产 ESBLs 菌导致的呼吸系统感染，抗菌药首选？

　　超广谱 β-内酰胺酶（ESBLs）是由质粒介导的一种水解酶，能水解青霉素类、广谱头孢菌素和氨曲南，是细菌产生耐药性的主要机制之一。那么产 ESBLs 菌导致的呼吸系统感染该如何应对？下面我们一起来了解。

　　

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　　哪些细菌产 ESBLs？

　　任何革兰阴性菌都可能携带 ESBLs 基因，然而，它们主要由肠杆菌科细菌产生，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌最为普遍。产 ESBLs 肠杆菌（ESBL-E）也是急危重患者耐药菌感染的主要致病菌之一。

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　　如何检测细菌是否产 ESBLs？

　　目前大多数临床微生物实验室不进行常规 ESBL 检测，而对头孢曲松不敏感（即头孢曲松最低抑菌浓度 ?MIC ＞ 2 mg/L）通常被用作产 ESBL 的替代指标。

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　　哪些情况需考虑 ESBL-E 感染？

　　ESBL-E 感染常见危险因素包括：高龄、留置导管（包括中心静脉/动脉置管、经皮胃或空肠造瘘管、导尿管等）、有结石或梗阻（如胆道、泌尿道）、既往曾有 ESBL-E 感染、反复住院、曾入住 ICU 史、合并基础疾病（如糖尿病、血液病、肿瘤、自身免疫病等）、呼吸机辅助通气、住院时间大于 20 d、长期应用激素等。

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　　治疗 ESBL-E 感染的常用抗菌药物

　　治疗 ESBL-E 感染的抗菌药物包括碳青霉烯类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素、喹诺酮类、氨基糖苷类、甘氨酰环素类（见表 1）。

　　表 1 临床常见 ESBL-E 感染治疗药物用法用量?[1]

　　

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　　ESBL-E 引起的感染抗菌药怎么选？

　　对于明确或怀疑肠杆菌科细菌感染的呼吸道感染患者而言，首先需要进行产 ESBLs 危险因素评估（本文第三部分），然后根据感染严重程度进行抗感染治疗。根据国内指南?[2,3]推荐：

　　1.? 对于产 ESBLs 高风险的社区获得性肺炎（CAP）人群

　　首选药物为碳青霉烯类、哌拉西林钠他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦，次选药物为替加环素。

　　2. 对于产 ESBLs 高风险的医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎（HAP/VAP）人群

　　轻中度感染可选头霉素类 (头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺)、氧头孢烯类 (拉氧头孢、氟氧头孢)、β-内酰胺酶抑制剂合剂 (哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)。

　　中重度感染：碳青霉烯类 (亚胺培南、美罗培南、比阿培南)，或联合治疗方案（碳青霉烯类 ＋ 喹诺酮类或氨基糖苷类，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂 ＋ 喹诺酮类或氨基糖苷类）。

　　3. 对于高最低抑菌浓度（MIC）致病菌重症感染患者

　　推荐采用 β-内酰胺类药物延时输注（如延长至 3 h 输注）和连续输注（24 h 持续输注），以提高 PK/PD 达标率，增强疗效。

　　需要注意的是，关于哌拉西林钠他唑巴坦和头霉素类在治疗 ESBL-E 的地位上，2022 年美国感染协会治疗 ESBLs 感染的临床用药指导提出了不同意见?[4]：

　　1. 专家建议哌拉西林钠他唑巴坦仅用于 ESBLs 导致的泌尿系统感染，因为一些对比哌拉西林钠他唑巴坦和碳青霉烯类治疗 ESBL-E 血流感染的 RCT 研究显示，尿路外血流感染患者亚组中，哌拉西林-他唑巴坦组的死亡率较高（7% 比 3%），因此他们更倾向于使用碳青霉烯类治疗 ESBL-E 感染。

　　2. 对于头霉素，专家认为在有更多的证据之前，不建议用来治疗 ESBL-E 导致的感染，因为以往头霉素类治疗 ESBL-E 感染的临床研究规模均较小，包括不同的感染源，具有明显的选择偏倚，并使用了不同剂量、疗程和给药频率的多种头霉素类药物。因此，建议临床医生在选药时一定要及时评估疗效，及时调整用药方案。

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　　参考文献

　　[1]? 产超广谱 β 内酰胺酶肠杆菌感染急诊诊疗中国专家共识组. 产超广谱 β 内酰胺酶肠杆菌感染急诊诊疗中国专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志, 2020, 29(12):7.

　　[2]? 曹季平. 基于《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 版）》对医院成人 CAP 患者抗菌药物使用的相关因素分析 [J]. 抗感染药学,2020,17(03):323-327.

　　[3]?? 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南 (2018 年版) [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(4) : 255-280.

　　[4]?Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America 2022 Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β-lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E), Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE), and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa). Clin Infect Dis. 2022 Aug 25;75(2):187-212. doi: 10.1093/cid/ciac268.

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