，由于局 部有效药物多，全身就不需要一味增大药物剂量，从而降低出 血风险。

　　

　　5. 哪些病人适合采取经导管溶栓？

　　答：

　　在发病较早的病人，溶栓效果较好。一般起病 10-14天 以内的病人，适合采取经导管溶栓。因个体存在差异，也不排 除少数患病时间稍长的病人可以获得一定溶栓效果。

　　此外，血栓位于髂静脉、股静脉的病人适合采取经导管溶 栓。腘静脉和小腿静脉血栓不采取经导管溶栓。

　　答：

　　（1）高热病人，有血液感染风险者；（2）有较高出血风险者；（3）年龄太大的病人（例如大于75岁）要慎重考虑；（4）穿刺置管部位附近有皮肤缺损、感染、溃疡者；（5）慢性深静脉血栓病人。

　　答：

　　为了减少副损伤，同济医院血管外科组常规采取超声引导下穿刺腘静脉，造影后插入溶栓导管，术中和术后均经导管给药。如果发现髂静脉狭窄，可初步做球囊扩张，以增加效果。后续根据病人经济能力，以及溶栓效果，酌情考虑是否做髂静脉支架植入。

　　答：

　　将导管插到血栓内部直接溶栓，效果明显增强。但是也有发生血栓崩解、脱落，导致肺栓塞的风险。尽管国内外有些专家的实践表明，术中致死性肺栓塞的几率不高；但如果一旦发生，后果难以挽回。所以，建议在导管溶栓术中植入下腔静脉滤器。

　　答：

　　导管溶栓期间应卧床静养，以减少出血风险，也可尽量避免导管弯曲打折的情况发生。病人在卧床期间，可适当做踝关节运动促进水肿消退。

　　答：

　　溶栓导管留置时间具体应根据血栓溶解情况来决定，一般可留置 5-7天。在没有感染的情况下，血栓溶解持续有效且需 要进一步治疗，可酌情延长留置时间。此外，留置导管数天后宜行静脉造影复查，评估效果，以助决定下一步治疗方案。

　　答：

　　溶栓导管周围常常会有一些渗血，是经导管周围从穿刺点渗出的，无需害怕。可局部适当用盐袋加压。使用较强溶栓药物时渗血会有所增加，可行换药等局部处理。病人需要特别注意，在做翻身等动作时不要将导管拉出，这样会造成较大出血。

　　答：

　　溶栓导管拔出后会适当加压包扎，一般 2小时后可下床适 度活动。第二天起可正常活动。13. 导管溶栓的时候为什么要多次查血？

　　答：

　　导管溶栓时会间隔数小时查一次血，目的是监测凝血指标和血栓标志物，一是警惕可能增加的出血风险，二是判断溶栓效果。

　　答：

　　溶栓导管拔除前应做静脉造影，不仅可以判断溶栓效果，还可以发现和诊断髂静脉压迫综合征。髂静脉压迫综合征在正常人群中发生率约三分之一，在下肢深静脉血栓的病人中发生率较高。髂静脉压迫综合征一般发生在左侧，因为左侧髂静脉在生理上就位于右侧髂动脉和脊柱之间，很容易受压。这也是下肢深静脉血栓大多数发生在左侧下肢的原因。如果血栓没有完全溶解，且不准备接受髂静脉支架手术者，可以复查彩超后拔除导管。

　　答：

　　经导管溶栓会大为增强溶栓效果，但还是有一部分病人血 栓没有完全溶解。主要原因是：（1）不同病人对溶栓药物的反应不同；（2）有些病人左侧髂静脉受压很重，甚至闭塞，又缺少侧枝循环；（3）血栓发生时间较长。这一部分病人还是可以通过术后长期规范抗凝治疗得到进一步改善。

　　答：

　　在人体正常解剖结构中，腹主动脉 -左右髂动脉和下腔静脉-左右髂静脉并行，右侧髂动脉发出后跨在左侧髂静脉前方， 左侧髂静脉后方是脊柱与骶骨。这样，左侧髂静脉经常会受压 形成狭窄，估计约三分之一的人会出现明显狭窄，称为髂静脉 压迫综合征。在静脉造影中可以表现为不同程度的狭窄，严重 者为静脉闭塞。它是下肢深静脉血栓发生的重要危险因素之一，也会明显影响远期下肢静脉功能。

　　答：

　　出现髂静脉狭窄的深静脉血栓病人，如果不解除狭窄，近 期血栓完全溶解率较低，远期血栓复发率较高。所以，如果病 人经济条件许可，医院技术条件许可，在这种情况宜采取球囊 扩张、支架植入、手术修复等方法治疗。

　　手术的目的是减少深静脉血栓再次发生率，改善下肢静脉 回流，减少远期肢体水肿和溃烂的情况发生。一般在血栓溶解 后采取相关手术。

　　没有条件进行这类手术的病人，在后续长期抗凝和随访中 应定期检查下腔静脉、髂静脉、下腔静脉的结构与功能。

　　

　　答：

　　髂静脉狭窄在导管溶栓术中可以根据具体情况，酌情 做球囊扩张术，有一定作用。但是单纯球囊扩张后髂静脉容易 回缩，再次狭窄。

　　答：

　　酌情考虑做髂静脉支架植入的病人有：（1）急性深静脉血栓病人，导管溶栓或切开取栓术后，髂静脉明显狭窄或闭塞，球囊扩张后残余狭窄超过 50%；（2）深静脉血栓远期形成较重的下肢肿胀溃疡，髂静脉狭窄或闭塞。

　　答：

　　髂静脉支架植入后有些病人可能出现再次血栓形成，需要长期抗凝治疗。具体抗凝时间需要根据病人具体情况，在规范随访检查后，权衡抗凝治疗的利弊。是否终身抗凝治疗在医学界还没有定论。

