哪些人容易得鼻咽癌，如何筛查？

　　

　　▲题图来自pixabay

　　很多人可能觉得鼻咽癌很小众，殊不知中国南部（包括中国香港）属于鼻咽癌流行的地区；另外，鼻咽癌也和EB病毒（EBV）感染有很高的相关性，还和饮食、遗传等有一定的关系。今天我们就来聊一聊鼻咽癌的风险因素，以及如何筛查鼻咽癌。

　　文 | 朱伟栋

　　本文主要包括

　　1. 鼻咽癌是什么

　　2. 鼻咽癌的风险因素

　　3. 鼻咽癌的筛查方法

　　鼻咽癌是什么

　　鼻咽癌是一种起源于鼻咽部的上皮性肿瘤。虽然鼻咽癌在世界上大部分地区很罕见，但它在中国南部、东南亚、北非和北极地区很流行。男性发病率是女性的2-3倍。对于高风险人群，发病高峰在50-59岁；对于大多数低风险人群，发病率随着年龄增长而增加。

　　WHO将鼻咽癌分为三种组织病理类型：

　　角化性鳞状细胞癌：散发性鼻咽癌最常见的亚型

　　非角化性癌：细分为分化型和未分化型，后者占到中国南部患者组织学亚型的95%，与EBV密切相关，并且比其他类型的预后要好

　　基底样鳞状细胞癌：病例较少，但临床病程具有侵袭性，生存率较低

　　鼻咽癌患者最常见的临床表现包括：

　　头痛、复视或面部麻木

　　颈部包块

　　鼻塞伴鼻出血

　　浆液性中耳炎

　　鼻咽癌常起源于比较隐蔽的咽隐窝，因此患者可能长期无症状，造成的结果是，大多数患者在出现症状就诊时，已是晚期疾病。

　　这里给大家分享一个令人难过的案例。一个病人，三个月前第一次咨询我，因为早上刷牙的时候总是回吸鼻涕带血，总能从口腔里面吐出一些血，症状大概持续了一个多月后，不放心线上咨询我。当时我有点担心有没有鼻咽部/鼻部新生物的可能（其实心里最担心的会不会是鼻咽癌）。当时就给出了明确建议，建议完善电子鼻咽镜检查。I期鼻咽癌五年生存率可以在90%以上。

　　但她并没有听我的劝，而是进行了三个月不循证的治疗方式（具体是什么大家可以用脚趾头想想），治疗过程中每天早上还是回吸带血，她也没在意，以为是药物还没起效，就乖乖吃药等待痊愈。

　　结果半个月前，突然有一天早上左耳听不到了，耳闷伴耳鸣，去当地医院耳鼻喉科就诊，当时医生了解病情后直接安排的耳内镜+电子鼻咽镜+听力检查，结果令人震惊！鼻咽部确实发现了新生物，当时安排做了活检，一周后活检结果显示：鼻咽部未分化鳞癌，结合影像学检查，可以确定是III期。

　　通过这个病例我想说，很多疾病你可能无法早期发现，但是像这些本来可以早发现早治疗的疾病，却因为一些不靠谱的诊疗耽误，真的很可惜，我希望大家（尤其是医生）在生命面前时刻保持敬畏，不是所有钱都能赚的，请你赚的心安理得，不要晚上有人来敲门！

