成人VA ECMO专家建议（二）

　　建立

　　    建立ECMO团队需要(紧急情况下除外)团队成员之间事先讨论，以临床方案、医疗机构能力和患者生存概率为基础评估ECMO的成功率。在大多数团队成员一致同意时，插管医生与灌注医生或者导管护士协调操作步骤，并申请安排重症护理床位，需要时安排先进的辅助医疗转运单位备用。

　　插管

　　插管非常重要。导管室或者床旁插管经常采用经皮穿刺的方法，也有可能是在ECPR期间。在非紧急的情况下，外科医生在手术室进行切开插管。在即将全身抗凝的ECMO患者，插管必须谨慎操作，尽量避免血肿、出血、血管损伤等情况。经皮穿刺时经常使用超声引导和微穿刺针。插管应该尽可能由经验丰富的医生执行，比如介入心脏病专家或心胸、血管外科医生。

　　插管尺寸在当前文献中没有明确规定，实践经验认为需要能够为患者提供2.2 L/min/m2的支持。

　　密歇根大学的研究者认为静脉插管压差不能超过100 mmHg，动脉插管压差不能超过300 mmHg。成人的完全支持流量需要达到约为60 ml/kg/min。重要因素不仅是插管长度和直径，还有其特殊的流动特性，这可以用压力流量曲线来描述，体现为UM值(即插管两端压差100毫米汞柱时的流量)，可以用来描述插管和其流动特性。

　　插管可以是中心插管或者外周插管。外周插管速度快，但是常常存在血管损伤或者下肢并发症。报道认为血管管径至少应该比插管粗1-2mm，否则存在下肢缺血风险。在股浅动脉置入6F-8F鞘管或者导引器进行下肢远端灌注可以解决这个问题。

　　股动静脉插管是V-A ECMO最常用的方法，非紧急V-A ECMO也可以考虑采用颈内静脉至锁骨下动脉方案，也就是被称为“运动模型”的方式。这种方式将插管移动到上半身血管，使患者步行移动成为可能。可移动ECMO对于等待移植的患者尤其重要，它可以降低患者机体功能失调的风险。

　　管理.ECMO流量

　　通常50-70 ml/kg/min的流量即是足够的。主动脉充满经由动脉插管逆行而来的血液，心脏后负荷增加，这进一步导致左室收缩末压增加，肺动脉毛细血管楔压增加，最终导致肺淤血。这种情况下，可以考虑使用强心药物，或采用房间隔造口术，从左心房向右心房分流血液，降低升高的左房压力。左室减压有很多种方法，已经在病理生理学部分进行了回顾。建立VA旁路的另一个缺点是可能导致有颗粒、气泡或栓子进入动脉或静脉系统最终导致大脑不良事件。最后，过肺血流减少可能导致肺内微血管血栓的发生发展，这将带来肺部病理学更差的结果。

　　监测

　　ECMO患者都需要监测血压，同时监测混合静脉氧饱和度。热稀释法测量心输出量是无效的。应该放置Swan-Ganz导管，监测肺动脉压力。间断监测乳酸是很有用的。

　　抗凝

　　全身抗凝治疗能够减少血液与ECMO管路之间的相互作用。纤维蛋白原与白蛋白吸附到系统管路的生物聚合物成分上，ECMO建立后1小时内即可导致血小板聚集、活化。激活的凝血系统可能导致血小板减少，严重时需要血小板输注。

　　抗凝剂的选择以及抗凝水平的保持因医院而异。肝素最常用，常根据标准体重方案使用，并监测活化部分凝血活酶时间（APTT），目标值50至75秒(1.5至2.5倍于基线)，或监测抗凝血因子Xa，目标值0.3至0.7IU/ml。也有中心倾向于使用活化的凝血时间（ACT），因其可床旁快速监测，目标值180到220秒。

　　直接凝血酶抑制剂，如注射用比伐卢定和阿加托班，肝素诱导的血小板减少症患者肝素治疗的替代。抗凝患者使用这些直接凝血酶抑制剂时，保持APTT 50-60秒间。

　　呼吸机管理

　　有些ECMO治疗患者可以不需要呼吸机支持。因为ECMO能提供充分的气体交换，有意识的心源性休克患者可以采用自主呼吸，不管呼吸功能如何。然而，在需要气道保护的镇静患者，呼吸机支持可能是必要的。比如心脏骤停病人。大多数中心使用低潮气量(3－5 ml /kg) 通气，以减少肺损伤。保护性机械通气策略包括频率小于8次／分, PEEP 10至15 mmHg,吸入氧浓度小于0.4和低潮气量。

　　ECMO血液透析

　　持续VV血液透析可以经由ecmo管路也可以通过单独的血管通路进行。传统血液透析也是一种选择。

　　温度

　　膜式氧合器包括一个完整的热交换器。因此，必要时可对病人进行保温或降温。但是这可能会掩盖“发热”的存在，并使感染识别更难。在24小时内，给缺氧损伤使用ECMO治疗的患者保持最高温度不超过36℃，可能是有益的。

　　撤除

　　如果患者病情改善，则考虑撤除ECMO。通常ECMO流量在3到4小时内下调约1L/h，或者每6到24小时下调0.5L也有报道。当ECMO流量小于1.5L/min时，患者能够维持混合静脉血饱和度>65%，动脉血氧饱和度大于90%。拔管之前进行观察，如果患者出现失代偿现象，则恢复ECMO支持。拔管通常在导管室或手术室进行。