　　答：

　　手术取栓主要用于严重的下肢肿胀，以及不能使用抗凝溶栓药物的病人。如果不能同时解决髂静脉受压的问题，手术取栓后血栓很容易复发。这种情况下，手术取栓的远期效果并不比经导管溶栓优越，因而不作为常规治疗方法。而对于导管溶栓无效的慢性静脉血栓，手术取栓也无效。

　　护理篇目录

　　五、护理篇

　　1. 深静脉血栓患者是否需要抬高患侧下肢？

　　2. 深静脉血栓患者能否按摩下肢促进消肿？

　　3. 深静脉血栓患者能够下床走路吗？

　　4. 深静脉血栓患者能够用热水泡脚吗？

　　6. 患者穿弹力袜用长筒的好还是短（中）筒的好？

　　7. 注射部位发生皮下出血瘀斑怎么办？

　　答：

　　急性和慢性下肢静脉疾病出现下肢肿胀，抬高患侧下肢可

　　以减轻症状。在急性深静脉血栓患者，这一措施可以实施，但 不是治疗关键。

　　答：

　　急性下肢深静脉血栓患者下肢禁止推拿按摩以及功能运动锻炼，以免增加肺栓塞风险。慢性下肢深静脉血栓患者按摩下肢对促进消肿没有明显作用。

　　答：

　　国内绝大多数专著强调急性深静脉血栓患者要绝对卧床，禁止下床活动。国际上最新文献表明，早期下床活动不增加肺栓塞风险。临床中肺栓塞发生不可预测，笔者主张急性深静脉血栓患 者绝对卧床 7-10天较为稳妥。

　　答：

　　用热水泡脚虽然增加皮肤和浅表组织静脉扩张，但对消除水肿功效不明显。肺栓塞是血栓内部崩解或者悬浮血栓根部溶解造成，不是血管扩张造成。从发病机理上，热水泡脚不增加肺栓塞风险。

　　5. 急性期深静脉血栓患者是否需要穿医用弹力袜？

　　答：

　　除了高度肿胀的患者，急性期深静脉血栓患者可以穿压力适当的医用弹力袜或者抗栓袜。穿的过程中应轻柔，避免过度 挤压。笔者建议在急性期规范抗凝 7 日后穿，在此之前可以外 用弹力绷带适度加压包扎。

　　答：

　　从治疗角度出发，急性深静脉血栓患者选择医用弹力袜主要考虑下肢粗细和水肿严重程度，以及病人的适应能力。应 该避免压力过大，以及勉强穿戴。不可一味强调长筒好还是短（中）筒好。从预防角度出发，外科手术病人穿长筒袜优于短筒袜，脑卒中病人两者效果相似。

　　答：

　　任何抗栓药物均有出血风险，没有出血风险的抗栓一定是无效药物或假药。皮下注射低分子肝素常常发生皮下瘀斑（出血），与抗凝药物的特性有关。只要范围不持续扩展，则不必担心，数周可吸收。早期不要热敷，以免皮下出血增多。数天后，对形成硬结，有疼痛感觉的可适当热敷。

　　物理治疗篇目录

　　六、物理治疗

　　1. 什么是医用弹力袜？

　　2. 如何鉴别仿冒弹力袜 ?

　　3. 医用弹力袜有哪些功能 ?

　　4. 哪些人适合穿医用弹力袜 ?

　　5. 哪些人不适合穿医用弹力袜 ?

　　6. 穿医用弹力袜应该注意哪些 ?

　　7. 如何选用医用弹力袜？

　　8. 穿医用弹力袜如何护理？

　　9. 老年人使用医用弹力袜之前是否需要做下肢动脉 彩超？

　　10. 什么是静脉体操？静脉体操如何做？

　　11. 弹力绷带包扎有效吗？怎样绑才对？

　　答:

　　循序减压弹力袜（医用弹力袜）根据人体生理特点，在下肢不同的部位施加不同的压力。以踝部压力最高，然后从远端 向近端逐步减小，以促使静脉血液回流，有助于预防血栓的形成，并且使用方便，疗效可靠。符合上述原理设计的医用弹 力袜还可命名为，循序减压袜、静脉曲张袜、抗栓袜。

　　答:

　　有一些产品盗用“弹力袜”的概念，只是提供“弹性”，却没有压力梯度，或者压力变化不符合生理要求，使用起来适得其反。

　　由于这些所谓“弹力袜”无需特殊设计，用料也不是真正 的“莱卡棉”（必须进口），所以成本极低（几元钱），几十 元即可买到，却起不到治疗作用。而且，这些“弹力袜”没有 药械准字号，却违法宣传疗效。

　　答 :

　　医用弹力袜的功能有:

　　1) 对长时间站立、坐立和重体力劳动者可减轻下肢酸胀不适，预防下肢静脉曲张。

　　2)清除由于下肢静脉回流障碍引起的肿胀，酸痛，使变黑的皮肤改善，避免曲张加重。

　　3)预防下肢静脉溃疡。

　　4)减轻下肢淋巴水肿。

　　5)预防下肢深静脉血栓形成。

　　6)美腿塑形。

　　4. 哪些人适合穿医用弹力袜 ?

　　答:

　　1)长时间站立者：教师、交警、导购、美容师、医生、护士等。

　　2) 长时间静坐者：IT人士、白领、公务员等办公室工作人员。

　　3)孕妇、长期服用避孕药的人群。

　　4)经常出差，乘坐飞机、长途车的人群、空姐。

　　5)肥胖人群。

　　6)已患下肢静脉疾病的人群。

　　7)下肢深静脉血栓高发人群。

　　5. 哪些人不适合穿医用弹力袜 ?