　　鼻咽癌的风险因素

　　鼻咽癌的病因可能是多因素相互作用所致：

　　1

　　EBV

　　大量证据支持EBV为鼻咽癌的主要病原体。吸烟可能通过引起EBV再激活，从而引发鼻咽癌。

　　2

　　饮食

　　鼻咽癌流行地区的一些饮食习惯可能提高了发病率：

　　制作腌制食物。这些食物会释放挥发性亚硝胺类，在制作过程中，会随着蒸汽吸入鼻腔，分布在鼻咽粘膜上。

　　大量食用腌制或发酵的食物。包括肉类、蛋、水果和蔬菜，这些食物含有高水平的亚硝胺类、细菌性诱变剂、毒素、以及EBV再激活物质。

　　婴幼儿食用咸鱼。某些地区有使用这一方法给婴幼儿断奶的传统。

　　使用中草药。可能通过激活EBV或通过对EBV转化细胞的直接促进作用而致病。

　　食用腐臭的黄油和羊脂。这些食物含有丁酸，它是一种潜在的EBV活化剂和鼻咽癌的致病因子。

　　3

　　遗传

　　遗传因素可能影响鼻咽癌的风险。例如，有一项研究表明，一级亲属患鼻咽癌时，发生鼻咽癌的风险为正常人的7倍。鼻咽癌也与特定的人类白细胞抗原单倍型和基因多态性有关。

　　4

　　人乳头瘤病毒 (HPV)

　　目前检测到小部分鼻咽癌患者存在HPV，但HPV在鼻咽癌中的病因作用和临床意义，目前研究的数量较少、样本较小，需要进一步研究。

　　5

　　分子学发病机制

　　目前已识别了多条染色体异常、基因改变、以及遗传学改变与EBV潜伏感染协同参与鼻咽癌的发病机制。

　　鼻咽癌的筛查方法

　　大家最紧张的，莫过于鼻咽癌和EBV的关系。一篇新英格兰杂志的文章表明，EBV感染肯定会提高鼻咽癌发病率，这是毋庸置疑的，但是主要是跟活动性感染相关，其实大部分人都是曾经感染过，但目前没有活动性感染，只是病毒携带而已，那么怎样可以知道自己有没有活动性感染呢？我们可以通过血液中 EBV DNA 筛查来判断。

　　- 这篇文章主要是关于在疾病流行地区进行EBV筛查的作用，数据来源于一项纳入20,174例参与者的研究，他们接受了循环EBV DNA筛查。

　　- 在这一队列中，1112例个体（5.5%）在初始筛查时被检测到EBV DNA。这些阳性结果者在大约4周后再次进行了检查，有309例（占初始队列的1.5%，占初始检查阳性队列的27.8%）EBV DNA仍为阳性。

　　- 这些患者随后接受了电子鼻咽镜检查和鼻咽部增强磁共振评估，结果有34例诊断为鼻咽癌，其中24例为Ⅰ期或Ⅱ期病变。对于新诊断的病例，3年无进展生存率为97%。

　　- 在19,865例初始血浆EBV DNA筛查阴性的个体中，仅1例个体在筛查后1年内被诊断为鼻咽癌。这一筛查的敏感性和特异性分别为97.1%和98.6%，其在这一高风险人群(40-62岁男性)中的阳性预测值和阴性预测值分别为11%和99.995%。

　　也就是说，在高风险地区，对于EBV感染来说，我们查抗体的意义并不大，应该直接查外周血EBV DNA，如果阳性则建议一个月后复查，如果还是阳性说明一直存在EBV活动性感染，这种情况就建议进行电子鼻咽镜+鼻咽部增强磁共振筛查排除鼻咽癌的风险。

　　由于鼻咽癌可能呈一定的家族性，以及早期治愈率很高，因此在某些高风险地区，可以考虑对鼻咽癌患者的一级亲属进行筛查，以早期发现疾病、早治疗。

　　本文首发于2020-08-23

　　参考资料：

　　[1]Chang ET, Adami HO. The enigmatic epidemiology of nasopharyngeal carcinoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15:1765.

　　[2]?Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. In: World Health Organization Classification of Tumors, IARC Press, Lyon 2005.

　　[3]Chan KCA, Woo JKS, King A, et al. Analysis of Plasma Epstein-Barr Virus DNA to Screen for Nasopharyngeal Cancer. N Engl J Med 2017; 377:513.

　　[4]UpToDate -?鼻咽癌的流行病学、病因和诊断