黄疸

　　黄疸是指胆红素在血液中积聚而引起皮肤及巩膜发黄的症状和体征。正常血胆红素最高为17.1μmo1/L（1.0mg/dl），其中结合胆红素3.42μmo1/L（0.2mg/dl），非结合胆红素13.68μmo1/L（0.8mg/dl）。胆红素在血液中潴留后，2～3天巩膜及皮肤出现黄染，若血胆红素在17.1～34.2μmol/L（1.0～2.0mg/dl），虽然血胆红素已较正常为高，但临床上未发现有黄疸现象，称为隐性黄疸，若大于34.2μmo1/L（2.0mg/dl），巩膜及皮肤可发现黄疸现象，称为显性黄疸。

　　有的作者认为：只有血液中胆红素增加而胆酸正常，称为高胆红素血症。只有血液中胆酸增高而胆红素正常，称为胆汁淤积。若血液中两者都增高，则称为胆汁淤积性黄疸。

　　正常胆红素的代谢过程包括胆红素的来源及产生、胆红素在血循环中的运输、肝细胞对胆红素的结合（酶化）与排泌、胆红素的肠肝循环等多个环节。

　　正常红细胞平均寿命为100～120天，衰老的红细胞主要为脾脏、骨髓、肝脏的单核巨噬细胞破坏，数分钟内降解为血红蛋白。每1g血红蛋白可形成胆红素36.2mg。每天正常人每公斤体重有4mg胆红素形成。胆红素有85％来源于衰老的红细胞，其余10～15％来源于含血红素的非红细胞生成系统和在骨髓中制造红细胞的原料血红蛋白或血红素。

　　衰老的红细胞在单核-巨噬细胞系统被破坏及降解后释放出血红蛋白（Hb），其转化为胆红素过程如下：血红蛋白去掉珠蛋白即为血红素，血红素释放出一氧化碳及铁生成胆绿素，胆绿素还原形成胆红素。

　　胆红素进入血循环与白蛋白结合，一部分与α及β球蛋白结合，此种胆红素未与葡萄糖醛酸结合，故称为未结合胆红素。

　　血中未结合的胆红素经过肝窦时游离出来，很快被细胞摄取，在肝细胞内再与Y及Z蛋白结合，输送到内质网。在葡萄糖醛酸转移酶的作用下，与葡萄糖醛酸结合，此即结合胆红素，为水溶性，不能透过细胞膜，可自肾小球滤过。

　　结合的胆红素可排泄到毛细胆管，构成胆汁的一部分，自肝内、肝外胆道系统进入十二指肠，结合的胆红素在肠道经细菌的作用下，分解为尿胆原，有80％～90％尿胆原在肠道直接与氧接触后被氧化为尿胆素，称粪胆原，自粪便排出（自粪便排出尿胆原每天约50～250mg），成为粪便的主要色素。尿胆原有10％～20％被重吸收，吸收到血的其中一部分经肾（（0.5～4.0mg/d）排出。另一部分经肝又形成结合胆红素再次排泄肠道，此即为胆红素的肠肝循环。

　　胆红素代谢障碍可发生黄疸。发生代谢障碍的原因有胆红素生成过多、肝细胞对胆红素的代谢障碍、胆红素在胆道系统排泄障碍。由于代谢障碍原因不同，可出现溶血性，肝细胞性和梗阻性黄疸。如果按胆红素的化学性质分为：未结合胆红素，结合及未结合胆红素及结合胆红素升高性黄疸。

　　黄疸的传统分类为溶血性、肝细胞性、梗阻性黄疸三类。现代分类为以非结合型胆红素增高为主的黄疸和以结合型胆红素增高为主的黄疸。

　　黄疸的分类与常见病因思考：

　　1.先天性溶血性黄疸

　　（1）细胞膜异常：遗传性球形细胞增多症等；

　　（2）红细胞酶异常：丙酮酸激酶缺乏等；

　　（3）血红蛋白中珠蛋白链异常：海洋性贫血等。

　　2.后天获得性溶血性黄疸

　　（1）免疫性溶血：自身免疫性溶血、血型不合的输血后溶血、新生儿溶血等；

　　（2）机械性溶血：创伤性心源性溶血等；

　　（3）药物及化学毒物所致溶血：磺胺药、苯等；

　　（4）物理因素所致溶血：大面积烧伤、放射等；

　　（5）生物因素所致溶血：疟疾、溶血性链球菌感染、蛇毒等；

　　（6）脾功能亢进；

　　（7）原因不明：阵发性睡眠性血红蛋白尿。

　　1.Gilbert综合征

　　2.Crigler-Najjar综合征

　　3.Lucey-Driscoll综合征

　　1.感染

　　（1）肝炎病毒感染（甲型、乙型、丙型、丁型、戊型），其他病毒感染累及肝脏（EB病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒等）；