　　答:

　　1)腿部患有皮炎、湿疹、坏疽者。

　　2)下肢有新鲜手术切口者。

　　3)近期进行皮肤移植者。

　　4)严重的下肢动脉硬化。

　　5)糖尿病患者合并微血管病变者。

　　6)下肢严重变形者。

　　7)心功能不全者。

　　答:

　　1) 必须仔细测量腿部不同平面的周径，选用合适大小和压力的型号。“目测”选用的弹力袜不要买。

　　2)医用弹力袜品牌很多，从现状看用料也是优劣不齐，并不是越便宜越好。

　　3)对市面上不是根据医学原理设计的普通“弹力袜”，不要购买。

　　4) 目前网络销售弹力袜的商家已经变得良莠不齐，请慎重选择。

　　5)弹力袜如果穿戴不平整，尤其是袜口卡压，会影响静脉回流。

　　6)皮肤对化纤过敏者不宜使用。

　　答:

　　1)使用医用弹力袜须注意：一是选择合适的弹力袜。所谓“合适”，即穿上后感觉踝部压力最大，小腿次之，膝以上 最小，并且不影响膝关节活动，舒适贴身。二是根据病变部位 选择袜子的长短。

　　2)根据穿者的腿部症状选择合适的弹力袜压力：

　　（1）压力一级 (16 ～22mmHg)

　　A、工作中长期站立或者静坐的人群，如：护士、教师、空姐、营业员、理发师等。

　　B、孕妇、体型肥胖者、经常出差坐飞机易引起“经济舱 综合症”的人群。

　　C、没有明显水肿的轻度静脉曲张。 D、术后或长期卧床病人，预防下肢深静脉血栓。

　　（2）压力二级中压 (23 ～ 30mmHg)

　　A、孕期中度静脉曲张。 B、轻度水肿的静脉曲张。 C、慢性静脉功能不全的静脉性溃疡愈合后。 D、深静脉血栓 患者。

　　（3）压力二级高压 (31 ～ 36mmHg) A、明显水肿、突出的静脉曲张。 B、慢性静脉功能不全。（深静脉瓣膜功能不全。） C、严重的、反复发作的静脉性溃疡愈合后。 D、创伤性水肿。

　　E、可逆的淋巴水肿。

　　（4）压力三级（37 ～46mmHg） A、严重的深静脉血栓后综合症。 B、不可逆的淋巴水肿。 C、下肢高度肿胀者。

　　3)根据病变部位选择弹力袜的长度： 中统袜（膝下）、长统袜（及大腿）、连裤袜。如果穿者

　　只是膝盖以下的部位患有静脉曲张或水肿，穿中统弹力袜即可；如果穿者膝盖以上的部位也有症状，必要时可穿长统的或者连 裤型弹力袜。

　　4)确定合适的号型：

　　弹力袜分为小号 S、中号 M、大号 L、加大号XL，不同厂家相应数据和尺码有所不同。用软尺量出穿者腿部的三个主 要尺寸（厘米）: 脚踝（脚脖子最细处）周长、小腿肚最大周长及大腿最大周长，以确定合适的号码。

　　答：

　　穿医用弹力袜应注意：

　　1)勤剪手脚指甲，在穿着或脱卸治疗型静脉曲张袜时，不要让手脚指甲或者饰品等硬物刮伤袜体。

　　2)若您选择了长筒袜，为保持袜口防滑带上硅胶的粘附力，请用 60% ～ 90%的酒精棉球经常洗擦。

　　3)洗涤时要用中性洗涤剂在温水中（不要超过40℃）手洗，不要拧干，应该用手挤或者用干毛巾吸除多余的水分并于阴凉 处晾干，切勿置于阳光下或靠近人工热源曝晒、烘烤。

　　答:

　　老年人使用医用弹力袜之前做下肢动脉彩超的目的主要 是了解下肢有没有动脉硬化、动脉血栓、动脉狭窄。如果小腿 有比较严重的动脉硬化，进一步检查下肢动脉测压（ABI），

　　ABI 小于 0.8则不适合穿医用弹力袜。

　　答：

　　静脉体操主要是通过一系列足踝运动促进下肢静脉回流，预防静脉血栓，在有静脉血栓的患者促进消肿。还可以保护静 脉功能。静脉体操的做法请参见附录“静脉体操（简化版）”。

　　答：

　　弹力绷带适当加压包扎下肢可以促进下肢静脉回流，加快消肿，对深静脉血栓的预防和治疗都有一定作用。弹力绷带包扎要起到预期的效果必须掌握正确的方法，请参见附录“弹力 绷带包扎下肢的用法”。

　　深静脉置管后血栓目录

　　七、深静脉置管后血栓

　　1. 什么是静脉导管伴发的血栓？常发生在哪些部位？

　　2. 静脉导管伴发的血栓发生率有多高？

　　3. 静脉导管伴发的血栓有哪些表现？

　　4. 静脉导管伴发的血栓有什么危害？

　　5. 静脉导管伴发的血栓怎么诊断？

　　6. 静脉导管伴发的血栓能否预防？

　　7. 出现静脉导管伴发的血栓是否需要拔出深静脉导 管？

　　8. 出现静脉导管伴发的血栓后，什么情况下需要拔 出深静脉导管？

　　9. 出现静脉导管伴发的血栓后，拔出深静脉导管有 哪些风险？

　　10. 为了预防肺栓塞，拔管时应采取什么姿势？

　　11. 静脉导管伴发的血栓如何治疗？

　　12. 血栓消失了是否还要继续抗凝治疗？

　　13. 为什么住院治疗后还要长期抗凝治疗？

　　14. 患者血小板减少却发生深静脉血栓，该怎么办？

　　15. 当患者合并锁骨下静脉血栓或颈内静脉血栓时， 适合用溶栓治疗吗？

　　16. 患者锁骨下静脉血栓或腋静脉血栓经治疗一段时 间后栓子还存在或较前略减小，这种情况是否需要拔 管？

　　17. 深静脉插管出了并发症，发生了医疗纠纷怎么 办？

　　1. 什么是静脉导管伴发的血栓？常发生在哪些部位？

　　答：

　　血栓是血液在血管内凝结成块，是血管病的一种急症。置入深静脉导管后常伴发血栓 , 一般发生在导管走行的血管及其 邻近血管，例如颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉、股 静脉、头静脉、贵要静脉等等。

　　

