成人与亨廷顿病有关的舞蹈病及迟发性运动障碍的诊疗，这届高峰论坛讲明白了

　　*仅供医学专业人士阅读参考

　　首届氘丁苯那嗪中西国际高峰论坛圆满结束，一起回顾精彩内容。

　　在运动障碍领域有一个神经科和精神科共同关注的方向，那就是锥体外系疾病，其中肌张力降低-运动过多症候群以亨廷顿病（HD）和迟发性运动障碍（TD）为主要代表性疾病。

　　随着氘丁苯那嗪片（商品名：安泰坦）的获批上市，为国内外成人与HD有关的舞蹈病及成人TD患者提供了新的治疗方法，使他们的生活质量进一步提高成为可能。2022年10月29日，首届氘丁苯那嗪中西国际高峰论坛在成都顺利举办，国内外神经内科及精神科众多专家分享了TD与HD治疗经验，为更多患者开启人生坦途。本文将此次高峰论坛主要热点内容进行总结整理，采撷精华，共享读者。

　　

　　国内外专家思维碰撞，HD、TD诊疗经验干货来了

　　本次高峰论坛汇集了神经内科和精神科医师，来自国内外的顶尖专家学者同台分享临床实战诊疗经验，共同探索更适合HD和TD患者的诊疗方案。

　　HD是一种常染色体显性遗传的神经系统变性疾病，典型的HD表现为三联征，即运动障碍、认知障碍和精神行为异常。HD的运动障碍包括不自主运动和自主运动障碍，前者以舞蹈样症状为典型表现，此外还常见肌张力障碍、姿势反射消失、运动迟缓和肌强直；不自主运动症状会影响患者自主运动，而后者往往比前者更能够影响生活质量，包括言语不清、吞咽困难、行走不稳、平衡障碍等。

　　90%以上的HD患者可出现舞蹈样症状，可出现于HD病程的不同时期。患者出现舞蹈样症状后可应用选择性囊泡单胺转运蛋白2（VMAT2）抑制剂，研究显示氘丁苯那嗪可显著降低患者的最大舞蹈症（TMC）评分（4.4分）[1]，不良反应发生率低。

　　除了HD，神经内科医生还可能接触到TD患者。TD的病理生理学尚未完全阐明，可能与DA 受体上调和超敏（图1）、γ- 氨基丁酸（GABA）能神经元功能异常、胆碱能功能缺陷等有关[2]。通常认为，TD治疗较为困难。相关研究表明，降低抗精神病药物的剂量或停药对于缓解TD的作用有限[3]，从第一代抗精神病药转换为第二代抗精神病药不会改善TD[4]。

　　

　　图1 突触后多巴胺受体上调和超敏反应引发TD的机制

　　随着研究的深入和药物研发持续发力，TD的治疗经历了无药可用到有药可觅的阶段，氘丁苯那嗪为TD治疗提供了新方法。2013年美国神经疾病学会（AAN）治疗指南对于TD尚无A级推荐药物[5]。2018年更新的AAN指南指出，基于重大证据（Class Ⅰ）的支持，新型选择性VMAT2抑制剂类药物氘丁苯那嗪和缬苯那嗪获得治疗TD的A级推荐[6]。2021年美国精神医学会（APA）精神分裂症指南建议（1B），精神分裂症患者如出现与抗精神病药物治疗相关的中重度或致残性TD，应使用VMAT2可逆抑制剂进行治疗。在与抗精神病药物治疗相关的中度至重度或致残性TD患者中，VMAT2抑制剂可显著降低运动障碍的运动体征和症状。这些药物也可能对其他迟发性综合征有效[7]。

　　国外已有氘丁苯那嗪的临床试验报道。ARM-TD研究结果显示（图2），对于中重度TD患者，氘丁苯那嗪治疗12周显著降低AIMS评分，且耐受性良好[8]。AIM-TD研究显示（图3），氘丁苯那嗪24mg/天和36mg/天可显著降低TD患者的不自主活动水平，且具有良好的安全性和耐受性[9]。此外，2019年发表的一项研究显示，氘丁苯那嗪治疗80周仍可降低AIMS评分，且安全性良好（图4）[10]。

　　

　　图2 ARM-TD研究的主要终点[8]

　　

　　图3 AIM-TD研究的主要终点[9]

　　

　　图4 氘丁苯那嗪治疗80周仍可降低AIMS评分，且安全性良好[10]

　　基于循证医学证据，2017年4月美国FDA批准氘丁苯那嗪片上市。我国对氘丁苯那嗪片持续关注，并于2020年5月批准氘丁苯那嗪片上市，用于成人患者治疗与HD相关的舞蹈病以及TD，是第二个批准氘丁苯那嗪片上市的国家。

