改良带蒂股前外侧肌皮瓣修复腹壁肿瘤术后大面积全层缺损

　　腹壁肿瘤彻底切除后遗留的大面积全层腹壁缺损修复一直是临床难点[]。随着肿瘤整形修复重建学科的不断发展，越来越多的修复重建方法，如腹部外斜肌皮瓣、腹股沟皮瓣、阔筋膜张肌、背阔肌皮瓣等，已用于大面积腹壁缺损修复，并取得了满意的临床效果[]。而股前外侧皮瓣作为公认的“万能皮瓣”，是修复腹壁缺损的最佳选择[]。股前外侧皮瓣由 Song 等于 1984 年首次提出，具有血运丰富、解剖容易、供区并发症发生率低、皮瓣面积较大、抗感染能力强的优点，已用于弥补腹股沟、会阴和肛门的缺陷，并可到达对侧腹股沟区，甚至延伸到对侧下腹部[]。但该皮瓣切取超过一定宽度时，供区往往需要植皮修复，而大腿植皮存在植皮坏死、创口延迟愈合、供区遗留凹陷瘢痕等问题。而且术后受区皮瓣臃肿，影响美观与功能。Koshima[]在传统股前外侧肌皮瓣基础上，提出了不携带阔筋膜和股外侧肌的股前外侧穿支皮瓣。该皮瓣减少了供区损伤，术后皮瓣不臃肿，已被广泛应用于临床，但可供切取面积有限，往往达不到修复巨大创面的要求。为此，我们根据股前外侧肌皮瓣及穿支皮瓣特点进行改良，设计了大面积股外侧肌瓣携带有限面积皮瓣，将植皮区域由供区转移至受区。2016 年 1 月—2018 年 6 月临床应用该改良皮瓣修复大面积腹壁肿瘤缺损 5 例，获得较好疗效。报告如下。

　　本组男 3 例，女 2 例；年龄 32～65 岁，平均 43.7 岁。腹壁纤维肉瘤 3 例，肉瘤 2 例。病程 1～54 个月，平均 13.7 个月。术前均经 CT 造影确定病灶特点。患者详细资料见。

　　全麻下，手术分两组同时进行。肿瘤切除组：彻底切除腹壁肿瘤，本组肿瘤切除后腹壁缺损范围为 18 cm×11 cm～22 cm×15 cm；同时根据腹膜缺损情况，采用网片覆盖固定重建腹膜连续性。皮瓣制备组：设计并切取改良带蒂股前外侧肌皮瓣，于髂前上棘和髌骨外上缘之间连线定位皮瓣，肌皮瓣形状、大小设计依据腹壁缺损决定，无需定位和寻找股前外侧穿支血管，肌瓣面积略大于腹壁缺损面积。逆行分离血管蒂至降支与横支分支平面，股神经运动支与旋股外侧血管降支紧密伴行，一并完整保留于肌皮瓣内（、）。本组血管蒂长度为 9～14 cm，平均 11 cm。于股直肌、缝匠肌和腹股沟韧带深面制备较大隧道，将改良带蒂股前外侧肌皮瓣通过隧道转移至腹壁缺损区域。其中，股外侧肌瓣置于网片表面，并与周围肌肉断端缝合固定完全封闭软组织缺损；皮瓣修复部分皮肤缺损，剩余皮肤缺损采用肌瓣表面植皮修复；留置 2～3 根负压引流管。最后直接闭合大腿皮瓣供区。本组股外侧肌瓣切取范围为 20 cm×12 cm～23 cm×16 cm，皮瓣切取范围为 20 cm×8 cm～23 cm×10 cm。见。

　　患者于弯腰屈腿位卧床，以减少血管蒂张力，避免隧道对血管蒂的卡压。术后禁食至肛门排气为止，加强营养支持治疗。常规应用 5 d 抗生素预防感染，术后第 5～7 天拔除引流管。

　　术后皮瓣和植皮均顺利成活，无相关并发症发生，创面均Ⅰ期愈合。供区切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 6～36 个月，平均 14.7 个月。随访期间无肿瘤复发，皮瓣质地良好、外形不臃肿，腹壁外观、功能恢复满意，未见腹壁疝表现。供区外观影响小，下肢关节活动无影响。

　　患者　男，55 岁。因“发现腹壁包块 1 月余并进行性增大 10 d”入院。术前病理检查证实为梭形细胞肿瘤，HE 结合免疫组织化学染色提示符合隆突性皮肤纤维肉瘤。临床表现为左腹部表皮多个包块，触痛。CT 显示左上腹表皮多发结节状及团块状病变，部分累及肌层。全麻下，切除肿瘤及左侧第 11、12 肋骨，扩大切除后实现切缘病理阴性。测量腹壁缺损面积为 20 cm×13 cm。将网片裁剪至适当大小并与周围腹膜组织紧密缝合，以增强腹壁强度。在左侧大腿切取改良带蒂股前外侧肌皮瓣，皮瓣面积为 23 cm×8 cm、股外侧肌瓣面积为 22 cm×13 cm、血管蒂长度为 10 cm。股外侧肌瓣填充腹部肌肉软组织缺损。保留股外侧肌运动神经，以避免发生肌肉萎缩。血管蒂逆行分离解剖至旋股外侧血管降支发出平面，并通过腹直肌深面隧道将皮瓣转移至腹部缺损区域。皮瓣结合肌瓣表面植皮修复腹壁皮肤软组织缺损。放置腹腔引流管 1 根，放置皮瓣下方引流管 3 根。大腿供区直接无张力闭合。