　　（2）细菌感染：细菌性肝脓肿、伤寒、败血症、肺炎球菌感染等；

　　（3）血吸虫病、阿米巴肝炎与肝脓肿、钩端螺旋体病、Q热等。

　　2.酒精性肝病

　　3.药物性肝损害

　　4.中毒性肝损害

　　5.代谢与营养因素 甲状腺功能亢进、血色病、Wilson病等。

　　6.心源性黄疸 缩窄性心包炎、充血性心力衰竭等。

　　7.静脉阻塞性疾病 Budd-Chiari综合征、肝小静脉阻塞性疾病等。

　　8.肝硬化 各种原因所致肝硬化及胆汁性肝硬化晚期。

　　9.原发性妊娠期急性脂肪肝

　　10.新生儿生理性黄疸、哺乳性黄疸

　　1.肝内胆汁淤积

　　（1）病毒性肝炎（胆汁淤积型）；

　　（2）药物性肝损害（胆汁淤积型）；

　　（3）酒精性脂肪肝和酒精肝炎合并肝内胆汁淤积；

　　（4）良性家族性复发性肝内胆汁淤积；

　　（5）妊娠期复发性肝内胆汁淤积；

　　（6）良性手术后黄疸；

　　（7）原发性胆汁性肝硬化；

　　（8）霍奇金病、淋巴瘤等合并胆汁淤积。

　　2.肝内胆管机械性梗阻

　　（1）肝内胆管结石；

　　（2）胆管炎症：硬化性胆管炎、肝内急性化脓性胆管炎等；

　　（3）肿瘤：晚期胆囊癌、胆管细胞性肝癌、转移性肝癌、肝门原发或继发性肿瘤等；

　　（4）先天性肝内胆道闭锁、先天性节段性胆管扩张；

　　（5）其他：华支睾吸虫病等。

　　3.肝外胆管机械性梗阻

　　（1）胆石症；

　　（2）肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌、原发性胆管癌等；

　　（3）炎症：急性化脓性胆管炎、急性胆囊炎等；

　　（4）狭窄：手术及外伤后胆管狭窄；

　　（5）先天性：先天性胆道闭锁、先天性胆总管囊性扩张；

　　（6）其他：胆道蛔虫症、华支睾吸虫病等。

　　1.Dubin-Johnson综合征

　　2.Rotor综合征

　　黄疸诊断程序流程图

　　* 见相关检查项目

　　** 参见表

　　在食用大量含有胡萝卜素的食物，可发生皮肤黄染，但巩膜不黄。

　　在老年人眼结膜下脂肪沉着，呈颗粒样堆积，黄色深浅不一，皮肤无黄染现象。

　　年龄在30岁以前，多见于病毒性肝炎；40岁以上尤其是女性，多想到胆石症；50～60岁以上常见于癌肿，男性以胰头癌，女性以胆管癌多见。

　　如果为婴幼儿常见原因有新生儿生理性黄疸、新生儿肝炎、先天性胆道闭锁、但也要想到先天性非溶血性黄疸。

　　有肝炎病人接触史、旅游史、输血史或输生物制品史，想到病毒性肝炎。

　　用损害肝的药物、接触损害肝的化学物质，考虑中毒性肝炎。

　　某些疾病流行区居住或疫水接触史（如钩旋螺旋体病），要想到与这些病原有关的肝病。

　　妊娠期注意与妊娠有关的黄疸。

　　饮酒史可发生酒精性肝病。

　　家族史中除肝炎外，本人从小反复发生黄疸，想到先天性溶血性和非溶血性黄疸，以及遗传性肝病。

　　肝炎病史：病毒性肝炎恢复后，仍持续或反复出现轻黄疸，并以非结合胆红素升高为主的，提示肝炎后高胆红素血症。

　　病程较短，一般在3～4周左右，考虑甲型病毒性肝炎；病程短，停药后短时间黄疸可消退，考虑为药物引起的黄疸。

　　1.黄疸发生较慢、持续时间较长、颜色进行性加深，可能是癌肿所致的阻塞性黄疸。

　　2.间歇性黄疸，黄疸有波动，时高时低，甚或正常。

　　（1）多提示胆管结石，胆总管炎性狭窄，硬化性胆管炎；

　　（2）有肝炎史者，考虑肝原性黄疸的反复；

　　（3）十二指肠乳头肿瘤，当肿瘤坏死脱落时，黄疸可减轻或消失；

　　（4）有服药史，停药黄疸可消失，又服药黄疸又增高，与药物有关。

　　3.伴发热、发冷、寒战及腹痛

　　（1）多并发胆道炎症的肝外梗阻性黄疸：胆管炎，胆石症，早期的乏特壶腹周围癌及部分胰头癌时并发梗阻性黄疸。可为细菌性感染、胆道蛔虫以及其他胆道寄生虫感染。

　　急性化脓性胆管炎（ASC）有夏柯三联症：发热，腹痛，黄疸。

　　急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）或急性重症型胆管炎（ACST）有五联症：三联症加神志和血压改变。

　　（2）溶血或败血症。

　　（3）热退黄疸出现，病毒性肝炎的可能性大。

　　4.伴低热，消化道症状，提示病毒性肝炎的可能。

　　5.伴发热、转氨酶升高

　　（1）可考虑胆石，肝炎，恶性肿瘤（肝癌）。

　　（2）胆石误为急性黄疸型肝炎转传染病专科医院屡见不鲜。我们曾总结10年来，梗阻性黄疸误诊为急性黄疸型肝炎而转入传染病医院145例患者，并与同期同数量的急性黄疸型肝炎进行比较分析：结果从年龄，消瘦，腹痛，上腹隐痛，灰白便，以及化验：r-GT，ALT，AKP，AST和TBil结果比较，两组都有显著性差异。

　　6.伴腹痛

　　（1）痛在肝区，但压痛较著，其性质多为胀痛、刺痛、闷痛或隐痛等，罕见绞痛者，多为肝内梗阻性黄疸。

　　（2）平时有闷痛、隐痛不适、右上腹痛，并有右上腹集中范围较小常呈深叩痛，或放射背肩部发作性绞痛，多为胆结石性梗阻性黄疸。

　　（3）痛在中上腹或中上腹偏右、痛放射至腰背部、很少有绞痛，应考虑胰腺癌阻塞性黄疸。

　　（4）上腹绞痛而在48小时内出现梗阻性黄疸，则肝外胆管梗阻性黄疸。

　　（5）腹痛之后2天以上才出现黄疸，即使极似绞痛，多注意肝内阻塞性黄疸之可能。

　　（6）先有阻塞性黄疸，而后出现类似绞痛的严重腹痛少见，见于肝内阻塞性黄疸、晚期肝癌、肝癌破裂出血。

　　（7）突发性剑突下阵发性钻顶样绞痛，疼痛性质、程度与体征相矛盾、疼痛重体征轻或无，之后出现黄疸、发热，可考虑胆道蛔虫症。

　　7.伴腹痛，肿块 黄疸伴腹痛，同时上腹出现包块，在儿童或青少年，尤其是女性，应考虑先天性胆总管囊性扩张症。

　　8.体征

　　（1）皮肤黄染呈柠檬色，提示溶血性黄疸。

　　（2）皮肤呈浅黄或金黄色，提示病毒性肝炎。

　　（3）皮肤黄绿色、深绿色或褐色提示胆汁淤积性黄疸。

　　（4）皮肤有蜘蛛痣或毛细血管扩张、出血点、腹壁静脉曲张、肝病面容等，提示肝硬化。

　　（5）肝脾肿大：肝大质硬，可有触痛提示病毒性肝炎；肝先大后小，质地坚硬，边缘较清，表面可触及颗粒，提示肝硬化；肝大质地坚硬并有压痛，表面有不规则结节，提示肝癌。

　　脾大明显，提示肝硬化、先天性溶血性黄疸。

　　（6）胆囊肿大：无压痛提示胰头癌、壶腹癌、胆总管癌；有压痛、发热，提示胆囊炎。

　　9.先天性黄疸 在诊断中常见的黄疸疾病逐个被排除之后，尚不能明确诊断，要想到先天性黄疸（表9）。

　　表9 先天性非溶血性黄疸鉴别

　　GilbertCrigler-NajjarCrigler-NajjarDubin-JohnsonRotor综合征综合征Ⅰ综合征Ⅱ综合征综合征发生率相对多见罕见不常见并非少见少见发病年龄青少年出生后1～3天1岁以内青少年少年症状偶见黄疸黄疸黄疸黄疸黄疸核黄疸无常死于核黄疸少见核黄疸无无葡萄糖醛酸转降低缺乏明显降低正常正常移酶活性胆红素排泄（摄取减慢）－－－障碍障碍溶血50％病例，轻度无无无无血清胆红素＜51.3μmol/L＞342μmol/L＜342μmol/L＜119.7μmol/L＜119.7μmol/L胆汁胆色素未结合型为主均为未结合型未结合型为主60％为结合型60％为结合型分析胆红素单葡萄仅见微量胆红单糖型60％－－糖素

　　续表

　　GilbertCrigler-NajjarCrigler-NajjarDubin-JohnsonRotor综合征综合征Ⅰ综合征Ⅱ综合征综合征醛酸酯比例增双葡萄糖醛酸双糖型30％加酯未结合型10％口服胆囊造影正常正常正常模糊或不显影多正常BSP廓清率部分病例轻度正常正常双峰45分钟无双峰45分异常45分钟＜20％钟30％～＜15％50％尿卟啉Ⅰ型＞80％Ⅰ型＜80％苯巴比妥治疗有效无效有效微效－试验肝组织可见脂褐质正常正常黑色素沉着多正常预后良好极差，多死于可成长至成年良好良好核黄疸

　　（摘自：陈敏章主编.中华内科学.北京：人民卫生出版社，1999. 285）

　　结合型胆红素升高，提示胆汁淤积性黄疸。非结合型胆红素升高，提示溶血性黄疸。如果结合型和非结合型胆红素二者中等增高，提示肝细胞性黄疸。

　　在肝内、外阻塞性黄疸及肝内胆汁淤积时，AP明显升高。当活性大于正常值的三倍，如无骨病存在，则应高度怀疑胆汁淤积。原发性肝癌可以高，以AP-Ⅱ同工酶增高为主。

　　是AP的一种同工酶，对肝胆疾病的诊断意义与AP相同，但在骨病和妊娠期酶活性无改变，因此，5＇-NT特异性较高。

　　γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）：肝内外胆汁淤积时，γ-GT明显升高。原发性肝癌时，常大于500U，γ-GT Ⅱ同工酶阳性。

