黄州区湖北意天建筑工程有限公司“10·9”一般坍塌事故调查报告

2020年10月9日下午2点左右，赤壁街道区人民医院住院部宿舍楼小区建筑工地发生一起墙体坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失34万元整。事故发生后，区委区政府领导高度重视，现场指导应急救援。

根据《中华人民共和国安全生产法》(主席令13号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，区政府于10月10日成立由区应急管理局牵头，区住建局、市公安局黄州分局、区总工会、赤壁街道办事处组成“10·9”一般事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请区纪委监委派员依法开展有关追责问责审查调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人处理意见及事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位和相关人员

（一）事故相关单位

1、湖北意天建设工程有限公司（以下简称：意天建设），法定代表人：汪水明，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91420102059158582Q，注册资本：贰仟万元整，成立日期：2012年12月16日，地址：团风县团风镇得胜大道百里时尚购物广场1幢1单位403号，经营范围：市政工程、建筑工程、消防工程、建筑装修装饰工程、土石方工程、园林绿化工程、防水防腐保温工程、钢结构工程、环保工程、水利水电工程、房屋拆迁工程、电力工程、建筑幕墙工程、古建筑工程、城市道路照明工程、电子智能化安装工程施工；建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；建筑施工安全生产许可证编号：（鄂）JZ安许证字〔2015〕011833 -1/2，有效期：2018面7月10日至2021年7月10日，建筑业企业资质证书编号：D242068716，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级。

2、湖北中南成亿工程监理有限公司（以下简称：中南成亿），法定代表人：陈少平，公司类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：914211005506941581，注册资本：伍佰万圆整，成立日期：2010年4月2日，地址：黄冈市黄州区鲢鱼巷，经营范围：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理乙级、建筑工程技术咨询服务（设计许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）；房屋建筑工程监理甲级证编号：E142016219-4/1。

3、黄冈市黄州区赤壁街道潘家湾社区居民委员会（以下简称：潘家湾社区），地址：湖北省黄冈市黄州中环路西段潘家湾特1号，统一社会信用代码：5542110279055148XJ，法定代表人：孙林，类型：居民委员会。

（二）事故相关人员

1、刘思根，死者，男，69岁，意天建设员工、身份证号：4211**********3217。

2、汪水明，意天建设的法定代表人，身份证号：4211**********0811。潘家湾社区改造工程建设项目的项目经理，负责管理潘家湾社区区农机局宿舍、区人民医院宿舍、文化小区改造项目。

3、汪荧，男，30岁，身份证号：4211**********0432，意天建设潘家湾社区改造项目现场负责人。

4、杨建文，男，51岁，身份证号：4221**********401X，湖北意天建设工程有限公司员工，在潘家湾社区老旧小区改造项目区人民医院改造工程，区人民医院小区改造施工现场负责人。

5、陈少平，男，54岁，身份证号：4221**********5257，湖北中南成亿工程监理有限公司法定代表人。

6、李方，男，31岁，身份证号：4211**********0019，湖北中南成亿工程监理有限公司总监理工程师，负责区人民医院改造工程监理工作。

7、柳诚，男，26岁，身份证号：4211**********0433，潘家湾社区委员，分工为：党建、组织、统战、民族宗教、纪检、监察、作风建设城建城管、小区治理、查违控违、综合治理、安全生产与消防安全、信访、法制建设、武装工作、主体责任、意识形态、网格化管理，科协。负责区人民医院改造工程现场管理。

二、事故发生经过

事故发生的建筑工地属于潘家湾社区老旧小区改造项目，项目招投标工作由赤壁街道办事处按规定程序进行招投标，并聘请第三方监理单位中南成亿进行建筑施工项目监理。潘家湾社区负责改造项目协调管理,改造项目施工合同由潘家湾社区与施工方意天建设签订，在项目施工前，潘家湾社区未向住建部门申领施工许可证。

2020年10月9日10时左右，意天建设的员工杨建文接到通知，要将区人民医院宿舍小区内2间危房（违建平房）拆除。杨建文安排刘思根、刘正东、何国利等三人拆除，要求先清除瓦面，安排完后杨建文在区人民医院宿舍小区内做别的工作。至11时左右，瓦面清除完成，开始拆除墙体，杨建文发现施工人员使用大锤敲击东边墙的墙脚的方式进行拆墙作业，要求施工人员更换拆除方式（从上往下拆除）。因东边墙的墙脚已经掏空，随时可能倒塌，杨建文让刘思根等三人离开墙体位置，自己将东边墙墙体推到；监理人员李方在对工地检查中发现，意天建设的员工正在使用掏墙脚的作业方式拆除危房，口头要求施工人员停止作业，更改拆除方式（从上往下拆除），刘正东、何国利按照要求停止拆除作业，刘思根不听从监理人员和施工现场管理人员意见，坚持采取掏空墙脚拆墙方式进行拆墙作业。李方于是返回项目部办公室出具《监理工程师通知单》(编号：20201009），交给意天建设的施工员柳涛，责令意天建设停止违规使用掏墙脚的方式拆除作业，并按规定让施工人员佩戴安全帽。接到项目监理方通知后，杨建文督促施工人员按照项目监理方意见开展拆除作业（从上往下拆除），因杨建文在小区内还有别的事情要做，离开拆房的地方。刘思根见杨建文走后，认为直接掏墙脚的方式拆墙作业速度更快些，未执行项目监理人员和施工现场负责人的意见，继续按照掏墙脚的方式开展拆墙作业。至14时前，刘思根带领刘正东、何国利用掏墙脚的作业方式拆除了北面、西面墙体，还剩下南墙和中间的隔墙未拆除。14时左右，刘思根在用掏墙脚的作业方式拆除南墙的过程中，两间危房中间未拆除的隔墙因没有支撑发生坍塌，大约1个多平方米的砖墙倒塌后将刘思根击倒并将其压住，只有头部露在外面，现场负责人杨建文与刘正东、何国利、汪元华（意天建筑材料员）一起搬开砖块，将刘思根从墙面下方抢救出来，并拨打“120”急救电话。现场有人提出市急救中心的救护车离此地太远，时间过长，就帮助拨打黄州区人民医院的急救电话，大约15分钟后，区人民医院的急救车到达现场，送往区人民医院抢救。在区人民医院检查10多分钟后，未发现体外伤和脏器破裂，但是突然出现血压急剧下降症状，医生判断是主血管破裂，在区人民医院无法救治，要求转院诊疗并联系武汉同济医院接诊。杨建文、刘冬梅（刘思根的女儿）、汪元华一起陪同转诊武汉同济医院。在转往武汉的路上发现刘思根已经休克，三人商量就近转诊武汉中南医院，到达武汉中南医院前刘思根已经无生命体征。