　　多学科协同作战，为患者提供全方位服务

　　多巴胺调节异常精神障碍与运动障碍背后有着共同的疾病机制，因此HD和TD患者的诊疗往往需要神经内科、精神科等医师采用多学科诊疗（MDT）模式，协同作战，为患者提供全方位、一体化的服务。MDT模式是由多学科专家针对某一种或某一系统疾病的病例进行讨论，在综合各学科意见的基础上为病人制定出最佳的治疗方案的治疗模式。

　　临床中，运动障碍类疾病可能有相似的表现，对于可能存在HD或TD的患者，鉴别诊断显得尤为重要。特别是当患者出现运动障碍表现或病程不典型、患有其他运动或神经退行性疾病（如HD）家族史、存在其他神经系统或全身医学体征和症状、运动障碍的非预期治疗反应、不耐受或抵抗时，需要多学科医生发挥作用，为患者明确诊断。

　　其中，神经内科医生可为TD与帕金森病震颤、HD、肝豆状核变性的鉴别提供重要支持。帕金森病患者在病程中会出现震颤，因此常被误认为TD，但震颤的规律性以及频率有助于鉴别诊断，TD的震颤无规律，而帕金森病的震颤是有节律的。HD早期舞蹈样多动症状可能与TD表现相似，但是家族史，症状和认知功能有助于鉴别诊断（图5）。肝豆状核变性是常染色体隐性遗传铜代谢紊乱性疾病，临床主要表现为精神症状与肝脏症状两大方面，肝豆状核变性口周运动很典型，但是通常呈现倾向于肌张力障碍；且构音障碍、流口水、K-F环在肝豆状核变性很常见，在TD中不常见，为鉴别要点。

　　

　　图5 TD与HD的鉴别诊断

　　大咖论道，聚精会神

　　高峰论坛上，大咖论道环节将整场会议推向了高潮。来自不同城市的专家齐聚一堂，共同就TD及HD相关热点话题进行讨论。与会专家共同强调：

　　（1）当前COVID-19疫情常态化背景下，鉴于患者线下就医困难，可通过线上预约视频诊疗、高分辨率视频病情评估等方式对HD/TD患者进行日常管理。

　　（2）临床医生应当提高对TD的关注，注意早期识别TD，并熟练掌握TD的评估工具，及早诊断并及时使用氘丁苯那嗪，减量或停用抗乙酰胆碱药物，将有助于患者获益，促进TD患者整体功能的改善。

　　（3）临床中即使是同一种疾病在不同系统也有不同的表现，因此疾病的鉴别诊断、治疗均需要多学科协作。多学科诊疗模式将有效避免“盲人摸象”情况，为HD、TD患者带来获益。

　　（4）根据循证医学建议，氘丁苯那嗪有助于HD、TD患者症状改善，在临床应用时将综合考虑患者疾病特点、社会经济因素等多个方面，需要医生及患者共同决策。

　　（5）需重视患者教育，指导患者对疾病治疗有合理预期，将药物的起效时间、副作用等详细与患者和家属进行沟通，鼓励患者及家属坚持治疗，提高治疗依从性。

　　最后，与会专家们总结，氘丁苯那嗪的出现为HD和TD的治疗带来了希望，让这两类疾病有药可医成为可能。未来，HD 和TD的病理学机制仍然值得临床医生和科研工作者进行持续探索，相信随着技术的推动，我们对HD和TD的认识将不断深入。

　　参考文献：

　　[1] Frank S, Testa C M, Stamler D, et al. Effect of Deutetrabenazine on Chorea Among Patients With Huntington Disease: A Randomized Clinical Trial[J]. JAMA, 2016,316(1):40-50.

　　[2] 孙振晓,孙宇新,于相芬[J].中国执业药师,2016,13(03):34-41.

　　[3] Mentzel CL, Bakker PR, van Os J,et al. J Clin Psychiatry. 2017 Mar;78(3):e279-e285.

　　[4] Bhidayasiri R, Jitkritsadakul O, Friedman JH, et al. J Neurol Sci. 2018 Jun 15;389:67-75.

　　[5] Bhidayasiri R, Fahn S, Weiner WJ, et al. Neurology. 2013 Jul 30;81(5):463-469.

　　[6] Bhidayasiri R, Jitkritsadakul O, Friedman JH, et al. J Neurol Sci. 2018 Jun 15;389:67-75.

　　[7] Keepers GA, Fochtmann LJ, Anzia JM, et al. 3rd ed. American Psychiatric Association Publishing; 2021.

　　[8] Fernandez HH, Factor SA, Hauser RA,et al.. Neurology. 2017 May 23;88(21):2003-2010.

　　[9] Anderson KE, Stamler D, Davis MD, et al. 2017 Aug;4(8):595-604.

　　[10] Fernandez HH, Stamler D, Davis MD,et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019 Dec;90(12):1317-1323.

　　审批编号：AUST-CN-00105，有效期限：2024/11

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