　　如明显增高，应考虑癌肿阻塞或同时伴有肝实性损害。在急性肝炎、单纯良性胆汁淤积性黄疸，一般稍增高。

　　胆汁淤积性黄疸时，血清中可出现一种脂蛋白LP-X，肝外胆道梗阻性黄疸和肝内胆汁淤积，绝大多数甚至全部阳性。

　　胆汁淤积性黄疸时血铜增高，铁/铜比值小于0.5。肝细胞性黄疸的急性期血清铁增高，铁/铜比值大于1。

　　在急性黄疸型病毒性肝炎时，谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST）活性明显增高，胆总管结石伴有胆管炎时，转氨酶活性亦可明显增高，也有因此而误认为急性肝炎治疗者。重症肝炎有时可见转氨酶活性反而降低，血清胆红素明显升高，呈“胆-酶”分离现象，提示预后险恶。胆汁淤积性黄疸时，ALT、AST二者仅轻度升高。

　　慢性肝炎、肝硬化时，血清总蛋白、白蛋白降低，球蛋白升高，肝硬化时β、γ球蛋白明显升高。在原发性胆汁性肝硬化，白蛋白降低，α2、β及γ球蛋白升高。在早期胆汁淤积性黄疸时，蛋白电泳无明显改变，以后α2及β球蛋白增高。

　　胆汁淤积性黄疸时，总胆固醇增高。肝细胞性黄疸时，特别是有广泛肝细胞坏死，胆固醇脂降低。

　　肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸时，凝血酶原产生减少，而凝血酶原时间均延长。如注射VitK 2～4mg后，24小时复查凝血酶原时间，如较注射前明显缩短，表示肝功能正常，黄疸可能为胆汁淤积性。如无改变，表示肝制造凝血酶原的功能受损，黄疸可能为肝细胞性。

　　肝硬化患者血清Ⅲ型前胶原（PC Ⅲ）、透明质酸（HA）、板层素（laminin）等显著增高，与肝纤维化的活动度呈正相关。

　　如肝硬化时食管胃底静脉曲张。

　　各型肝炎可检测其标记物。慢性活动性肝炎所致肝硬化有血清IgM和IgG增高；酒精性肝炎可有IgA增高；原发性胆汁性肝硬化则见IgM明显增高，血清抗线粒抗体（AMA）、抗平滑肌抗体（SMA）及其他非特异性抗体多呈阳性；肝外阻塞性黄疸时则呈阴性。

　　对肝癌的诊断有意义。

　　1.血常规，血红蛋白低，周围血中出现有核红细胞和网织红细胞明显增多，骨髓红系统细胞明显增生活跃。

　　2.血清铁及尿内含铁血黄素增加。

　　3.遗传性球形细胞增多症时，红细胞脆性增加。地中海贫血时，红细胞脆性降低。

　　4.抗人体球蛋白试验（Coombs试验）在自身免疫性溶血性贫血，呈阳性反应。阵发性睡眠性血红蛋白尿则Ham试验阳性。

　　5.血管内溶血时，血浆内出现游离血红蛋白及高铁血红蛋白，血浆结合球蛋白显著减少或消失。

　　可观察肝脏大小、形态改变、发现有无肝占位病变和弥漫性损害、门脉宽否，从而有助于黄疸的鉴别。对肝内、外胆道梗阻、阻塞的病因作出有价值的判断。对胆囊、胰腺及壶腹病变引起黄疸有一定诊断价值。

　　1.上消化道钡餐造影对胰头和Vater壶腹癌诊断有帮助。

　　2.胆囊造影 了解胆囊有无结石及胆囊收缩功能。

　　3.逆行胰胆管造影（ERCP） 了解十二指肠、壶腹区、乳头有无病变，胰管、肝内、外胆管梗阻情况。

　　4.经皮经肝穿刺胆管造影（PTC）了解肝内、外胆道系统，了解胆管阻塞部位及病变性质。

　　5.CT、MRI 了解肝、胆、胆管、胰病变情况，对诊断提供有价值资料。

　　6.肝血管造影 对原发或转移性肝恶性肿瘤、肝血管病变有定性、定位价值。

　　7.磁共振胰胆管成像（MRCP） 具有安全、无损伤优点，可清晰地显示肝内外胆道扩张程度、范围、结石或肝病部位、大小。

　　对黄疸病因诊断提供可靠的依据。

　　因在胆道梗阻时，核素显像时间延长，从而有助于黄疸的鉴别诊断。因辐射物剂量小，基本为无创检查，且在肝功受损时亦可应用。

　　卧床休息、低脂饮食、进食不好者输液，并注意入量，纠正水、电解质、酸碱失衡。

　　1.阿托品0.5～1.0mg肌内注射；654～2 10mg肌内注射。

　　2.腹痛剧烈者加用异丙嗪25mg或氯丙嗪25mg肌内注射。

　　3.硝酸甘油片0.3～0.6mg舌下含服，每3～4小时一次。

　　4.VitK3 肌注及穴位注射，每次8～12mg，可4～6小时重复注射。

　　5.硝苯地平20mg含服。

　　6.哌替啶和阿托品合用治疗胆绞痛。

　　1.肝胆能或加诺每次2片，每日3次，胆道梗阻禁用。

　　2.熊去氧胆酸每次150mg，每日3次。

　　3.25％硫酸镁30ml口服或25％硫酸镁20ml加入10％葡萄糖500ml中静滴。

　　1.休息、清淡饮食。忌油腻，不能进食或进食少者给予输液治疗。

　　2.急性胆管炎（非梗阻性，非化脓性者）给予抗生素、利胆治疗。纠正水、电解质、酸碱失衡。作血流动力学监测。

　　3.急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗：紧急胆道减压治疗。

　　（1）病人情况允许，无手术禁忌证，通常采用胆总管切开减压、T形管引流，同时注意肝内胆管引流通畅，以达到有效降低胆管内压力的目的。

　　（2）如情况不允许，病情重、手术风险大，老年患者则行非手术引流。乳头括约肌切开术（EST），同时可内镜下取石。鼻胆管引流（ENBD）、经皮经肝胆道置管引流（PTC）。

　　（3）如为肿瘤引起胆道梗阻，可胆道内放置支架，以达解除梗阻、胆道减压的目的。

　　（4）待病情好转、症状缓解，可考虑行手术治疗。

　　1.保留胆囊的术式

　　（1）经皮胆镜取石：小切口进腹后，直视下穿刺胆囊，扩张穿刺孔，插入胆囊镜或胆道镜取石，此法损伤小、取石率高、近期疗效好。

　　（2）单纯的胆囊切开取石术（开腹）：因为术后远期结石复发率高（术后五年的复发率近40％），往往需再次手术，故不主张常规采用。只在以下情况时可考虑应用：直径小于20mm的单发结石、胆囊功能正常，或伴有糖尿病、高血脂等病人。

　　（3）胆囊造瘘：病人一般情况较差，如老年患者伴有较严重的心、肺、肾等疾病，特别是急诊术中，发现胆囊局部粘连致密、水肿严重、壶腹部粘连成团、难以分离时，可行胆囊造瘘术。