　　图 -6导管周围血栓示意图图 -7静脉导管伴发的血 栓部位示意图2. 静脉导管伴发的血栓发生率有多高？

　　答：

　　深静脉插管有发生血栓的风险，发生率在5%~20%不等， 在恶性肿瘤病人发生率可达 30%。无症状的血栓发生率甚至可以达到 60%。保守分析，深静脉插管使用过程中，大约5% 会发生有症状的血栓。3. 静脉导管伴发的血栓有哪些表现？

　　答：

　　大多数病人没有明显症状，所以难以立即发现。有症状的病人有的出现局部肿胀（上肢、颈部、下肢、头面部等等），有的合并红肿、疼痛。4. 静脉导管伴发的血栓有什么危害？

　　答：

　　静脉导管伴发的血栓有发生肺栓塞的风险，也就是血栓脱落后随着静脉血流回到心脏，然后到达肺部。大块的肺栓塞会造成病人死亡。静脉血栓病人远期还可出现肢体水肿、酸胀、甚至溃疡等静脉功能不全的表现。5. 静脉导管伴发的血栓怎么诊断？

　　答：

　　当怀疑有静脉导管伴发的血栓时可以做静脉彩超检查，部分疑难病例可做 CT 或 MRI 检查。实验室检查可做 D- 二聚体、 凝血功能全套、血小板计数等等。6. 静脉导管伴发的血栓能否预防？

　　答：

　　尽管经过规范的常规维护，例如用肝素盐水封管，仍不能预防静脉导管伴发的血栓。是否采用预防性应用抗凝药物在医 学上还没有定论，在实践中需要医生和病人一起权衡出血风险，斟酌使用。7. 出现静脉导管伴发的血栓是否需要拔出深静脉导 管？

　　答：

　　只要深静脉导管通畅，90%的病人可以无需拔管，在规范抗凝治疗的同时继续使用导管，直到原发病的治疗结束，或 者到了导管维护规定需要更换的时间。8. 出现静脉导管伴发的血栓后，什么情况下需要拔 出深静脉导管？

　　答：

　　如果出现感染、严重危及肢体的血栓，则需要在充分抗凝 治疗的基础上拔出深静脉导管。9. 出现静脉导管伴发的血栓后，拔出深静脉导管有 哪些风险？

　　答：

　　出现静脉导管伴发的血栓拔出深静脉导管有发生致死性肺 栓塞的风险，临床上出现过拔管后猝死的病例。虽然发生率较 低，但需引起重视。具体拔管流程国内没有统一规定，拔管前 可考虑做超声检查进行评估，对疑难病例必要时做 CT 血管成像检查。10. 为了预防肺栓塞，拔管时应采取什么姿势？

　　答：

　　拔管的时候可以垫高腰背部，使头部和颈部向后仰。拔管时可以让病人暂时闭气。拔管后保持姿势一段时间（例如15

　　分钟），然后平卧一段时间（例如 2小时）。拔管时发生肺栓 塞难以明确预测，根据临床经验，大多数病人可以在病房内拔 管。11. 静脉导管伴发的血栓如何治疗？

　　答：

　　发生静脉导管伴发的血栓后应在血管外科和血管医学医生指导下系统治疗。抗凝治疗是基础治疗，根据具体情况，医生和病人一起权衡出血风险，酌情采取溶栓治疗。远期还需要长期抗凝治疗 3-9个月，有些病人需要更长时间。此外，还有一些增强溶栓效果、促进消肿等辅助药物。12. 血栓消失了是否还要继续抗凝治疗？

　　答：

　　即便血栓消失，静脉血栓仍然容易复发。需要继续在医生指导下采用抗凝治疗，减少血栓复发机率。13. 为什么住院治疗后还要长期抗凝治疗？

　　答：

　　出院后短期抗凝治疗血栓的复发率较高，一般需要 3个月以上抗凝治疗，有的酌情延长到 6-12个月，恶性肿瘤病人尤其如此。

　　14. 患者血小板减少却发生深静脉血栓，该怎么办？答：

　　血小板减少本身有出血风险。血小板减少的同时发生深静脉血栓表明体内存在多种易栓因素，血小板数量虽然减少，但是仍有止血功能。这种情况下，需要医生权衡出血风险，酌情使用非肝素类抗凝药物。15. 当患者合并锁骨下静脉血栓或颈内静脉血栓时， 适合用溶栓治疗吗？

　　答：

　　溶栓治疗本身并不增加肺栓塞的发生率。在排除溶栓禁忌，权衡出血风险后，可以酌情使用溶栓药物，并严密监测。16. 患者锁骨下静脉血栓或腋静脉血栓经治疗一段时 间后栓子还存在或较前略减小，这种情况是否需要拔 管？

　　答：

　　血栓存在、缩小、增大都不用担心。经抗凝治疗数天后， 肺栓塞的发生风险下降。此时血栓与血管壁有一定程度的粘附，脱落机会下降，拔管的风险下降。90%的病人不需要拔管，可以继续使用静脉导管。不要因为血栓而拔管，除非合并感染。17. 深静脉插管出了并发症，发生了医疗纠纷怎么 办？

　　答：

　　这个问题是病人、家属、医生、护士、医政部门都需要关 注的。医学实践中经常会遇到病人和家属提出这样的问题：“深

　　静脉插管是必须的吗？”尤其在插管后出现并发症时更是提出 这样的疑问，病人和家属感到后悔，甚至对医生护士提出责难。还听过病人和家属抱怨，“我好好的人来你们医院，变成这样，你要负责”，诸如此类。

