胰岛素的合理用药

　　国内批准适应症

　　皮下注射

　　注射剂：用于糖尿病人高血糖的控制。

　　静脉注射

　　注射剂：用于糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性昏迷的治疗。

　　国内常规剂量

　　皮下注射

　　注射剂：

　　① 一般 3 次/d，餐前 15~30 min 钟注射，必要时睡前加注 1 次小量。剂量根据病情、血糖、尿糖由小剂量（视体重等因素 2~4 单位/次）开始，逐步调整。

　　② 1 型糖尿病患者：按体重 0.5~1 单位/kg/d，根据血糖监测结果调整。

　　③ 2 型糖尿病患者：每日需用总量变化较大，在无急性并发症情况下，敏感者 5~10 单位/d，一般约 20 单位，肥胖、对胰岛素敏感性较差者需要量可明显增加。

　　④ 在有急性并发症（感染、创伤、手术等）情况：1 型及 2 型糖尿病患者，应 1 次/4~6 h，剂量根据病情变化及血糖监测结果调整。

　　静脉注射

　　注射剂：

　　1）糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性昏迷的治疗：

　　① 可静脉持续滴入 4~6 单位/h，根据血糖变化调整剂量；也可第一次静注 10 单位加肌内注射 4～6 单位，根据血糖变化调整。

　　② 病情较重者，可先静脉注射 10 单位，继之以静脉滴注，当血糖下降 13.9 mmol/L（250 mg/mL）以下时，胰岛素剂量及注射频率随之减少。

　　③ 在用胰岛素的同时，还应补液纠正电解质紊乱及酸中毒并注意机体对热量的需要。

　　④ 不能进食的糖尿病患者，在静脉输含葡萄糖液的同时应滴注胰岛素。

　　⑤ 本品与医用笔式注射器配合使用时，请注意遵守医用笔式注射器用法及注意事项。

　　特殊人群用药

　　妊娠分级：B/C 级。

　　哺乳分级：L1 级。

　　药物警戒

　　MHRA 警示：GLP-1 受体激动剂与胰岛素共同治疗糖尿病时，在突然中断或减少胰岛素使用后，会出现糖尿病酮症酸中毒的风险增高。

　　不良反应

　　常见不良反应

　　内分泌系统：低血糖症（包括突然改变注射部位导致的低钾血症）。

　　免疫系统：超敏反应。

　　血液系统：低钾血症。

　　1 型糖尿病患者的常见不良反应：头痛（12%）、意外伤害（11%）、恶心（7%）、腹泻（5%）

　　2 型糖尿病患者的常见不良反应：神经系统：反射减弱（11%）、感觉障碍（9%）、灰指甲（10%）、尿路感染（8%）、胸痛（5%）、头痛（5%）、皮肤病（5%）、腹痛（5%）、鼻窦炎（5%）。

　　严重低血糖：皮下注射 17%（成人 24 周）、6%（儿童 24 周）；外部泵连续皮下胰岛素输注 2%（成人 16 周）、10%（儿童 16 周）。

　　过敏反应：注射部位出现红斑、局部水肿和瘙痒。

　　眼部：眼科屈光不正、糖尿病视网膜病变的恶化和急性疼痛性周围神经病变。

　　脂肪代谢障碍：导致脂肪萎缩（皮肤凹陷）或脂肪肥大。

　　外周水肿：钠潴留和水肿。

　　其他：体重增加。

　　免疫原性：成人至少一次抗胰岛素抗体（AIA）呈阳性（99.8%）、抗药抗体（ADA）至少一次呈阳性（92.1%）。

　　严重不良反应

　　免疫系统：全身性过敏反应。

　　禁忌证

　　以下情况禁用胰岛素：

　　1）在低血糖发作期间；

　　2）在对胰岛素或其任何成分过敏的患者。

　　注意事项

　　1、切勿在患者之间共享治疗设备，即使针头已更换

　　使用胰岛素小瓶的患者不得与他人共用针头或注射器，共享存在传播血源性病原体的风险。

　　2、伴随胰岛素治疗方案变化的高血糖或低血糖

　　1）胰岛素治疗方案的变化（例如，胰岛素剂量、厂家、类型、注射部位或给药方法）可能会影响血糖控制并易患低血糖症或高血糖症。据报道，在脂肪代谢障碍或局部皮肤淀粉样改变区域反复注射胰岛素会导致高血糖；注射部位的突然变化（到未受影响的区域）会导致低血糖。