　　2.胆囊切除术 胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，已有一百多年的历史。

　　（1）适应证（应考虑及时手术治疗）：

　　1）有症状和（或）并发症的胆囊结石。

　　2）无临床症状，但口服胆囊造影胆囊不显影者。

　　3）胆囊结石合并急、慢性胆囊炎，急性胆囊炎发作在72小时内，慢性胆囊炎胆囊壁明显增厚者。

　　4）结石较大，直径超过2～3 cm者。

　　5）合并糖尿病，但糖尿病已得到较好控制者。

　　（2）主要步骤：

　　1）开腹、系统探查：特别是无结石性胆囊炎，应除外其他脏器病变。

　　2）解剖胆囊三角区（此区常有解剖变异）。

　　3）逆行性切除：即指明确胆囊管、胆总管、胆囊动脉三者关系后先分离、结扎、切断胆囊颈管及胆囊动脉，再将胆囊自胆囊床剥离、切除。

　　4）顺行性切除：当胆囊三角区组织水肿严重、解剖关系不清，分离胆囊管及胆囊动脉困难时，可先自胆囊底部开始将胆囊从胆囊床分离出后，再辨认清胆囊颈管、胆总管解剖关系后加以处理，此种方法不易损伤胆总管，但可能出血较多。

　　5）缝合胆囊床、清洗术野、缝合腹壁。

　　胆囊切除术分为择期和急诊两种，一般情况下难度不大，但有一定的潜在风险性，并发症往往较严重。

　　（3）主要并发症：

　　1）出血：术中较严重的出血常来自胆囊动脉。

　　2）胆道损伤：是胆囊切除术的严重并发症，一旦发生，往往导致严重后果。

　　3.小切口胆囊切除术（MC） 一般指腹壁切口小于10cm的开腹胆囊切除术，20世纪90年代开始应用于临床，具有创伤小、疗效好、并发症少等优点；但对病人的选择及术者经验要求较高，不适于高度肥胖、腹壁肥厚、胆囊与周围粘连严重等病人。

　　4.腹腔镜胆囊切除术（iaparoscopic cholecystectomy，LC） 利用腔镜系统对腹腔内疾病进行检查和治疗的技术称为腹腔镜技术。它由腔镜冷光源、摄像系统、气腹机、电刀、专用器械等组成一套系统，并由最初的诊断为主，转为目前以治疗为主要目的。其基本原理和过程是病人麻醉后于其腹腔内充入CO2气体，形成空腔（气腹），置入腹腔镜并利用冷光源照明，摄像机将腹腔镜获得的图像进行处理后显示在监视器上，医生通过监视器对腹内病变进行观察，利用特殊器械进行活检、分离、切开、止血结扎、缝合等操作，从而达到治疗目的的先进手术方法。

　　在电视荧屏的监控下，通过3～4个腹壁小戳孔，将带有导管纤维的腹腔镜及与之相配的特殊手术器械插入腹腔，进行胆囊切除术是一种微创性手术；具有创伤小、痛苦轻、对病人全身及腹腔局部干扰少、术后恢复快、住院时间短和遗留瘢痕小等诸多优点，因此至上世纪九十年代初以来得以迅速广泛开展，大量的临床实践证明，LC是一安全有效的术式，为目前胆囊良性病变首选手术方法，有取代传统开腹胆囊切除术的趋势。

　　（1）适应证：同一般开腹胆囊切除术，伴随着内镜技术及其器械的不断改进，其适应证在不断扩大，各单位尚无统一标准，以下仅供参考。

　　1）伴有慢性胆囊炎的、有症状的胆囊结石；

　　2）合并有糖尿病的、无症状的胆囊结石；

　　3）胆囊息肉样病变；

　　4）急性胆囊炎发作不满72小时者。

　　（2）相对禁忌证：

　　1）萎缩性胆囊炎胆囊结石；

　　2）有上腹部手术史者；

　　3）合并有胆管结石者；

　　4）伴早期肝硬化者。

　　（3）绝对禁忌证：

　　1）疑有胆囊癌变者；

　　2）腹膜炎、腹腔内可能有广泛粘连者；

　　3）严重性心、肺病变，心肺功能极差者；

　　4）有出血倾向或凝血功能障碍者；

　　5）合并妊娠者；

　　6）合并膈疝者。

　　（4）术前准备：除与一般开腹手术相同处外，为了对腹腔镜手术的难易程度进行客观的估计，选好适应证、降低腹腔镜手术中转开腹率和手术并发症、提高手术的成功率，需要强调的是：

　　1）病史采集中要特别注意有无腹部特别是上腹部手术史、有无腹部炎症、肠梗阻等病史；

　　2）详细了解胆囊结石、胆囊炎症发作性质及频度、有无胆管结石、胆管炎表现；

　　3）体检要注意有否腹部切口瘢痕、腹外疝、门脉高压等体征；

　　4）通过B超等影像学检查，详细了解胆囊局部情况、有无肝内外胆管扩张等征兆；

　　5）一般情况下，可不置胃肠减压管，但有上腹胀满不适者应胃管减压以防影响术中显露操作；

　　6）术前与病人及家属谈话应强调说明根据术中情况，随时有改变术式，中转开腹可能。

　　（5）手术主要步骤：

　　1）麻醉：总的原则是快速、短效，以使手术结束后病人能尽快苏醒，目前多用吸入全身麻醉。

　　2）人工气腹：腹腔镜是一种以气体为介质的内镜，故在手术时必须保持一定的空腔，目前腹腔镜的视野形成有两种方法，即：人工气腹和免气腹法。由于后者是采用特制的腹壁拉钩及机械臂，有一定的腹壁损伤，且往往显露不够满意，故较少采用。目前较广泛采用的是气腹法，即主动向腹腔内注入CO2气体，达到一定的腹内压，一般为1.3～1.8kPa（10～14mmHg），使腹壁膨隆形成空间。良好的显露是手术顺利进行、避免意外损伤的关键。

　　3）套管的置入，建立操作通道：一般采用3～4个孔（脐下、剑突下、锁骨中线肋下、腋前线肋下），进入腹腔镜探查，在良好的显露条件下，分离胆囊三角区，与开腹手术不同的是手术的操作均是术者在观看电视荧光屏的图像同时相应地用特殊的腹腔镜器械进行分离、结扎、切断等操作的，在解剖清楚胆囊三角区，分离出胆囊颈管、胆囊动脉后，分别以钛夹夹闭、切断，用电铲或电钩浆膜下分离并切下胆囊，由剑突下孔将胆囊取出体外。

　　4）放置引流：常规情况下可不放置腹腔引流，但当胆囊严重炎性水肿、术中止血欠满意或解剖欠满意等情况时可考虑放置肝下引流。

　　5）解除气腹，缝合伤口。

　　（6）并发症：

　　1）有关气腹的并发症：

　　A.高碳酸血症：由于腹腔内充的CO2气体经腹膜吸收以及手术体位等因素所致，尤其易发生在肺顺应性较差的老年病人及伴有肺气肿、肺大泡的病人。应注意术前的肺功能预测及加强术中呼吸道监测和管理，控制气道压，峰值不宜过高。

　　B.气体栓塞：CO2进入开放的静脉、误入血管（如气腹针直接插入血管内注气）所致。强调早期诊断（如发现心率快、低血压、周围性发绀、第二心音加重、隆隆音等）、及时处理；一旦发生应立即终止手术、解除气腹。置病人于左侧卧位、吸入纯氧，必要时经颈静脉插管抽出中央静脉、右心房、肺动脉内气泡，有神经系统症状者高压氧治疗。

　　C.皮下气肿：插入气腹针不到位，未达游离腹腔内、套管针漏气或腹内压长时间过高，＞2.4kPa（18mmHg）等因素所致。轻者可伴发一过性高碳酸血症，一般在气腹消失后数小时即可恢复正常。严重皮下气肿，可出现心动过速、高血压及呼吸终末CO2升高，一旦发生应观察病人呼吸情况，明确是否伴有气胸，应及时解除气腹和进行过度换气、加压给氧。