　　在医生护士按照医学原则合法行医的基本前提上，这类问 题存在几个需要理清的要点：

　　1)深静脉插管在现代医学水平上还没有更理想的方法来 取代，全世界都如此。

　　2)静脉导管伴随的血栓目前还没有公认有效的预防方法。

　　3)出现并发症不等同于“医疗事故”或“医疗不当”或“医疗责任”，只要不违背医疗原则，病人出现并发症就不是医生 护士个人造成的。

　　4)病人来医院是因为患有疾病，甚至是复杂、严重的疾病，在治疗过程中出现并发症，所以，并不是“好好的人”来到医 院后出现了不好的结果；

　　5)现代医学绝大多数是采用“侵入性”的方式来治疗，找不到没有副作用风险的治疗方法和药物，在医学伦理上又不 可能放弃治疗努力；

　　6) 任何治疗选择都是一种医学选择，即便是通过医务人员的口向病人介绍，也并不是医务人员个人的选择。

　　7)病人患有疾病实际上是他在人的一生中面临的个人不 幸，这种不幸本质上需要自己和家人来面对，而不是由社会和 他人来为他的不幸承担责任。

　　8)病人面对疾病需要一种选择，社会和他人可以帮助他， 但不能代替他做出选择。如同一个有行为能力人必须为自己的 人生负责一样，病人遇到不幸，并非一定要找到其他人或机构 承担责任才感到公平。

　　9)病人对医院、医生寄予希望，心情可以理解，但是在情理和法理上，都不能将自己“托付”给医院和医生。因为病 人是有行为能力的主体，仍然保留各种权力，并尽最大可能主 张自己的利益。医院和医生没有监护人的权力，也就没有监护 人的义务，更不能“被动”地“被托付”。

　　10)医务人员在行医过程中的一切行为都是职务行为，不代表个人行为，医院是实施医疗的主体。医务人员可代表医院 来面对病人进行医疗专业的解释工作，但其他流程须由医院来 处理。

　　手术后深静脉血栓

　　八、手术后深静脉血栓

　　1. 手术后发生深静脉血栓的风险有多大？

　　2. 有没有官方制定的手术后深静脉血栓预防规范？

　　3. 手术后发生深静脉血栓是不是医疗差错？

　　5. 抗凝药物能不能完全预防手术后深静脉血栓？

　　6. 哪些非药物方法可以预防手术后深静脉血栓？

　　答：

　　手术后发生深静脉血栓的风险在中国缺乏足够的研究。根

　　据欧美资料，手术后发生血栓的风险与手术类型、病人身体状 况、原发病种类、合并症种类等多种因素有关。

　　（1）小手术、病人可以活动者为低度风险，发生血栓的风险小于10%。

　　（2）绝大多数普外手术、开放性妇产科手术、泌外手术为中度风险，发生血栓的风险约10%-40%。

　　（3）髋关节或膝关节成形术、骨盆骨折手术、严重创伤、脊髓损伤为高度风险，发生血栓的风险约40%-80%。

　　答：

　　在目前官方制定的诊疗规范中没有具体规定各科临床医生在医疗实践中必须采取何种方式预防深静脉血栓。更缺乏在具体某个病种诊疗过程中关于血栓预防的诊疗规范。个别专业有深静脉血栓防治的非官方的专家共识，但不是临床诊疗规范，没有约束力。目前一般深静脉血栓的防治知识主要通过医学文献、学术会议、学术讲座、医疗会诊等方式来沟通，缺乏系统性和长远的规划。

　　答：

　　医务人员根据官方制定的诊疗规范从事医疗实践，做规定中该做的事，不做规定中禁止的事。在各科临床医疗规范中，当没有制定明确的深静脉血栓防治规范时，手术后是否采取深静脉血栓的防治措施和宣教取决于各级医院的认知条件。在没有违反医疗规范的情况下，手术后病人发生深静脉血栓，这不是医疗差错。在缺乏官方规范的、有计划的、成体系的普及深静脉血栓 相关知识的情况下，由医务人员承担后果，这是“不教而诛”。深静脉血栓的复杂性、医学科学的局限性、病人自身的疾病风 险由医务人员来承担，这是典型的“转嫁风险、转嫁矛盾”。

　　4. 手术后深静脉血栓问题是否应该写在手术谈话中？

　　答：

　　国内没有任何官方诊疗规范要求将手术后深静脉血栓问题写在手术谈话中，也没有规定手术后深静脉血栓问题是一种告知义务。目前的现状是，不同的医务人员根据自己的认知，非常规地、非系统地、非强制性地进行手术后深静脉血栓的医患沟通和宣教工作。

　　答：

　　国外文献表明，手术后应用抗凝药物可明显降低术后深静脉血栓的发生率，但是不能完全避免术后深静脉血栓的发生。抗凝药物均有出血风险，手术后出血风险要相对大一些。总体而言，在高危人群，术后使用抗凝药物的获益与出血带来的危害相比较，更支持使用抗凝药物。但是，在目前国内的医患关系现状下，一旦发生出血，或者使用抗凝药物应用后还是发生血栓，一些病人容易产生不理性思维，不愿意面对“倒霉”的 现实出现在自己身上的现实。因此，此类治疗规范的建立和推 广必须由官方层面来推动才有可行性。

　　答：

　　物理疗法可在一定程度上减少手术后深静脉血栓的发生率。例如，（1）穿医用弹力袜，详见“医用弹力袜病人指南”，一定不要使用仿冒的“弹力袜”；（2）弹力绷带加压包扎下肢；（3）做足踝关节运动；（4）足泵按摩；（5）使用循环驱动治疗仪（充气压力泵）；（6）适当按摩小腿肌肉；（7） 电刺激疗法；（8）适当早期下床活动；等等。

　　物理疗法预防血栓的效果比抗凝药物要差一些，并且不能 完全避免深静脉血栓形成。对抗凝药物出血有顾虑的病人可以 采用物理疗法。

　　

　　

　　图 -8医用弹力袜 图 -9充气压力泵

　　