　　术后患者卧床于弯腰屈腿位以避免血管蒂卡压，术后禁食至肛门排气，加强营养支持、抗感染治疗。术后第 6 天拔除引流管，创面愈合顺利，未见任何并发症。术后第 12 天出院，患者随访 8 个月，腹壁及双侧大腿外观功能满意，未见肿瘤复发或腹壁疝表现。见。

　　巨大腹壁缺损常由肿瘤、感染和创伤引起，对医师来说是一个重大挑战[, ]。腹壁重构需要足够的软组织覆盖和必备的筋膜重建，以满足支持腹部内脏器的要求[]。传统腹壁缺损修复需要分期手术[]：首先用网片固定保护腹部脏器，然后通过长时间换药使得肉芽组织增生，最后通过植皮修复[]。然而传统分期修复后效果不持久。为了克服传统方法的不足，多种带蒂皮瓣被用于修复腹壁缺损[-]。股前外侧肌皮瓣是用于修复腹壁缺损最常用方法[-]。Posch 等[]报道采用股前外侧皮瓣联合股外侧肌瓣修复大面积腹壁缺损。Sasaki 等[]采用阔筋膜张肌皮瓣联合股前外侧皮瓣修复大面积腹壁缺损。但是在修复大面积腹壁缺损时，单纯切取一侧股前外侧肌皮瓣容易导致供区损伤大，供区往往需要植皮，可能遗留诸多并发症[]。

　　鉴于此，我们对传统股前外侧肌皮瓣进行了改良，即应用有限的股前外侧肌皮瓣携带大面积股外侧肌瓣，将植皮区域由供区转移到受区。Saint-Cyr 等[]通过灌注解剖研究，发现大腿前外侧各个血管区域通过直接或间接交通支相互吻合，股前外侧肌皮瓣可携带整块股外侧肌而不影响整块肌皮瓣血运。我们采用宽度严格限制的股前外侧肌皮瓣（8～10 cm 以内）携带大面积股外侧肌瓣方式，既充分利用了股外侧肌的优点，又能让供区直接缝合，避免了供区植皮遗留凹陷瘢痕畸形风险高的缺点。同时，在肌瓣表面植皮避免了皮瓣臃肿，改善了受区外形。本组股外侧肌瓣最大切取面积达 23 cm×16 cm，供区亦能直接缝合，术后随访仅遗留线性瘢痕，对大腿外形影响小。相较于供区植皮后遗留大面积凹陷瘢痕畸形，患者更能接受创面区域形成的植皮瘢痕。而且植皮区域转移到受区后，皮片成活率明显提高，有效降低了术后并发症。而且通过合理设计，皮瓣血管蒂至少可以达到 10 cm 以上，通过肌肉深面隧道转移可以修复脐周区域，灵活易调整。相较于嵌合股前外侧穿支皮瓣、联体以及组合穿支皮瓣，改良股前外侧肌皮瓣修复腹壁巨大面积全层缺损具有手术操作简便、手术时间短（本组平均皮瓣切取时间仅为 35 min）等优点[-]。

　　改良股前外侧肌皮瓣修复大面积腹壁缺损注意事项：① 术前根据患者年龄、皮肤质地和弹性、局部皮肤松弛程度准确评估皮瓣切取宽度，做到既能使皮瓣供区创面在允许张力范围内闭合，又能减少皮瓣受区植皮面积。② 将皮瓣尽量设计于髂髌线两侧，或将皮瓣内侧缘适当内移扩大，在确保血运可靠前提下尽可能扩大皮瓣和肌瓣不重合区域，以最大程度增加肌皮瓣和肌瓣的有效覆盖面积。③ 术中先显露旋股外侧血管降支主干，逆行分离血管蒂至横支降支分支处，注意保护进入肌瓣的股神经运动支，可避免术后肌瓣萎缩。④ 皮瓣设计为梭形，有利于供区缺损闭合，转移至受区后调整也更灵活。⑤ 采用大张中厚皮片移植于肌瓣表面，可以获得更好外观。⑥ 术毕皮片上开孔引流，可防止皮片下积血，有利于皮片成活。⑦ 皮片上不行打包加压，以免影响肌瓣成活。⑧ 肌瓣下注意留置引流管，并保持引流通畅，有利于皮片及皮瓣成活。

　　作者贡献：宋达疆负责具体科研实施及文章撰写；李赞、周晓、章一新负责科研设计；彭小伟、周波负责具体科研实施；吕春柳负责数据收集整理及统计分析。

　　利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。

　　机构伦理问题：研究方案经湖南省肿瘤医院医学/动物实验伦理委员会批准（201701）。