美国的配额政策与救生艇伦理学

　　(注: 本文精减版已发表于公众号丁香园)

　　请想象一下这样的场景：

　　假设你在一个救生艇上，这个救生艇上已经有50人，而最大的容量为60人（60人即为本救生艇的安全系数，必须得小于此安全系数，救生艇才能存活。），此时，外面漂浮着100个等待救援的人。那么救谁呢？

　　这是加勒特.哈丁在1974年提出的一个思想实验，来论证救生艇伦理学。救生艇伦理学一直在课堂上用来讨论如何分配有限资源的思想实验，到今天，因为新冠状病毒肆虐全球，正在现实中找到实践之地。

　　正在领跑的美国

　　美国自1月20日确诊第一例新冠状病毒感染病例以来，到4月7日，确诊已经超过40万人。按照目前的倍增时间3天推测，下周可能感染近50万。据估计，在未来的3个月5%的美国人，约1600万，都会感染新冠状病毒。[1]

　　

　　图源：https://www.worldometers.info/coronavirus/country/us/

　　纽约州确诊病例占了约三分之一。从上周末到今天，住院病人已经增倍，从1,974 到 3,805人。入住ICU的病人增长了82%。纽约州长说未来2-3周，大约还需要增加3万台呼吸机，140,000 张病床。[2] 纽约现在大约有10,000台呼吸机。

　　

　　图源：https://ncov2019.live/

　　据美国医院联合会，2018年全美有5198所社区医院，209所联邦医院。社会医院共792,417个床位，3,532个急诊科，96,500个ICU床位，其中23,000个新生儿，5,100个儿科。[1]非全功能型呼吸机98,000，全功能型呼吸机62,000台，另外，国家战略储备可以再召集10,000-20,000台。[1]紧缺还有医务人员，个人防护用具，急救药物待。因为个人防护装置紧缺，曼哈顿医院的护士们穿上了黑色垃圾袋。[3]

　　

　　图：纽约西奈山医院的护士，CNN

　　实施配额政策的伦理指南

　　有了意大利的前车之鉴，美国、加拿大、和英国的生物伦理学专家们已经意识到配额分配稀有的医疗资源的必要性。3月23号，他们在新英格兰杂志上发表文章《COVID-19时期公平分配稀缺的医疗资源》[1]，提出在冠状病毒大流行期间实行配额政策（Rationing policies），并拟定优先次序准则。

　　新冠状病毒大流行的到来，让他们觉得现在不是讨论优先与否的时候，而是决定怎么优先。“…...需要设立一个有道德的并且一致的标准，而不是在紧要关头按机构自己的方式或者是临床医生的直觉来决定。”这个一致的标准的目标是公平，一来获取公众对医疗机构的信任，二来让最多的人获得最好的治疗效果。

　　

　　图源：NEJM

　　指南的价值基础

　　这些伦理指南的基础是: 最大化利益（maximizing benefits）; 平等对待（treating equally）; 促进和奖励工具价值（promoting and rewardinginstrumental value）; 并优先考虑最恶劣的状况（givingpriority to the worst off）。

　　

　　图源：NEJM

　　六项具体推荐

　　推荐1：在大流行的情况下，（优先分配紧缺资源）最为重要的价值是利益最大化(Maximizingbenefits)。有限的资源应该用来挽救最多的生命，以及最大程度地延长个体治疗后的寿命。怎么理解这个利益最大化呢？利益最大化的基础是功利主义（Utilitarianism）。功利主义认为让最多的人获得最大的效益的行为是正义的。即，优先那些经过治疗以后，更容易活下来，并且能活得更长的人。比如，健康些的年轻人的要比有并存症的老人优先。这样一来，尽管建议的初衷是基于生存率做决定，实际上却将高龄患者排除在外了。

　　他们解释道：如果不能挽救或者延长生命，那就很难要求医护人员和公众承担风险并做出牺牲，去努力救治。因此，合理的目标是优先治疗和挽救最多的具有较长预期寿命的患者，然后是最大限度地延长寿命。