　　图 -10足泵

　　肠系膜静脉血栓目录

　　九、肠系膜静脉血栓

　　1. 主要病因是什么？

　　2. 有哪些危害？

　　3. 死亡率有多高？

　　4. 主要治疗方法有哪些？

　　6. 为什么不采取开腹手术取栓？

　　7. 有没有其他的治疗方法？

　　8. 为什么要长期抗凝治疗？

　　9. 合并有肝硬化、门静脉高压、胃底食道静脉曲张 的病人能否抗凝治疗？

　　答：

　　肠系膜静脉血栓最主要的病因是肝硬化、腹腔感染、腹腔恶性肿瘤等。此外，深静脉血栓的一些共同因素也是造成肠系膜血栓的病因，例如血液高凝状态、抗凝物质缺乏等等。

　　答：

　　肠系膜静脉血栓形成后可引起腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便血等等表现。病情严重者会导致肠坏死、腹膜炎、感染中毒性休克、多器官衰竭、死亡。

　　答：

　　以往肠系膜静脉血栓患者死亡率高达20-40%。经规范抗凝治疗的患者死亡率仍然达 13%左右。死亡原因主要是肠坏死、感染中毒性休克、多器官衰竭。

　　答：

　　肠系膜静脉血栓首要的治疗方法是抗凝治疗。辅助疗法有禁食水、扩管改善微循环、广谱抗生素防治感染、补充液体、 营养代谢支持、胃管引流等等。部分病人可酌情采取溶栓治疗。

　　5. 肠系膜静脉血栓病人出现便血，还能否抗凝治疗？

　　答：

　　肠系膜静脉血栓病人出现便血，主要原因是血栓严重阻碍血液回流，肠管严重淤血，肠粘膜坏死出血。可根据血便的性 状部分判断出血严重情况。有些出血不严重的病人仍可采取抗 凝治疗，目的是控制血栓蔓延，改善肠管淤血，终止血液回流 受阻导致的肠坏死 - 出血这种恶性循环。用药期间需要严密监测，不排除有大出血可能性。严重出血的病人不能采取抗凝治 疗。6. 为什么不采取开腹手术取栓？

　　答：

　　肠系膜静脉血栓开腹手术取栓效果很差，往往很快复发。一般仅仅在出现腹膜炎，怀疑有肠坏死时开腹探查，切除坏死肠管。有些患者在不得不接受大段坏死肠管切除后，即便过了手术关，还会面临短肠综合征造成严重营养不良和代谢紊乱的问题。

　　答：

　　血管腔内治疗有望改善部分患者的病情。例如，经肠系膜上动脉置管溶栓、经颈静脉肝静脉 - 门静脉穿刺置管溶栓、经皮肝穿刺门静脉插管溶栓等等。这些治疗方法并不能改善所有 患者的预后，需要权衡手术风险、出血风险，以及治疗费用性 价比。

　　答：

　　肠系膜静脉血栓病人闯过急性期后必须在医生指导下抗凝治疗 6-9个月，必要时还需要延长治疗时间。主要目的是避免 血栓复发。

　　答：

　　此类病人出血风险高。对于严重胃底食道静脉曲张的病人，特别是粘膜严重充血者，合并胃十二指肠炎溃疡者，不能采取 抗凝治疗。其他病人可行胃底食道静脉硬化注射，局部病变改 善后采取抗凝治疗，必要时同时采取抗酸治疗减少出血风险。肠系膜静脉血栓病人发生便血，是疾病严重的表现，预后很差，治疗结果不完全掌握在医生手里。是放弃治疗，还是面对出血风险继续治疗，需要根据病人和家属的意愿和选择来决定。

　　肿瘤病人与深静脉血栓目录

　　十、肿瘤病人与深静脉血栓

　　1. 肿瘤病人治疗深静脉血栓有哪些注意事项？

　　2. 我是肿瘤病人，化疗期间发现血栓。我这时过来治疗血栓岂不是会耽误化疗？

　　答：

　　（1）肿瘤病人容易发生深静脉血栓，得了血栓也容易复发。一定要坚持长期治疗。

　　（2）肿瘤病人治疗血栓期间比其他病人更容易发生出血，建议采用较为安全的药物。

　　（3）肿瘤病人长期治疗疗程最少 6个月，酌情可延长到9-12个月，或更长。

　　（4）肿瘤化疗容易造成肝肾功能损害，血小板下降，这些情况会增加出血风险。

　　（5）深静脉血栓直接增加肿瘤病人死亡率，其治疗紧迫性高于肿瘤放疗和化疗等措施。

　　（6）肿瘤病人治疗深静脉血栓首选低分子肝素（例如希弗全），兼有抗凝和增强免疫抗肿瘤作用。希弗全与其他低分 子肝素相比，由于是肝肾双代谢途径，而非后者单一的肾排泄 途径，其安全性在理论上有一定优势。

　　答：

　　恶性肿瘤病人非常关心化疗的问题，因为事关生存期。深 静脉血栓是急性病变，也可以是慢性病变急性发作，有血栓蔓 延扩展以及发生肺栓塞的风险。没有控制深静脉血栓的情况下 病人甚至有生命危险，只有控制这种危险，病人才有机会继续 进行化疗。化疗和抗栓治疗谁轻谁重、谁先谁后显而易见。

　　【温馨提示】

　　华法林药效不稳定，有一定出血风险。美国数据显示，因 为药物并发症导致急诊住院的病例中，华法林占首位。

　　必须强调，指导华法林规范用药需要全面掌握病情。病人 找医生就诊时请注意：（1）请找专科医生指导；（2）最好找住院期间负责经管床位的医生团队指导。

　　病人需要调整华法林用量和开药，欢迎来“慢性静脉疾病 患者接待日”。

　　【目录】

　　（一）华法林使用流程

　　（二）华法林使用问答 哪些医生可以指导华法林的使用? 医生告诉你的剂量准确吗？ 吃华法林为什么要反复抽血？ 抽血化验前应如何口服华法林？ 抽血要查哪些指标？ 为什么验血指标这么高？ 验血指标太高有什么危险？ 验血指标控制在什么范围是安全的？ 吃药后发生出血怎么办？ 女性吃药后月经过多怎么办？ 有没有更安全的药物替代华法林？ 哪些药物对华法林有影响？ 哪些食物对华法林有影响？ 哪些病人要停止使用华法林？