　　D.气胸：机制尚不十分清楚，一旦发生通气困难、原因不明的血氧饱和度下降及血流动力学改变应考虑气胸可能，要立即观察有无隔缺损或破裂、解除气腹，必要时行胸腔闭式引流。

　　E.腹腔脏器损伤：气腹针或导管针插入方法不正规、过深或过猛可造成肠管等脏器损伤，甚至刺破大血管引起大出血，严格的正规操作是预防发生脏器损伤的关键，特别是术前估计有一定困难的病人，更应有足够的重视。

　　F.其他：腹内气体压力过高亦可引起食管裂孔疝，气腹时间过长可诱发体温下降等。

　　2）手术损伤：

　　A.胆道损伤：术中胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术严重的并发症，包括胆总管、肝总管、右肝管的撕裂、横断、夹闭及电热传导的烧伤等，可造成胆汁性腹膜炎、胆管狭窄、梗阻、反复发作性胆管炎等一系列严重并发症。

　　选择好手术适应证、术中良好的显露、正确轻柔的操作、熟悉胆道系统可能存在的变异，特别是胆囊三角区正确的解剖、分离是预防胆道损伤的主要措施。

　　B.胆漏：术中未及时发现胆道破损、胆囊颈管夹闭不全或钛夹脱落、副肝管或迷走胆管未夹闭是其常见原因。多发生在胆囊炎急性发作期或恢复期的病人，尤其在局部炎性水肿严重、粘连解剖关系不甚清楚，组织脆弱情况下，应特别加以注意；术终应仔细冲洗、检查有无漏胆迹象，有疑问时应加以处理，必要时放置肝下引流，术后注意观察。

　　（7）术后一般处理：

　　1）保持呼吸道通畅、吸氧3小时，以利于CO2排出体外；

　　2）术后24小时应严密监护，观察腹部及生命体征的动态变化；

　　3）无特殊情况，胃管可于术后4～6小时拔除，第一日可进流食、下地活动；

　　4）一般术后无需加用止痛剂，个别情况可使用非麻醉性止痛剂；肩部酸痛可能是CO2刺激膈神经所致，会自行消失无需特别处理；

　　5）留有肝下腹腔引流者，则应注意引流液的颜色、引流量。

　　（8）中转开腹手术指征：

　　1）胆囊三角（Calot）炎性粘连严重，特别是有团块状纤维性粘连，分离困难、易造成胆管损伤者；

　　2）胆囊三角区有镜下难以控制的出血，如胆囊动脉的撕脱时；

　　3）胆囊颈管过短、过粗，镜下难以完全闭死时；

　　4）发现存在有胆囊十二指肠瘘者；

　　5）术中发现胆道损伤、空腔脏器穿孔、严重肝破裂等情况。

　　必须强调：中转开腹是LC安全的保障，中转开腹手术指征是每一位LC医生所必须掌握的基本知识，只有正确掌握了这些指征，才能尽可能地减少并发症，确保病人的安全和腹腔镜技术的顺利发展。

　　1.胆囊切除加胆总管切开取石、T形管引流术适用于合并有胆囊结石的肝外胆管结石。

　　2.近年来由于腔镜技术的开展，分期行内镜十二指肠镜下乳头切开、胆管取石加腹腔镜胆囊切除已逐渐形成趋势，大大减少了病人的手术痛苦，术后恢复也快。

　　1.目前还没有很好的根治方法，特别是对全肝结石，其手术治疗的原则是：

　　（1）尽量彻底清除结石；

　　（2）解除胆管狭窄；

　　（3）建立通畅的胆肠引流。

　　2.左肝结石 可行左肝外侧叶切除，合并有肝外胆管结石者，可经肝外胆管切开取石并切开肝门部胆管，使胆管两端沟通，有利于结石的清除。

　　3.右肝结石 如结石局限于某一肝段，可行肝段切除；如分布广泛合并有肝外胆管结石，可经肝门部胆管切开取石，但不易彻底，突出于肝表面的结石可于局部切开取石。

　　4.在尽量彻底清除结石的基础上，根据肝胆管狭窄的部位，采取不同的方法解除狭窄，建立通畅的胆肠引流，以防术后逆行感染发生。

　　5.胆肠吻合术

　　（1）适应证：

　　1）胆总管扩张、横径≥2.5cm，远端有炎性狭窄等梗阻性病变且难以用手术方法解除者；

　　2）多发性肝胆管结石（全肝性、泥沙性）不易取尽者。

　　（2）禁忌证：

　　拟行吻合口的近端胆管有明显狭窄且不能解除者。

　　（3）内引流术式：

　　1）胆总管十二指肠吻合术：简便易行、创伤小，特别适用于年老体弱者；但术后肠胆反流几乎不可避免，因此吻合口需够大，以防发生反流性胆管炎逆行感染。

　　2）Oddi括约肌切开成形术：可保证胆流方向符合生理，适用于胆管出口部狭窄。切口过小远期易发生瘢痕性狭窄，适宜于胆总管扩张较轻、不宜胆肠吻合者。

　　3）内镜括约肌切开术：适用于胆总管嵌顿于壶腹部结石、伴良性狭窄者，尤其是胆囊已切除者，可避免再次开腹手术之苦，由于切口不可能过大，故远期狭窄机会较多，目前常用于内镜取石时的必要步骤。

　　4）胆管空肠Roux-Y吻合术：由于上提的空肠游离拌可与不同部位的胆管吻合，故不易发生吻合口瘘及狭窄，且可较有效地避免胆肠反流；但有报告由于胆汁不再进入十二指肠，其内缺乏碱性的中和，致使酸度增高，术后十二指肠溃疡的发生率有所增加。

　　5）肝内胆管空肠吻合术（Lomgmire术）：适用于多次胆道手术后，肝外胆管无法利用、或肝门部胆管梗阻严重无法解剖情况下，切开或切除部分肝组织，分离出扩张的肝内胆管分支，与上提的游离空肠拌吻合，以达引流目的，故实际上是不得已而为之的术式。

　　6）间置空肠胆管十二指肠吻合术：切取近端带系膜的空肠拌（约20cm），上提近、远两端分别与胆总管、十二指肠吻合。由于术后胆汁仍流经十二指肠，防止了胃肠道消化功能和十二指肠内的酸碱度的改变，较Roux-Y更符合生理，但操作较复杂、增加了手术时间。

　　7）皮下盲拌Roux-Y吻合术：即盲拌间置术，在胆管空肠Roux-Y吻合的基础上，将上提的用于胆汁引流的空肠拌加长，并将其近端盲拌埋于皮下。以便术后经皮穿刺造影，必要时经皮切开盲端套取残余、复发结石，而避免再次复杂困难的开腹手术。

　　建立畅通的胆肠引流是肝胆管结石治疗的关键之一，应根据病情的具体情况，选择适当的术式。需要再次强调的是：必须尽量彻底清除干净肝胆管内结石，并解除可能存在的吻合口以上近端胆管的狭窄，否则不会达到良好的远期疗效。

　　1968年NcCune等发展了内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrgrade cholangiopancreatograhy，ERCP）后，在此基础上出现了以治疗为目的的胰胆管内镜技术，并不断得到发展。1974年Kawai和Classen首次采用内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）治疗胆总管结石，1983年Starizu首创内镜下乳头括约肌气囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）治疗胆总管结石，成为一种保留括约肌功能的取石方法，加之此后相继出现的一些碎石法，使内镜胆总管取石成功率可达90％～95％，此法优点在于病人痛苦小、并发症少、费用低、治疗时间短等。