三、事故善后处置及应急救援评估

2020年10月12日，经堵城镇人民政府、赤壁街道办事处、堵城镇松杨村委会的协调，由汪荧代表湖北意天建设有限公司向死者家属一次性支付赔偿款人民币34万元整，用于死者家属善后一切费用，家属表示认可并签订协议，善后处置工作完毕。本次事故应急救援及善后处置妥当，未造成不良的社会影响。

四、属地政府及业务主管部门履职情况

1、赤壁街道办事处。落实属地管理责任，召开多次会议布置老旧小区改造安全监管工作，明确专人负责管理，定期到各个老旧小区改造施工现场进行安全监管。

2、黄冈市黄州区住房和城乡建设局。未履行建筑安全生产的管理职责，未掌握全区违法建设项目底数，未对老旧小区改造项目进行监管。

五、事故原因、责任和性质认定

(一)直接原因

经现场勘察、调查取证、技术分析，认定事故的直接原因是刘思根在拆除区人民医院宿舍小区区两间危房时，未按照操作规范从上往下拆除房屋，在监理人员和施工现场管理人员要求停止违规作业的情况下，继续违规以掏墙脚的作业方式进行拆墙作业，致使中间墙体坍塌。

（二）间接原因

1、湖北意天建设工程有限公司未按照相关的规定，对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。在区人民医院宿舍小区改造工程施工过程中，在从业人员违反操作规范以掏墙脚的方式进行拆除房屋作业，未采取必要的措施停止违规作业，导致事故的发生；

2、赤壁街道办事处潘家湾社区在项目建设过程中未向住建部门申报并取得《施工许可证》，导致该施工项目行业监管缺失。

3、区住房和城乡建设局未及时发现辖区内的违法建设行为，对辖区内建筑安全管理职责未履行到位。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，“10·9”坍塌事故是一起违反操作规范违规施工的一般生产安全责任事故。

六、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议

（一）对事故相关责任单位的处理建议

1、湖北意天建设工程有限公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，对事故发生负有管理责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项进行追责。

2、赤壁街道潘家湾社区在项目建设过程中未向住建部门申报，导致行业监管缺失，建议由赤壁街道办事处对其负责人约谈。

3、黄冈市黄州区住房和城乡建设局在项目建设过程中未履行建筑安全生产的管理职责，建议由区政府对其负责人约谈。

（二）对事故相关责任人员的处理建议

1、刘思根，死者，在拆墙作业时违反操作规范，且未按监理人员和施工现场管理人员的要求进行整改，导致事故发生，对事故的发生负直接责任，因其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2、汪水明，意天建设法定代表人，潘家湾社区老旧小区改造项目的项目经理，未履行主要负责人职责，未按照规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除安全生产事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项进行追责。

七、事故防范措施建议

为认真汲取事故教训，举一反三，深入查找安全隐患和生产安全薄弱环节，强化安全生产管理，促进安全健康发展，提出如下措施建议：

1、湖北意天建设工程有限公司要对全部从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。对承接的施工项目开展全面的隐患排查，对查找的隐患跟踪督办整改到位，无法立即整改且危及生产安全的，立即停止施工作业。

2、区安办要督促指导住建部门开展全区范围内在建项目安全隐患大排查工作，对排查中发现的重大安全隐患要及时挂牌督办。

3、赤壁街道办事处要进一步强化管理，督促、指导辖区各个社区安全监管工作，提升相关监管人员业务能力，组织开展相关法律法规知识的培训。

4、赤壁街道潘家湾社区要认真贯彻落实上级和区委区政府有关安全生产工作的一系列决策部署，认真落实属地监管责任，严格执行“三重一大”程序。

5、黄冈市黄州区住房和城乡建设局要组织各社区分管建筑安全人员开展宣传教育活动，宣贯《中华人民共和国建筑法》；要迅速组织人员对辖区内的建设项目摸清底数，对存在违法违规行为的立即采取相应措施。

6、赤壁街道办事处、黄冈市黄州区住房和城乡建设局要按照《黄冈市生产安全事故举一反三工作实施方案》文件要求，扎实开展本次事故举一反三工作，并将工作开展情况报区安办。