急诊来了腹部外伤危急患者，千万别漏了增强CT！

　　

　　腹部CT增强扫描能发现很多平扫未能显示的脏器撕裂伤，还可以观察有无血管撕裂及断裂，有无活动性出血。

　　作者 | 吴文秀

　　来源 | 医学界影像诊断与介入频道

　　午夜，急促的铃声响起，披上白大褂，随后就看到车祸的患者被推了进来，全腹部CT平扫，扫完可见腹腔积液，然后就送走了。

　　这样的场景，我们值班的医生想必都已经非常熟悉了。大多数医院接诊外伤的患者时，检查项目就止于做一个腹部平扫，CT增强扫描却做得甚少。

　　但是，笔者认为，腹部CT增强扫描能发现很多平扫未能显示的脏器撕裂伤，还可以观察有无血管撕裂及断裂，有无活动性出血。对于腹部外伤危急症患者，CT增强必不可少。

　　腹部CT增强推荐常规的三期扫描，动脉期，可观察动脉情况，有无对比剂外溢。门静脉期观察实质脏器的损伤。延迟期观察肾盂肾盏输尿管等情况。

　　CT表现:腹腔积血及积液，实质及空腔脏器损伤常导致腹腔出血；靠近出血处的血液部分凝固因而CT值表现较高（45-70Hu），即所谓的哨兵血块征。当出血脏器不易定位或涉及多处脏器损伤时该征象有重要帮助。

　　1.肝脏损伤

　　CT平扫主要表现为肝周积液，肝内密度均匀或不均匀，增强CT可明显显示肝脏密度不均匀，部分可见对比机外溢或形成明显高密度强化区。

　　病例1：28岁女性，车祸急诊入院，CT平扫可见肝内密度不均匀，可见小片状高密度影（出血），此时应警惕肝脏损伤。CT增强扫描，可见肝内明显的撕裂伤。但肝周无积液。而积液聚集在盆腔内。另增强可见宫腔内密度欠均匀，可见点片状强化，患者早孕。

　　

　　患者血红蛋白无明显减低，保守治疗5天及16天后复查，可见肝内撕裂伤好转。于伤后20天行人流手术。

　　

　　病例2：23岁，男性。车祸后入院。常规行腹部CT平扫，肝周少量积液，肝内密度尚均匀，平扫很难显示肝损伤的位置。

　　

　　有肝周积液的，应调整窗宽窗位，把窗宽调窄一点，有时会有意想不到的效果。可见肝左叶密度欠均匀。增强一目了然，肝左叶撕裂伤。

　　

　　通过这两个病例可见，单纯的腹部CT平扫难显示肝损伤的位置及严重程度，容易漏诊。而CT增强扫描，则对损伤位置一目了然。

　　2.脾脏损伤

　　脾破裂是腹部闭合性损伤中最常见的实质性脏器损伤，脾脏具有丰富的血液循环，组织脆弱，外伤后极易破裂出血，严重者甚至休克。CT表现分为：完全性脾破裂、中央型脾破裂、脾撕裂、包膜下血肿。CT平扫表现为体积增大，密度不均匀，腹腔积血。脾破裂由于内部及边缘部出血，CT平扫常可见脾边缘模糊、形态不规则，脾实质内密度混杂，包膜下血肿常见脾脏周围弧形高密度或混杂密度影。

　　病例3：18岁男，车祸伤及全身多处入院。CT平扫可见脾脏体积稍增大，内密度不均匀，边缘见条状高密度影，脾脏积血(看到此征象，夜班急诊的时候千万要警惕脾破裂，及时提示临床医生，患者随时都有可能大出血休克)。CT增强可见脾破裂，破口及积液显示较平扫清晰。

　　