　　1.适应证

　　（1）胆总管结石（原发、继发、复发及残余结石）；

　　（2）胆囊并胆总管结石（可先行EST后再行LC）；

　　（3）左、右肝管结石。

　　2.禁忌证

　　（1）一般情况极差不能耐受内镜者；

　　（2）上消化道狭窄、梗阻或胃大部切除胃空肠吻合术后内镜不能到达十二指肠者；

　　（3）有严重凝血障碍、出血倾向者；

　　（4）结石远端胆道有严重狭窄者。

　　3.基本步骤 包括选择性胆管插管、乳头括约肌切开和直接取石三个基本步骤。

　　（1）均先行ERCP以了解胆管、胰管走行、开口部位及结石分布、大小等病变情况；

　　（2）网篮取石：适用于较小结石，直接用网篮套取结石；

　　（3）乳头肌扩张气囊取石：适用于直径小于8mm、特别是单发结石的年轻人，或不宜行EST的高危人群。即ERCP后插入气囊导管并充气、扩张乳头括约肌，扩张后气囊放气，将其插入到高位胆管，再充气后拉出结石。此法是否优于乳头切开取石尚有争论。

　　（4）碎石术：无法直接套取的较大结石，可先行机械性碎石或经口胆道子母镜下液电碎石（electrohydraulic lithotripsy，EHL）后，再取出结石。

　　4.术后并发症 虽然一般EST后并发症发生率较低，但一旦发生，会引起严重后果，故术后应加强护理，严密观察，及时发现、及时处置。

　　（1）出血：发生率1.2％～3％；死亡率＜0.3％。多发生于长期服用阿司匹林、类固醇等药物或凝血功能障碍者。因此ERCP术前一周应注意停用上述药物，有出血倾向者补充维生素K等措施。切开时切口过大、方向错误亦是可能之原因。少量出血可自行停止，切开处活动出血可局部喷洒0.1％肾上腺素溶液或巴曲酶、凝血酶等；及钛夹夹闭，不易控制时及时开腹手术治疗。

　　（2）急性胰腺炎：发生率1％～6％；死亡率＜1％。与反复插管、电凝过度、损伤胰管或造成胰管开口水肿有关。需禁食、胃肠减压、应用抑酶药物、严密观察，出现腹膜炎时及时手术。

　　（3）十二指肠穿孔：发生率0.5％，可能与切口过大或憩室旁乳头有关，术后上腹痛持续加重、发热、CT见有十二指肠周围积液征为其特征。较小穿孔可经胃肠减压、禁食、胃肠外营养等措施治愈，出现腹膜炎时应及时手术治疗。

　　（4）反复发作性胆管炎：多与术后胆道狭窄、胆汁引流不畅有关。

　　1.术中胆道镜取石 胆总管远端及肝胆管内结石，术中往往常规取石钳难以取净，特别是对造影剂过敏不宜术中胆道造影的病人，可通过术中胆道镜辅助取石，并直接观察胆道病变（结石分布、胆道狭窄）等情况，有利于结石的彻底清除，而达到较好的手术效果，缺点是较费时，增加了手术时间。

　　2.术后胆道镜取石 主要应用于术后胆道残余结石，具有不用住院、不用麻醉、痛苦少、费用低、安全等诸多优点；尤其对于急重症患者（如胆石合并急性重症胆管炎、胆总管切开引流抢救成功后留有胆道残余结石的病人），可于术后进行取石，成功率高。对于某些带有T形管引流、难以再次手术处理的肝胆管残余结石，可通过胆道镜反复多次套取，使病人免受再次手术之苦。

　　（1）术前准备：

　　1）胆总管探查术后，怀疑或确定胆道有残余结石者可与于术后4～6周通过T形管窦道行胆道镜取石；

　　2）如无禁忌，术前应经T形管行胆道造影，以了解残余结石的大小、多少及部位；

　　3）术前半小时可进少量半流食。

　　（2）主要步骤：

　　1）消毒引流管周围皮肤区，拔除T形管；

　　2）在不断地滴入生理盐水同时，经瘘道口进入胆道镜，边观察边前进，确定解剖部位、寻找结石；

　　3）确定结石大小、多少后，用取石网篮套取并拉出体外；

　　4）冲洗胆道再一次观察确定胆道内是否仍有残石；

　　5）取石结束后由原瘘口重新放人适当型号的T形管、牢靠固定、接引流袋。

　　（3）术后注意事项：

　　1）一般术后无不适感觉，可照常进食，少数病人可有一过性低热，术中注水过多可出现短时间恶心腹泻等不适症状，均无需特殊处理。

　　2）T形管需固定牢靠，观察胆汁流量、性质、颜色等。

　　3）如发现胆汁引流量突然减少，应警惕T形管脱出，及时（24小时内）到医院请医生检查（特别是需再次取石者），将脱出的T形管重新送入胆道，以免引流口闭合影响进一步的取石，从而前功尽弃。

　　4）由于术中反复取石等操作，特别是结石较大、胆道炎症明显时，术后胆汁可能带少量血性物，一般无需特别处理会自然消失。

　　5）如需再次取石，一般于1～2周后再次进行。

　　6）如确定已无残留结石，引流1～2天后试行夹管，数天后无不适，拔除T形管。

　　7）术后可服用一段时间（一般3个月）消炎利胆药物，有利于防止胆石复发。

　　3.经皮经肝胆道镜取石（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）适应于手术难以解决的肝内胆管多发结石。主要步骤包括：经皮、经肝穿刺置管、逐渐扩张窦道、建立进入肝内胆管的人工通道、内镜下碎石（机械碎石、EHL），可有效地清除所有内镜下可见的肝内结石，具有损伤小、并发症少、可多次取石等优点。

　　4.胆总管探查术后T形管的注意事项

　　（1）胆汁的流量：通常肝脏每日分泌胆汁约为800ml，术后最初几日经T形管引流出的胆汁量可能较多，随着胆道炎性水肿的逐渐消退、痉挛的缓解，胆汁引流量逐渐减少，每日约200ml左右视为正常。如引流量增多，应考虑是否胆道远端梗阻存在。

　　（2）引流的胆汁内泥沙、结石渣滓、絮状沉淀物等应逐渐减少，以至完全消失，胆汁变得澄清、干净表示胆道急性炎症的消退。

　　（3）一般于术后1～2周后，如胆汁引流量、色质均正常，可将T形管引流袋的水平抬高或试夹闭，24小时后病人无上腹胀痛、发烧等不适症状表示胆道通畅。

　　（4）病人夹闭T形管数天后，经T形管行胆道造影，如无残余结石、胆道狭窄等影像，可在保留T形管一天后拔除，窦道口一般会很快愈合。

　　（5）如怀疑胆道仍有残余结石或胆道远端狭窄，T形管应保留，以便进一步治疗，此过程中如病人出现上腹部不适或发热等症状，应及时开放T形管，将胆汁引出体外解除梗阻。

　　（6）需长时间保留T形管者，应注意定时换药，以保持引流口周围皮肤干净，预防感染，外引流胆汁量多时，应注意电解质丢失的补充。

　　胆道塑料支架胆汁引流又称“内支撑管引流”，1979年由德国Soehend首先报告，1985年Carrasco应用可膨胀式支架治疗胆管狭窄，我国于20世纪90年代引进开展此项技术。

　　通过内镜将特制的支撑导管置于胆道内，一端越过狭窄段，尾端留于十二指肠内，将梗阻的胆汁引流入十二指肠是一种生理减黄方法；既解除了胆道的梗阻，又可克服手术T形管及内镜鼻胆管引流（ENBD）等胆汁外引流大量丢失体液的缺点，确保了胆汁胆肠正常循环，更符合生理要求，其风险小、成功率高、减黄快，一般首次引流后2～4周总胆红素可降至正常。特别适用于不能根治的恶性肿瘤所致胆道梗阻病人，避免了手术的风险，明显提高了生活质量。