　　很容易推测，随着感染人数上升，年轻的COVID-19病人越来越多，高龄病重者将被挤出ICU病床。根据最近美国发表的文章[4]，在住院患者中，COVID-19患者中有38%小于55岁。这些年轻的新冠状病毒感染者中，有 7.4-14.6%需要进入ICU治疗，也就是37-74个床位。值得注意的是，这是3月16日之前的数据，当时的确诊数为4,226。时至3月27日，确诊数已达105,240， 按之前的数据推测，这些小于55岁的患者COVID-19们大约需要3157个ICU 。而根据这一指南，届时将有相同数目的高龄患者遭受拒绝。

　　

　　图源：https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6912e2.htm?s_cid=mm6912e2_w#T1_down

　　利益最大化的第二个方面包含：可以将呼吸机或ICU病床上的患者移走，将其提供给更需要的其他人。他们觉得这样是符合道德的。因为许多指南都同意，移走稀缺资源来拯救他人的行为不是杀人行为，不需要患者/家属的同意。

　　如果不是因为大流行，这是在普通情况下难以想像的事情。因为，这违背了现代医学伦理学的两大原则：自治，无害。未经病人或其代理人的同意，或者不能证明治疗无效时，不能撤除呼吸机。然而，在大流行造成的危急状态下，首要原则变成了“利益最大化”，其它原则成为次等。大流行关注的不再是挽救某一个病人，而是更多人的福祉。

　　第三个层面是：实现利益最大化也意味着优先境况最糟糕的人（worst-off）。所谓最糟糕的人（theworst-off）即那些还没有来得及过一生，却要在很年轻时面临死亡的人。如果不经过治疗，他们可能是在这个世界上生活时间最短的人。另外，如果经过治疗就可以康复的患者，会优先于即使经过治疗也难以康复的人和不经治疗就康复的人。

　　推荐2：重要的COVID-19干预措施---检测、PPE、ICU病床、呼吸机、治疗和疫苗---应该首先给一线的医护人员和其他病患照顾者，以及维持关键基础设施正常运转的人员，尤其是那些面临着很高的感染风险，和因为需要培训使其难以被替换的人。给这些工作人员以优先权，不是因为他们在某种程度上更有价值，而是因为他们的工具价值(InstrumentalValue)：它们是应对大流行的关键。如果医师和护士不能工作，那么所有患者，不仅仅是COVID-19患者，都将面对更高的死亡率。

　　什么是工具价值？一个事物，如果能够帮助人们达到特定的目的，那么就被认为具有工具价值。相反，内在价值被认为是自己本身值得追求。前者如锤子或洗衣机，后者如幸福和快乐。[5]在这里，因为医生是治病救人的工具，因而具有工具价值，所以值得优先对待。

　　但是对于某些医生来说，长期的培训要求他们以病人的利益（interest of patient）为先。现在，社区利益（interestof community）要求他们与病人抢夺资源，一些医生可能会拒绝。

　　另外，对关键工作人员的优先级很容易被其它人滥用。比如，那些有钱人或者名人或政治上有实力的人，会凌驾于普通人甚至第一响应者和医务人员之上[6]。这种滥用将破坏对分配框架的信任。

　　推荐3：对于预后相似的患者，应通过随机分配（例如抽签，lottery）而非先到先得的分配过程来实施平等。

　　

　　图源：网络

　　先到先得的分配方式通常用于长期紧缺，但是患者可以在没有这种稀缺资源的情况下生存的资源，比如可供移植的肾脏等。而，治疗冠状病毒是紧急需求，先到先得就意味着居住在医疗机构附近的患者会不公平地受益。在社交疏远至关重要的时期，以先到先得的方式分配药物或疫苗，还会导致哄抢甚至暴力。

　　如果要做到公平，需要坚持随机分配这一原则。不然，可能会与推荐2一样出现被某些有钱人、名人、或者政治上的影响力的人滥用。

　　推荐4：优先次序指南应该随着干预不同而有所不同，并根据不断变化的科学证据更新。

　　与推荐1相似，依靠利益最大化原理，不同资源（检测，疫苗，呼吸机等）的优先次序也不同。例如疫苗，主要用来预防而不是治愈疾病，或者用在暴露前后的试验性预防，就不应该优先年轻人。在优先医疗工作者和一级响应者之后，应当优先老年人。如果在最高风险类别的患者（60岁以上或有并存疾病的患者）中供应不足 ，则支持使用随机方式（例如抽签）来分配疫苗。而呼吸机可以用来挽救生命，则可以让年轻人优先。推荐5：参与研究以证明疫苗和治疗药物的安全性和有效性的人应在接受COVID-19干预措施时给予一定优先。

