这个糖尿病患者尿频、低血钾，你猜得到结局吗？

　　*仅供医学专业人士阅读参考

　　尿频、低钾血症，最容易让人想到什么原因？本期大内"泌"探，我们一起探一探！

　　作者｜会写字的鱼

　　糖尿病合并高血压的患者出现尿频、低钾血症，最容易让人想到什么原因？是高血糖引起渗透性利尿，还是合并原发性醛固酮增多症的同时，发生了尿路感染？抑或是合并了较为罕见的尿崩症？……

　　这样的思路没错，在费劲周折之后，可能连你自己都没猜到结局！

　　病例速递

　　▎基本资料：

　　患者女，60岁，因“发现血糖升高5年，尿频伴乏力半年”入院。

　　▎现病史：

　　患者5年前体检时发现血糖升高 （具体不详） ，口服二甲双胍片、阿卡波糖治疗至今，血糖控制尚可，FPG约6~7mmol/L，PPG约8~9mmol/L。半年前患者出现尿频，小便白天7~8次，夜间5~6次，尿量较前增多，伴有乏力，在外院诊断为尿路感染、低钾血症，给予抗感染、补钾治疗，症状无明显改善，停用补钾药后血钾下降至3.0mmol/L左右，今为求进一步诊治，遂由门诊收入院。

　　既往史：高血压病史1年，血压最高150/100mmHg，现服硝苯地平控释片 （30mg qd） ，血压达标。有肾囊肿病史。否认其它病史、手术史、输血史。否认家族遗传病史。

　　▎查体：

　　体温36.5℃，血压130/60mmHg，心率78次/分，甲状腺无肿大，心肺腹部未及异常，双下肢不肿，四肢肌力、肌张力正常，神经系统未见异常。

　　▎辅助检查：

　　血、尿、粪常规未见异常，肝肾功能、甲状腺功能正常，尿白蛋白/尿肌酐、尿培养正常，总胆固醇5.8mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇3.9mmol/L↑，血K+ 3.1mmol/L↓，24h尿钾28mmol↑，尿钙、钠正常，HbA1c 6.6%，超声提示肾囊肿、胆囊结石，膀胱未见残余尿。心电图示窦性心律、T波改变。眼底检查未见异常。颅脑CT提示左侧基底节腔隙性脑梗塞。

　　▎入院诊断：

　　2型糖尿病

　　低钾血症

　　尿频查因

　　高血压病 （2级 很高危）

　　肾囊肿

　　高脂血症

　　胆囊结石

　　问题：患者尿频、低钾血症的原因是什么？如何处理？

　　诊疗思路

　　患者合并糖尿病、高血压病等基础疾病，血糖控制尚可，尿常规、尿培养未见异常，故尿频与高血糖、尿路感染无关，计24h尿量、饮水量，进一步排查尿崩症；当血钾＜3.5mmol/L，24小时尿钾>25mmol时，即可认为肾性失钾。根据辅检及图1，考虑患者肾脏失钾，需进一步鉴别病因。患者合并高血压病，根据流程图应检查肾素-血管紧张素-醛固酮系统。

　　

　　图1 低钾血症鉴别诊断流程图

　　▎辅助检查：

　　患者24h尿量2300ml，饮水量1200ml，禁水试验后尿渗透压升至870 mOsm/kg?H2O，皮质醇节律正常，1mg地塞米松抑制试验阴性，筛查血醛固酮水平、肾素活性及二者的比值正常，肾上腺CT未见异常。

　　诊疗思考

　　目前尿频和低钾血症作为两条线索，分别寻找病因，但似乎理不出头绪：

　　成人尿崩症患者的24h尿量通常达到多尿的标准，即3L/d以上，而且其饮水量多为5~6L/d，甚至更多，禁水试验后尿渗透压不会迅速增高，患者尿崩症可能性不大；从低钾血症的鉴别诊断看，肾素-血管紧张素-醛固酮系统未见异常，在上述流程图无法找到突破口了。

　　然而，有没有想过，尿频、尿量增多，和肾性失钾会有联系吗？排查了那么多问题，回到最简单的思路：这发生的一切，会不会是患者吃的药物造成的？

　　聪明的读者朋友们，你能猜到原因是什么吗？赶紧点击文末阅读原文或者扫描二维码查看正确答案吧～

　　责任编辑｜肖潇

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