新冠肺炎疫情期间AMI患者救治一体化流程的科学建议

　　来源：医学前沿网

　　组织编写：中国医师协会胸痛专业委员会

　　新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）患者以上呼吸道症状表现为主，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍[1]。

　　新冠病毒同样能侵犯心脏并导致心脏猝死，合并心肌梗死后常常导致呼吸功能和体循环功能的严重受损，死亡率更高[2]。

　　新冠肺炎传染性强，医院感染是本病的重要传播途径之一，同时新冠病毒可见于健康携带者[3]。因此，迫切需要建立一个在加强医务人员防护的前提下积极救治急性心肌梗死患者的路径。

　　中国医师协会胸痛专业委员会根据目前的认识与实践，提出相关救治路径。各个地区可以参考这个路径原则，结合当地的实际情况，制定简便、可行的路径。

　　一、患者和医院的分类

　　根据目前中国的情况，建议应当根据不同类型的患者和就诊医院，采取有针对性的措施。

　　建议将患者分为3类：急性心肌梗死合并新冠肺炎患者（I类）、急性心肌梗死可能合并新冠肺炎患者（II类）和急性心肌梗死待排查新冠肺炎患者（III类）。

　　建议将患者就诊医院分为4类：有急诊经皮冠状动脉介入治疗能力的新冠肺炎定点医院（I类）和无介入治疗能力的定点医院（II类）、有介入治疗能力的非定点医院（III类）和无介入治疗能力的非定点医院（IV类）。

　　二、院前处理

　　建议院前急救120调度指挥中心根据患者提供的流行病学史、临床表现、核酸检测和胸部CT进行初步评估，理想情况下是根据评估结果派出不同级别的院前急救车组（表1）。到达现场后进行二次评估，然后确定需要送达的医院。

　　

　　建议120急救转运人员按新冠肺炎定点医院的防护要求进行防护[4]。

　　建议按照所在地区新冠肺炎防控要求，根据患者的类型、就近和就急的原则转运患者到不同类型的医院。对于I类患者，转往I类医院，也可转往II类医院。对于高度疑似的II类患者，可转往I类或II类医院。对于低度疑似的II类患者，可转往III类或IV类医院。对于III类患者，转往III类或IV类医院（图１）。

　　

　　建议院前急救车组结束转运任务后，根据当地防控相关要求对转运车辆进行防控洗消，并上报120调度指挥中心[4]。

　　三、急诊科处理

　　建议急诊科医护人员严格按照所在医院的要求进行防护（图２）。目前大部分到急诊就诊的患者为II类和III类患者。

　　

　　建议在患者到达医院后，在急诊科除了常规评估外，要获得最基本的四项资料（流行病学史、临床表现、核酸检测和胸部CT），并进行综合评估，必要时要再次进行核酸检测和胸部CT检查，以排除新冠肺炎和帮助判定胸痛的原因。

　　导致胸痛最常见的致死性疾病有急性冠状动脉综合征、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸和心脏压塞等，需要仔细鉴别。

　　建议分步骤进行胸部CT检查。首先对患者进行胸部CT平扫。如不能排除肺部炎症改变，则停止进一步CT检查，最大程度减少医护人员与患者的接触。如能排除肺炎，则可进一步进行冠状动脉CT血管成像（CCTA），此时也能获得主动脉成像。这样就可以使用一次对比剂，同时获得冠状动脉和主动脉的信息。不建议常规行肺动脉CT血管成像检查，以减少对比剂的用量。

　　对于确诊为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）并基本排除新冠肺炎的患者，建议在急诊科就地溶栓治疗（参阅“住院处理”节）。期间，可以对患者再次进行排除新冠肺炎的评估。

　　建议对在III类或IV类医院就诊的II类或III类患者，在没有完全排除新冠肺炎之前，收住院要十分谨慎，最大限度降低发生院内传播的风险。

　　在排除新冠肺炎之前，不建议常规应用主动脉球囊反搏术（IABP）或体外膜氧合装置（ECMO）。

　　四、住院处理

　　建议心脏导管室、CCU和普通病房及其相关的医护技人员，要严格进行分区管理，按照相应的防控标准进行防护。

　　建议将溶栓治疗作为所有3类患者的首选再灌注治疗方法，最好在急诊科就地进行。

　　建议对于那些排除新冠肺炎和不适合溶栓或溶栓不成功的患者，可以按STEMI救治常规流程收入病房进行处理。

　　建议对于那些排除新冠肺炎和溶栓成功的患者，收入CCU，必要时行冠状动脉造影，评价梗死相关动脉再通情况。

　　建议对于那些排除新冠肺炎和拒绝再灌注治疗的患者，收入CCU。

　　建议对于I类或II类患者，要充分评估呼吸功能和新冠病毒对心脏损害的风险，合理选择抗栓强度、β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素转换酶抑制剂等药物的应用（图２）。

　　五、小结

　　临床在处理新冠肺炎合并心肌梗死时面临着两大挑战。首先是本病的传染性强。其次是新冠病毒可以侵犯多器官。如果合并心肌梗死，死亡率更高，往往需要采用更积极的有创手段。结果又会反过来增加医务人员感染的机会。

　　鉴于目前对新冠肺炎的发生、发展和转归缺乏深入的认识，对新冠肺炎合并急性心肌梗死的最佳策略缺乏循证学证据，因此，目前的治疗策略首先是预防医务人员感染，其次是给患者最合理的治疗。

　　责任作者：

　　霍　勇　陈玉国

　　起草专家：

　　颜红兵　刘红梅　朱华栋　傅向华

　　专家组成员（以拼音顺序排序）：

　　陈玉国　陈韵岱　楚英杰　方唯一　傅向华

　　霍　勇　刘红梅　潘曙明　王　焱　向定成

　　颜红兵　杨丽霞　朱华栋

　　参考文献

　　1. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China[J]. Lancet, 2020, 395(10223):497-506.

　　2. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study[J]. Lancet, 2020, 395(10223):507-513.

　　3. 国家卫生健康委办公厅．新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）[EB/OL]．(2020-02-18)[2020-02-18]．http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2/files/b218cfeb1bc54639af227f922bf6b817.pdf．

　　4. 国家卫生健康委办公厅．新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案（试行）[EB/OL]．(2020-01-27)[2020-02-12]．http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202001/ccee6ec0942a42a18df8e5ce6329b6f5/files/0b87e4df3e4f4289af21061b248fd1e6.pdf．

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