　　他们承担风险参与研究，用来帮助未来的患者，因此应该奖励他们的贡献。这样的奖励会鼓励其他患者参与临床试验。但是，参与研究仅用来在预后相似的患者中决定优先顺序。

　　建议6：应该无差别地在COVID-19患者和其他疾病患者之间分配稀缺资源。

　　如果新冠状病毒大流行导致绝对短缺，那么这种短缺影响到的是所有患者，包括心力衰竭、癌症、和其他严重且危及生命的疾病的人。公平分配资源时放在首位的价值是利益最大化，这一点适用于所有需要资源的患者。例如，对于过敏性休克需要插管和呼吸机支持来挽救生命的医生，应优先于非第一线医疗工作的COVID-19患者。

　　其它医疗机构的临床协议与指南

　　这个指南只是一个框架，当地应该根据具体情况采用，准备自己的协议，以备在不久的将来使用。大部分医院或者部门都只是列出了一个比较大概而宽泛的原则，寄希望于医生的临床判断。也有一些地方如宾西法尼亚大学的危重病学科在此基础上准备了细致的指南[7]。在加拿大，安大略省也正在研究资源分配计划。[8]

　　

　　图源：leaked from Henry Ford Health System

　　在有的州，医疗资源配额计划直接排除了一些比较严重的疾病。密西根州的亨利.福特医疗系统（Henry FordHealth System）的管理层起草了一封临床协议（clinical protocol）（上图），里面列出了一旦ICU病床和呼吸机紧缺时候的分配原则。其中，患严重的心脏、肺、肾或者是肝功能衰竭者、晚期癌症、严重创伤或烧伤病人皆被视为不合格的候选者。[9]

　　阿拉巴马州认为患有严重或者重度智力障碍的人不符合接受呼吸机辅助治疗的要求[10]。田纳西州则将患有脊髓肌肉萎缩症且日常活动需要辅助的病人排除在重症治疗之外[11]。

　　令人感到讽刺的是，阿拉巴马州正是提倡促生命运动（pro-life movement），在去年通过立法完全禁止女性流产的州之一。[12]田纳西州也曾通过了一项法案：如果罗伊诉韦德案（Roe vs. Wade）被推翻的话，将禁止人工流产。[12]他们去年说“每个生命都宝贵，每个生命都是上帝给予的神圣礼物”，并认为胎儿一旦有心跳就有生命，因此禁止早期流产。现在却不能坚持同一原则对待智力障碍者。

　　文明的脆弱性

　　虽然很多人理解这是无奈之举，仍有民众表示不可置信，难以接受。一位有并发疾病的60岁以上的老人表示悲哀：“事情正变得真实起来，而且将变得真正丑陋。”[13] ，为了防止自己被拒绝使用ICU床位/呼吸机，或者不让自己的孩子眼睁睁地看着呼吸机被移走，她选择自我隔离。还有人选择预立遗嘱或者预先医护指令。

　　WHO总干事谭德塞（TedrosAdhanom Ghebreyesus）在批评一些国家延迟采取有效控制措施时说：“如果有什么能够伤害这个世界的话，那就是道德崩坏。而，不把老人或老年公民的死亡当回事就是道德崩毁。任何人，无论年龄，任何人类都很重要。"[14]

　　那些身患残疾的人也非常担心自己的生命不被重视。华盛顿大学医学中心的一位病人说：“我很担心医生发现我有囊性纤维化之后，对我做出一些错误的假设。囊性纤维化通常都有严重的呼吸困难，而且预期寿命只有30年。我已经28岁了........我害怕做决定的人会用这个诊断结果将我剔除。”[15] 目前，他们已经向美国卫生部下辖的公民权利办公室（Officeof Civil Rights ，OCR）投诉。[15]

　　不同版本的指南都在讨论如何放弃老年人、伴有并存疾病者、智力障碍的人、或者脊髓肌肉萎缩病的患者。如果仔细观察他们之间有什么相似之处的话，恐怕有一点：他们都是弱势群体。

　　救生艇伦理学

　　