　　服用华法林有风险，能不能开始就少吃一点呢？

　　可否更改不同品牌与剂量的华法林？、 华法林服用期间因其他疾病就医时就注意什么？ 可否更改不同品牌与剂量的华法林？ 华法林服用期间因其他疾病就医时就注意什么？

　　（三）影响华法林作用的食物和药物（一）华法林使用流程

　　

　　【注意事项】

　　华法林多吃容易导致出血，少吃不能达到治疗效果。必须 找医生指导，绝对不要自行增加剂量或者减少剂量。

　　华法林没有固定服用剂量，必须周期性验血，根据“凝血 酶原时间和国际化标准比值”结果调整用药，

　　根据检查结果是否稳定，由医生决定病人每周或者每 2周 复查一次。

　　没有条件定期检查“凝血酶原时间和国际化标准比值”的 病人不要服用华法林。

　　请参考附件中的“深静脉血栓病人随访表格模板”，填写 后便于医生分析。

　　华法林的使用请以药物说明书为准。【服药方法】

　　每日口服一次。 第一天、第二天、第三天服用华法林的同时，需要加用快

　　速起效的抗凝药物，例如静脉注射低分子肝素（如希弗全等），口服利伐沙班，等等。

　　初始用量：2.5毫克/片，第一天2至3片，第二天2片， 第三天 2片。（指南不主张对病人常规做华法林相关基因检测 来决定初始用量。）

　　第一次查血：服药第4天，根据检查结果调整剂量后再继 续服药。

　　

　　第二次查血：服药第7天暂停，根据检查结果调整剂量后 再继续服药。第三次：根据第二次检查结果确定。 后续检查：每周查血一次，医生看结果，调整剂量，然后再服药。查血项目：凝血酶原时间（PT）和国际化标准比值（INR）。理想指标：控制国际化标准比值控制在 2 至 3之间。 剂量调整：一定要在在医生指导下调整。INR 小于 2则增

　　加剂量，INR大于3则减少剂量，INR大于4则停止服用华法林。

　　如何找医生：华法林为血管外科、心脏外科和心脏内科常 用药物，可在当地医院找相关医生咨询。或者通过电子邮件向 阳军医生咨询。

　　并发症：主要为各种部位出血，常见为皮下淤血，消化道 出血，泌尿道出血等等，少见的有脑出血。

　　禁忌症：有脑血管病变者，严重高血压控制不稳定者，严 重肝肾功能不良者，活动性消化道溃疡者，2周内大手术者等等。

　　地区级医院去寻找。此外，也可以咨询从事血液内科的医生。2、医生告诉你的剂量准确吗？

　　答：华法林至少需要连续服用几个月，在此期间医生告诉 病人一个固定不变的剂量肯定是不够的。“吃药～查血～找医 生指导～调整用药剂量”，这样一个过程，病人在服药期间每 周或每两周均需要复查一次。做不到这一点的病人千万不要吃 华法林。否则，要么白白吃药不起作用；要么会有出血风险。3、口服华法林为什么要反复抽血？

　　答：华法林口服后吸收不稳定，还有很多食物、药物对华 法林的药效有干扰。由于这两个因素，服用华法林治疗过程中，它的药效经常会发生改变，有时药效不够，有时会过量。每周 或者每两周抽血化验可以几及时发现它的药效变化情况。4、抽血化验前应如何口服华法林？

　　答：凝血功能检查不需要空腹。在抽血当天早晨不能服用 华法林药物，抽血后即可服用。（建议根据验血结果调整剂量。）

　　如果病人每天华法林用量不同，比如：一天一片，一天一 片半。为了便于INR值偏高时减量，抽血前一天的华法林用量应为小剂量（即一片）。5、抽血化验要检查哪些指标？

　　答：凝血酶原时间 (PT) 和国际化标准比值(INR)，这两个 指标可以反应华法林的药效。它们在化验单上是连在一起出现 的。其中国际化标准比值(INR)更有参考价值，INR要控制在2~3之间。

　　女性月经期受影响者，可酌情减量或停用华法林，改用查 血风险小的抗凝药物。

　　出血的处理：立即停药，到医院急诊科就医，注射维生素 K20 毫克，1~2次。复查凝血功能正常后，在医生指导下重新开始口服华法林，并根据检查结果调整剂量。（二）华法林使用问答1、哪些医生可以指导华法林的使用?

　　答：血管外科医生和心脏内科医生经常使用华法林，对这 个药物的了解是这两个专业医生的基本功。即便没有分出独立 的心脏内科，几乎所有县级、市级、省级医院都有从事心脏内 科的专科医生。从事血管外科的医生较少，一般要到省级或者6、为什么验血指标这么高？

　　答：服用华法林后，凝血酶原时间 (PT)和国际化标准比 值 (INR) 这两个指标必须升高，否则就完全没有起到药效。一般要升高1~2倍。(具体情况要听从医生意见，切勿自行调整。

　　)7、验血指标太高有什么危险？

　　答：验血指标太高有出血风险。轻者：牙龈出血、皮下淤 斑；重者：泌尿系统出血、胃肠出血、咳血，罕见的有脑出血。8、验血指标控制在什么范围是安全的？

　　答：国际化标准比值(INR)控制在2至3之间，则出血风 险较小，并且达到药效。如果小于 2则要增加剂量；如果高于

　　3 则要减少剂量；如果高于 4则必须立即停药。（请找医生指

　　导，不要自行增减药物。）9、吃药后发生出血怎么办？

　　答：发生出血时应该立即停药就医。急诊就医时，遵医嘱 予以静脉滴注维生素K20毫克，急查凝血功能全套，住院密切观察。10、女性吃药后月经过多怎么办？

　　答：女性吃药后月经过多可以找医生调整药量，酌情减量，或者在医生指导下换用出血风险小的药物。

　　11、有没有更安全的药物替代华法林？ 答：低分子肝素和口服抗 Xa因子药物可以替代华法林，

　　但是必须找医生咨询，不能自行调整，否则会出现其他不良后 果。12、哪些药物对华法林有影响？

　　答：很多药物对华法林产生影响。或者增强华法林作用， 则容易导致出血；或者减弱华法林作用，则削弱华法林的疗效。

　　（详细资料参考附件中的章节“影响华法林的药物及食物”。）13、哪些食物对华法林有影响？

　　答：一些食物会影响华法林的疗效，请参考问题 11和附 件中的章节“影响华法林的药物及食物”。14、哪些病人要停止使用华法林？

　　答：下面一些病人要停止使用华法林：（1）不能定期到医院进行凝血功能检查；（2）发生出血，或者有出血性疾病；（3）近期有脑梗塞或者脑出血；（4）近期有中枢神经系统手术史；