　　需具备一定的治疗设备，要求术者技术操作熟练，胆管高度狭窄者成功率较低。

　　1.胆总管及肝总管癌、乳头壶腹部癌、胰头癌等恶性肿瘤引起的胆道狭窄梗阻，作为术前减黄或晚期的姑息治疗；

　　2.胆总管末端主胰管开口部纤维化或狭窄段过长，硬化性胆管炎等引起的良性胆道狭窄、梗阻，扩张术后的支撑作用，预防再狭窄；

　　3.其他方法如：EST、ERDT、ENBD、PDCT等疗效不佳的良、恶性胆道狭窄、梗阻等；

　　4.胆总管结石，因全身情况极差，不宜行EST或内镜取石失败，危重病人不能耐受进一步取石治疗，为缓解胆道梗阻，而作为姑息治疗的手段；

　　5.胆瘘的辅助治疗；

　　6.肝外胆管型硬化性胆管炎的减状治疗；

　　7.肝移植术后受、供体胆道吻合口瘘及吻合口狭窄。

　　1.肠腔狭窄、胃大部切除胃空肠吻合术后，内镜无法通过者；

　　2.肝门部肿瘤，肝内胆管多个分支受侵犯者。

　　1.塑料引流管 引流时间一般为3～6个月，容易更换；

　　2.记忆金属引流管 管腔扩开后，内径较大可达1.2cm，较塑料管通畅时间长，但价高、阻塞后取出较困难，不易更换，更适用于不能根治的恶性梗阻。

　　1.常规ERCP确定病变的部位、性质、狭窄的程度及距乳头距离；

　　2.乳头切开；

　　3.导丝的置入；

　　4.胆道扩张（用胆道探条扩张器）；

　　5.置放引流支架。

　　1.支架近期阻塞 常见于塑料支架，多由血块、坏死组织引起，可及时更换；

　　2.胆管炎急性发作 发生率约为16％，多为胆汁引流不畅造成；

　　3.胆汁性腹膜炎 发生率约1％～5％，术中操作不当，损伤胆管是其主要原因；

　　4.胰腺炎 术中造影损伤，胆汁逆流是其主要原因；

　　5.支架移位、脱落 发生率约为3％，可及时更换。

　　胆道感染常见的细菌，厌氧菌一般占35％～45％，有的高达52.5％。针对厌氧菌的药选择：甲硝唑，该药对厌氧菌的敏感性达81.1％，所以在胆道感染中为首选，每日1.0～1.5g分两次给药，静脉滴注。也可选用甲替硝唑或二三代头孢菌素。在治疗中可采用甲硝唑加下列药物中之一种。

　　1.不知是G+球菌或G-杆菌感染时选用

　　（1）环丙沙星：对G+球菌和G-杆菌均敏感，分别为44.3％和84.5％，耐药性也低8％～22％，个别报告44％～60％。剂量：每日0.4g，分两次静脉滴注。

　　（2）庆大霉素：对G+球菌和G-杆菌均敏感，分别为18.8％和67.4％。耐药性也相对较低。剂量：80mg/次，一日2～3次，肌内注射或静滴。

　　2.考虑G-杆菌感染 下列任选其一：

　　（1）阿米卡星：0.5g，每8～12小时1次，肌内注射或静滴；

　　（2）头孢他啶：1～6g，分两到三次给药，静滴；

　　（3）头孢曲松：1～2g，每日一次（严重感染4g分两次给），静滴；

　　（4）庆大霉素：80mg/次，每日2～3次，肌内注射或静滴；

　　（5）妥布霉素：80～120mg，每日两次，肌内注射或静滴。

　　3.考虑G+球菌感染 下列任选其一：

　　（1）头孢唑林：0.5～1.0g，每日3～4次，静滴；

　　（2）氯霉素：0.25～0.5g，每日4次，口服1.0g，每日2次，静滴；

　　（3）氨基糖苷类：庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星，用量用法同前。

　　根据胆汁血培养细菌敏感性选用抗生素。

　　抗生素应用72小时后评价结果，如无特殊理由，不应频繁变动，若临床反应与实验室报告不符，应以临床为主，例如病情好转，但报告细菌耐药，不需要更换抗生素。感染重可考虑加一种细菌敏感的药物。病情不好转甚至恶化，无论药敏结果如何，都应认真研究治疗方案，进行必要的调整。

　　华支睾吸虫、兰氏贾第鞭毛虫、肝片吸虫、姜片吸虫、肝棘球蚴、胆道蛔虫引起疾病的处理。

　　1.胆道蛔虫病

　　（1）阿司匹林0.5～1.0g，每日3～4次；或食用醋30～60g加等量开水口服，每日3～4次。

　　（2）驱虫：阿苯达唑（肠虫清）400mg一次顿服；或左旋咪唑150mg，睡前顿服或早晚两次分服；其他药物有：哌嗪（驱虫灵）、噻嘧啶、甲苯达唑。

　　（3）氧气驱虫；

　　（4）内镜下套取蛔虫。

　　（5）手术疗法。

　　2.华支睾吸虫病

　　（1）吡唑酮20～25mg/kg，每日3次，连服2日，总剂量为120～150mg/kg；或14mg/kg，每日3次，连服5日。

　　（2）其他：阿苯达唑、六氯对二甲苯、呋喃丙胺。

　　3.兰氏贾第鞭毛虫病

　　（1）甲硝唑250mg，一日3次，疗程一周。

　　（2）替硝唑2.0g一次顿服；也可150mg，每日二次，疗程7天。

　　（3）呋喃唑酮100mg/kg，每日3次，7天为一疗程。

　　4.肝片吸虫病

　　（1）硫氯酚（别丁）每日30～40mg/kg，分3次服，疗程7天。

　　（2）六氯对甲苯、吡喹酮。

　　5.胆道姜片吸虫 吡喹酮5～10mg/kg一次顿服，或15mg/kg一次顿服。硫化二氯酸（别丁）3克，晚间一次顿服。

　　6.肝棘球蚴病致胆道感染

　　（1）甲苯达唑每日0.2，3～4天后增至每日3～4g，疗程1个月以上，一般3～6个月。

　　（2）吡喹酮25～50mg/kg，每日3次，连用20～30天，一般需2～3个疗程；或每次400mg，每日3次，连用1月。

　　（3）阿苯达唑每日20mg，分2次服，1个月为一疗程。

　　目前还缺乏可靠的特效治疗，各型肝炎的治疗原则均以足够的休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒，过劳和损害肝脏药物。各临床类型肝炎的治疗重点有所不同。

　　1.以一般疗法及支持疗法为主。

　　2.早期卧床休息，至症状明显减轻，逐渐增加活动。

　　3.急性黄疸型肝炎应隔离。

　　4.饮食应清淡，热量要足够，蛋白质摄入达到每日1～1.5g/kg，适当补充维生素B族和C，进食量少者可由静脉补充葡萄糖及维生素C。

　　5.条件具备时，急性丙型肝炎应进行抗病毒治疗。

　　早期应用于扰素，重组白细胞干扰素α1、α2a、α2b及类淋巴母细胞干扰素αN1的剂量为300万单位，每日皮下或肌内注射，3～6个月为一疗程。

　　6.条件不具备时，可用利巴韦林或肝炎灵（山豆根制剂）等。

　　1.一般和支持疗法，绝对卧床休息，尽可能减少饮食中的蛋白质；进食不足可静脉给10％～25％葡萄糖溶液，补充足量的维生素B、C及K，静脉输入血浆白蛋白或新鲜血浆，注意水和电解质平衡失调。