　　3.肾损伤

　　双肾属于后腹膜器官。CT表现为肾体积增大，密度不均匀，见条片状高密度影，肾周见弧形包膜下血肿，观察肾周围脂肪间隙是否清晰。增强更容易显示撕裂口，并注意肾动静脉有无撕裂，延迟扫描（延迟5-15分钟）可观察肾盂肾盏、输尿管及膀胱有无对比剂外溢。

　　病例4：27岁，男性，因跑步后左大腿畸形肿痛入院。CT平扫可见脾脏体积尚正常，密度均匀，但是脾周脂肪密度增高，有渗出（这时不要以为是正常的，千万不要放过），左肾下极密度增高，周围渗出明显。CT增强可清楚显示脾破裂，左肾下极撕裂伤。此病例，平扫很容易漏诊脾破裂，这就是CT增强的重要性。

　　

　　

　　左股骨中下段骨折，不知道这小伙子，晚上9点夜跑后都经历了什么……

　　4.胰腺损伤

　　胰腺损伤较少见，多合并其他脏器损伤。胰腺损伤最常见的机理：胰腺横置于脊柱前方，当腹部受到钝性外力或挤压时被压向椎体而致损伤。CT表现：胰腺肿大，混杂密度，胰腺周围脂肪层增厚、模糊。CT增强可显示胰腺不规则低密度坏死区和清楚显示断裂层，及周围血管情况。

　　病例5：与病例2为同一患者。23岁，车祸入院。CT平扫可见胰头区体积增大，密度不均匀。增强明显显示胰腺头颈部完全断裂。门静脉、脾静脉肠系膜上静脉及肠系膜上动脉显示清晰，未见明显撕裂。

　　

　　5.肠道及肠系膜血管损伤

　　尽管腹部空腔脏器及肠系膜损伤发生率低，小肠损伤常见发生在近段空肠和远段回肠。有腹部外伤病史的均应观察有无肠道损伤，腹腔有无游离气体。肠腔损伤重要特异性改变有：肠腔局部不连续，口服对比剂外溢，局限性肠壁增厚、气腹。肠系膜外伤特异性改变有：腹腔对比剂外溢，增强见系膜突然中断。

　　病例6：车祸伤，平扫可见肠管稍肿胀，周围脂肪间隙模糊，增强CT明确显示周围点状对比剂外溢，肠腔供血动脉破裂出血。外科手术证实空肠破裂出血。

　　

　　6.主要血管损伤

　　主动脉和其他主要腹腔及盆腔大血管（下腔静脉、肾动脉、腹腔干、肠系膜上血管、腰部血管集髂血管）虽不常见，但是致死率极高。其导致腹腔及腹膜后大出血，休克。观察血管情况，一定要做CT增强扫描！！！

　　病例7：高处坠落伤，失血性休克。CT平扫，髂血管显示不清，CT增强横断位可见左侧髂总动脉破裂，见低密度充盈缺损影。冠状位重建，远段血管不显影。

　　

　　病例8：转呼啦圈后左上腹痛就诊脾撕裂。想知道下这是多重的呼啦圈，要那么拼命吗？（此病例转自群友，在此感谢）

　　

　　总结：腹部外伤患者，腹部CT平扫已基本普及，但是CT平扫仍然不能发现部分的脏器损伤，容易造成漏诊。对于放射科医生来讲，平扫发现的任何蛛丝马迹均应建议增强扫描，以防漏诊。腹部CT增强对多发伤患者的临床诊断有重要的指导价值，放射科医师诊断重点应及时发现诸如是否有血管损伤所致活动性出血。是否有空腔脏器及实质性脏器损伤等表现，及时将危急症的诊断结果告知临床医师。

　　参考文献：

　　1.明建中,刘涛,相呈县,等.外伤危急症患者腹部急诊增强CT扫描的诊断价值分析[J]..CT理论与应用研究,2017,26(2):247-252

　　2.茅旭平,陆建东,姚群立,等.多层螺旋CT对外伤性脾破裂的诊断准确性[J]..实用医学影像学杂志,2011,12(3):185-186.