　　（5）近期有中枢神经系统外伤史；（6）高血压控制不稳定；（7）活动性消化性溃疡（胃溃疡和十二指肠溃疡）；（8）严重的肝肾功能不良；（9）近期需要手术；（10）需要大剂量使用抗血小板药物；（11）女性月经过多。15、服用华法林有风险，能不能开始就少吃一点呢？

　　答：不能。服用一定剂量的华法林要么起效，要么不起效。并不是想象中的，吃一半药物就起一半效果。吃任何固定剂量 的华法林，却不定期检查凝血功能，其做法都是错误的。16、可否更改不同品牌与剂量的华法林？

　　答：没有医生的许可不应改变药物的剂量和品牌，每天应 在同一时间服药，如漏服了一次药物需尽快补上，但不应为了

　　弥补而加大剂量。17、华法林服用期间因其他疾病就医时就注意什么？

　　答：很多药物对华法林会产生影响，故在因其他疾病就医 时一定得表明自己正在接受华法林治疗，这样可以避免与其他 药物产生反应。（详细资料参考附件中的章节“影响华法林的 药物及食物”。）18、可否更改不同品牌与剂量的华法林？

　　答：虽然理论上不同品牌的华法林药效相同，但仍然存在 一定差异。最好在征求医生的意见以后再更换品牌。华法林的 剂量调整应在医生指导下，每天在同一时间服药。如漏服了一 次应尽快补上，但不需要加大剂量。19、华法林服用期间因其他疾病就医时就注意什么？

　　答：很多药物对华法林会产生影响，故在因其他疾病就医 时一定得表明自己正在接受华法林治疗，这样可以避免与其他 药物产生反应。（详细资料参考附件中的章节“影响华法林的 药物及食物”。）

　　在准备接受手术治疗前，为减少手术中的出血风险，应该 停用华法林 5-7 天，换用低分子肝素等药物抗凝至手术前24 小时。（三）影响华法林作用的食物和药物

　　【注意】

　　增强华法林作用则容易导致出血。 减弱华法林作用将影响疗效。 重点不是完全停用必要的治疗药物，而是注意加强凝血功

　　能检测，选择合适的剂量。【增强华法林抗凝作用的食物】

　　柚子、葡萄柚、柚子汁、葡萄柚汁、芒果、鱼油。【减弱华法林抗凝作用的食物】

　　菠菜、白菜、韭菜、芫荽、莴苣、芹菜、水芹、胡萝卜、 西红柿、西蓝花、花菜、包菜、生菜、青椒、辣椒、大蒜、洋 葱、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、鳄梨、动物肝脏类、红 茶、绿茶。【增强华法林抗凝作用的中草药】

　　丹参、当归、银杏叶、黄连、黄柏、党参、番木瓜、芡实、蒲公英、甘草、胡芦巴、苜蓿、甘菊、姜黄、艾、两面针、龙 牙草、白杨木、柳木、苦木、草木樨、绣线菊草、大茴香、山 金车花、阿魏、睡菜、七叶树果、山葵、熏草、荷兰芹、西番 莲、红三叶草、甜车叶草、香翅豆、毒莴苣、白毛茛、西洋蓍 草、龙牙草。【减弱华法林抗凝作用的中草药】

　　人参、西洋参、圣约翰草。【增强华法林抗凝作用的药物】（按拼音字母顺序排序）

　　A：阿加曲班、阿卡波糖、阿氯芬酸、阿米替林、阿莫沙平、阿奇霉素、阿司匹林、阿替普酶、阿西美辛、阿昔单抗、阿扎丙宗、安乃近、安泼那韦、氨基水杨酸、氨鲁米特、胺碘酮、奥美拉唑、奥沙拉秦、奥沙普秦；

　　B：保泰松、苯妥英、苯溴马隆、苯乙双胍、比伐卢定、比卡鲁胺、吡拉西坦、吡罗昔康、吡洛芬、别嘌醇、丙戊酸、布洛芬；

　　D：大环内酯类抗生素、达那肝素、达那唑、低分子肝素、地红霉素、地拉夫定、地美环素、地昔帕明、碘塞罗宁、丁苯羟酸、度硫平（二苯噻庚英）、对乙酰氨基酚、多虑平、多塞平、多西环素；

　　E：鹅去氧胆酸、二氮嗪、二甲双胍；F：伐地考昔、非尔氨酯、非诺贝特、非诺洛芬、夫洛非宁、

　　氟比洛芬、氟伐他汀、氟芬那酸、氟伏沙明、氟甲睾酮、氟康唑、

　　氟尿嘧啶、氟他胺、氟烷、氟西喹南、氟西汀、复方新诺明；

　　G：干扰素、甘菊、肝素、高血糖素、睾酮、格列本脲、格列齐特、格列喹酮、格列美脲、格帕沙星；

　　H：红霉素、环丙沙星、环磷酰胺、磺胺吡啶、磺胺甲恶唑、磺胺异恶唑、磺吡酮、磺氯苯脲、磺脲类降糖药、灰黄霉素；

　　J：吉西他滨、己酮可可碱、加替沙星、甲睾酮、甲基多巴、甲泼尼龙、甲羟孕酮、甲巯咪唑、甲硝唑、酒精；

　　K：卡布洛芬、卡培他滨、克拉霉素、奎