　　2.有重症倾向而无禁忌证的急性肝炎者，可试用强的松40mg/d，或静脉滴注地塞米松10～20mg/d，疗程7～10日。

　　3.人工肝治疗。

　　4.对症治疗

　　（1）出血的防治：足量止血药物、输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。可用法莫替丁防治消化道出血。如发生DIC，可考虑静脉滴注丹参注射液或低分子右旋糖酐等改善微循环。

　　（2）肝性脑病的防治（参看有关部分）。

　　（3）继发感染：继发胆道感染时应使用针对革兰阴性菌的抗生素；自发性腹膜炎多由革兰阴性杆菌及/或厌氧菌引起，还应加用甲硝唑。可选用哌拉西林、氯唑西林或巴氨西林等，或二代头孢菌素如头孢呋辛和头孢西丁等，严重感染时才使用三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松等。

　　（4）急性肾功能不全的防治：避免引起血容量降低的各种原因。可能时应采取扩张血容量措施，如706代血浆及血清白蛋白等，可用多巴胺等增加肾血流量的药物。必要时肌内或静脉注射呋塞米。

　　（5）促进肝细胞再生措施：胰高血糖素-胰岛素疗法：胰高血糖素1mg与胰岛素10U加入10％葡萄糖静脉滴注，每日一次，疗程14日。

　　促肝细胞生长因子（P-HGF）：静脉滴注160～200mg/d，疗程一个月。

　　1.发生黄疸者与急性病毒性肝炎治疗相同 扁桃体继发细菌感染时以加用青霉素G为妥，疗程7～10日。应用氨苄西林或羟氨苄西林后可出现多形性皮疹。

　　2.咽部、喉部有严重病变或水肿、中枢神经系统并发症、血小板减少性紫癜、自体溶血性贫血、心肌炎者可肾上腺皮质激素治疗，泼尼松60mg/d，4天后快速递减剂量直至停药。

　　试用强的松40～60mg/d，口服或静脉滴注.地塞米松10～20mg/d，2周后如血清胆红素显著不正常，则逐渐减量。

　　可静脉点滴肾上腺皮质激素，甲基泼尼松龙第一天1000mg，第二天500mg，第三天500mg，第四天250mg，4天之后改为泼尼松每日40mg口服，视病情减量。对糖皮质激素有禁忌证者可改用硫嘌呤吟每日100～500mg口服，或环磷酰胺600～800mg冲击，每周1～2次。

　　重度贫血病人可考虑输洗涤红细胞。

　　上述治疗无效、遗传性球形细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、丙酮酸激酶缺乏症所致的贫血以及部分海洋性贫血病人，可考虑脾切除术。脾切除术后红细胞寿命延长，贫血将有所减轻，或永久消失。

　　1.25％甘露醇250ml于15～30分钟快速静脉滴注，如果尿量少，4～6小时重复一次，使24小时尿量在1500～2400ml，若24小时仍无尿或少量则停用。

　　速尿每次40～80mg静脉注射。已有肾衰竭者，行血液透析。

　　2.碱化尿液 对于血红蛋白尿的患者，在利尿的基础上，适当给予碳酸氢钠碱化尿液。

　　3.其他治疗 6％右旋糖醉（平均分子量75000）500～1000ml。

　　大剂量维生素E每次200mg每日3次。

　　支持疗法：加强护理、增强营养、预防和控制感染，可用血浆置换疗法，清除血液中过多的抗体。

　　肝门部位肿物、胰头肿物、胆道及壶腹肿物。

　　1.保持胆道通畅（见有关部分）；

　　2.手术切除肿物、解除压迫；

　　3.姑息治疗。

　　1.苯巴比妥钠30～60mg，每日3次，口服一周后若胆红素下降＞治疗前40％，第二周减半量使用，治疗一疗程（一个月）总有效率91.3％。

　　2.也有报道用疏肝健脾法，酚妥拉明联合强力宁治疗以及中药保留灌肠治疗有一定疗效。

　　目前中医临床将黄疸分为“阳黄”、“阴黄”两类。“阴黄”之黄疸不鲜明，无发热，便滑尿清，临床所见之黄疸以“阳黄”居多。

　　治则：以清热解毒、祛湿化、通利二便、活血逐淤为主。

　　主要方药：茵桅黄加减。

　　主要药味：茵陈、桅子、大黄。

　　功用：清热利湿、泻火通便。

　　主治：肝胆湿热。

　　适应证：肝胆胰疾病引起的良性黄疸。

　　随症加减：热盛，加黄芩、龙胆草；湿重，加泽泻、车前草、六一散；毒热炽盛，加双花、公英、连翘；壮热入血，加丹皮、白茅根、赤芍；热盛伤阴，加元参、麦冬、石斛；肝胆淤阻，加金钱草、积实、白芍、丹参。

　　单方：茵陈、白茅根、丹参；茵陈、大枣。

　　常用中成药

　　1.茵桅黄注射液

　　主要药味：茵陈、桅子、大黄。

　　功用：清热利湿、泻火通便。

　　适应证：良性黄疸。

　　用法：茵桅黄注射液10～20ml稀释于10％葡萄糖液250～500ml中静脉点滴，有不良反应者停用；或茵桅黄口服液10ml每日三次。

　　2.茵陈五苓丸

　　主要药味：茵陈、云苓、白术、柴胡、东前子、木通等。

　　功用：行水利湿、除热退黄。

　　适应证：黄疸湿重者。

　　用法：每次6克，每日3次。

　　3.新清宁片

　　主要药味：制大黄、熟大黄。

　　功用：泻热、解毒、利胆、化瘀。

　　适应证：黄疸便秘。

　　用法：每次5片，每日3次。

　　4.龙胆泻肝丸

　　主要药味：龙胆草、柴胡、黄芩、当归、泽泻。

　　功用：清肝胆湿热、泻火通便排毒。

　　适应证：胆道感染、肝胆管炎、胆囊炎。

　　用法：每次6克，每日3次。

　　5.牛黄清热散

　　主要药味：黄芩、黄连、桅子、水牛角、人工牛黄、生寒水石、玳瑁、朱砂、冰片、郁金。

　　功用：清热解毒、镇惊醒脑。

　　适应证：高热壮热。

　　用法：每次3克，每日2～3次。

　　6.局方至宝丹

　　主要药味：犀角、麝香、雄黄、冰片、朱砂、琥珀、牛黄、生玳瑁、安息香。

　　功用：清热解毒、开窍安神。

　　适应证：黄疸、毒热炽盛。

　　用法：每次1丸，每日1～3丸。

　　7.安宫牛黄丸

　　主要药味：黄芩、黄连、牛黄、桅子、雄黄、犀角、冰片、麝香、珍珠、朱砂、郁金。

　　功用：清热解毒、开窍安神。

　　适应证：黄疸、毒热炽盛、神昏谵语。

　　用法：每次1丸，每日1～3丸。

　　8.清开灵口服液，每次10ml，每日3次；清开灵注射液，肌注每次2～4ml，每日1～2次，静脉点滴20～40ml稀释于10％葡萄糖液250ml中或0.9％生理盐水100ml中。

　　9.复方丹参注射液

　　主要药味：丹参。

　　功用：活血逐淤、促黄疸消。

　　适应证：重症黄疸。

　　用法：肌注每次2ml，每日1～2次；静脉点滴每次4～40ml稀释于5％葡萄糖液中250～500ml。

　　10.血腑逐瘀口服液（胶囊）

　　主要药味：当归、桃仁、红花、赤芍、柴胡、积壳等。

　　功用：活血祛瘀、疏肝行气。

　　适应证：重症黄疸。

　　（刘凤奎 段云西）

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