　　2）在密切的医学监督下对患者的胰岛素治疗方案进行更改，并增加血糖监测频率。建议反复注射到脂肪代谢障碍或局部皮肤淀粉样病变区域的患者将注射部位改为未受影响的区域并密切监测低血糖。对于Ⅱ型糖尿病患者，可能需要调整降糖药的剂量。

　　3、低血糖

　　1）低血糖是所有胰岛素最常见的不良反应。严重的低血糖会引起癫痫发作，可能出现意识不清，危及生命或导致死亡。低血糖会降低注意力集中能力和反应时间。

　　2）低血糖症可能突然发生，因人而异，同一个人的症状可能会随着时间的推移而变化。在患有糖尿病神经疾病的长期糖尿病患者、使用阻断交感神经系统的药物（例如，β-受体阻滞剂）的患者，或反复发生低血糖的患者，对低血糖的症状意识可能不太明显。

　　3）低血糖的危险因素

　　（1）注射后发生低血糖的风险与胰岛素作用的持续时间有关，一般来说，当胰岛素的降糖作用最大时，发生低血糖的风险最高。与所有胰岛素一样，降糖作用时间过程可能因人而异或因时而异，并取决于许多条件，包括注射区域以及注射部位的血流供应和温度。

　　（2）可能增加低血糖风险的其他因素包括进餐模式的变化（例如，常量营养素含量或进餐时间）、体力活动水平的变化或联合给药的药物变化。肾或肝功能不全的患者发生低血糖的风险可能更高。

　　4）低血糖的风险缓解策略

　　必须告诫患者和护理人员识别和管理低血糖。血糖的自我监测在低血糖的预防和管理中起着至关重要的作用；建议增加血糖监测频率。低血糖风险较高的患者和低血糖症状意识降低的患者；建议增加血糖监测频率。

　　4、用药错误导致的低血糖

　　据报道，胰岛素产品之间会发生的意外混淆。为避免和其他胰岛素之间的用药错误，指导患者在每次注射前都要检查胰岛素标签。

　　5、超敏反应

　　使用胰岛素可能会发生严重的、危及生命的全身性超敏反应，包括过敏反应。如果发生超敏反应，请停止使用；按照护理标准治疗并监测直至症状和体征消退。对胰岛素或其中一种辅料有超敏反应的患者禁用。

　　6、低钾血症

　　所有胰岛素，都会导致钾从细胞转移到细胞内，可能引起低钾血症。未经治疗的低钾血症可能导致呼吸麻痹、室性心律失常和死亡。如果有必要，需监测有低钾血症风险患者的钾水平（例如，使用降钾药物的患者，服用对血清钾浓度敏感的药物的患者）。

　　7、伴随使用 PPAR-γ 激动剂的体液潴留和心力衰竭

　　噻唑烷二酮（TZDs）是过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）-γ 激动剂，可引起剂量相关的体液潴留，尤其是与胰岛素联合使用时。体液潴留可能导致或加重心力衰竭。应观察接受胰岛素和 PPAR-γ 激动剂治疗的患者是否有心力衰竭的体征和症状。如果发生心力衰竭，应根据当前的护理标准进行管理，并且必须考虑停用或减少 PPAR-γ 激动剂的剂量。

　　8、胰岛素泵装置故障引起的高血糖和酮症酸中毒

　　胰岛素泵或胰岛素输注装置的故障或胰岛素降解会迅速导致高血糖和酮症酸中毒。必须及时识别和纠正高血糖或酮症的原因。可能需要临时皮下注射胰岛素。使用连续皮下胰岛素输注泵治疗的患者必须接受注射胰岛素操作的培训，并在泵出现故障时提供替代胰岛素治疗。

　　参考资料：胰岛素合理用药. 用药助手APP.