　　回到之前的问题：

　　假设你在一个救生艇上，这个救生艇上已经有50人，而最大的容量为60人（60人即为本救生艇的安全系数，必须得小于此安全系数，救生艇才能存活。），此时，外面漂浮着100个等待救援的人。那么救谁呢？

　　救生艇伦理学一直在课堂上用来讨论如何分配有限资源的思想实验，到今天，因为新冠状病毒肆虐全球，正在现实中找到实践之地。救生艇伦理学最初由美国环境学家加勒特.哈丁在1974年提出。

　　在文章《Lifeboat Ethics: the Case Against Helping the Poor》中，他提出救生艇伦理学用来对反对援助贫穷国家、移民等。他认为最坏方案是拯救所有人，会导致人和船一起沉没（worst of commons）。如果船上只有50个人的话，安全系数更高，所以他也反对以“选择最优秀的10人”或者“先到先得”的方式尽可能救人的中间路线。他认为最优方案则是一个也不救，这样可以给船留有安全空间。[16] For the foreseeable future, our survival demands that we govern our actions by the ethics of a lifeboat, harsh though they may be. Posterity will be satisfied with nothing less.

　　因为常发表赤裸的种族歧视和近似法西斯主义-种族民族主义的文章，他被认为是白人至上主义者。

　　对救生艇伦理学的一个批评在于：他假设了有限资源是不可变的。对海上的救生艇来说，也许是。但是对地球的资源来说，未必是真的。以中国为例，按五十年前的粮食产量，肯定不够养活现在的所有人。现在大家知道的是，杂交水稻培育成功，产量提高了。 另一个批评则是: 它认为生存即正义，忽略了价值体系和正义的价值。

　　NEJM的这个伦理指南采取的是中间路线：放弃弱势群体。但是，我们可以做得更多：通过社交疏远，自我隔离保护医疗系统不崩溃; 帮助易感人群隔离，帮助他们的日常生活，以减少外出; 制造更多呼吸机，试剂，防护用具，修建医院，雇佣医护人员，救治更多的病人。

　　安.兰德说过，人们生活的道德目标就是获得自己的幸福，这并不意味着：他对其他所有人漠不关心，人类的生命对他毫无价值。

　　目前，这些指南只是在为最坏的情况做准备。我真希望这些协议最好不需要使用。否则，当这场灾难过去之后，历史会记住：2020年，我们在灾难之中放弃了那些老年的、病弱的、智力有障碍的和身体有残疾的人。

　　参考

　　1. ^abhttps://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsb2005114

　　2. ^https://www.bloomberg.com/news/articles/2020-03-28/cuomo-says-new-york-needs-30-000-ventilators-at-state-s-apex

　　3. ^https://nypost.com/2020/03/25/worker-at-nyc-hospital-where-nurses-wear-trash-bags-as-protection-dies-from-coronavirus/

　　4. ^https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6913e1.htm?s_cid=mm6913e1_w

　　5. ^https://en.wikipedia.org/wiki/Instrumental_and_intrinsic_value

　　6. ^https://www.businessinsider.com/how-asymptomatic-celebrities-billionaires-get-coronavirus-tests-2020-3

　　7. ^https://ccm.pitt.edu/sites/default/files/UnivPittsburgh_ModelHospitalResourcePolicy.pdf

　　8. ^https://www.cbc.ca/news/canada/toronto/ethical-care-guidelines-coronavirus-1.5512174?cmp=rss

　　9. ^https://www.breitbart.com/health/2020/03/27/leaked-draft-letter-reveals-michigan-hospitals-policy-to-ration-ventilators-for-coronavirus-patients/

　　10.^http://www.adph.org/CEP/assets/VENTTRIAGE.pdf

　　11.^https://www.tn.gov/content/dam/tn/health/documents/2016_Guidance_for_the_Ethical_Allocation_of_Scarce_Resources.pdf

　　12.^abhttps://www.axios.com/abortion-restriction-states-passed-laws-8326c9aa-6631-4bd1-b02b-c6ba6cd0a335.html

　　13.^https://twitter.com/TrishaFreitag/status/1242736023345528832

　　14.^https://www.trtworld.com/magazine/fighting-coronavirus-western-democracies-treat-older-people-as-expendable-34707

　　15.^abhttps://www.disabilityrightswa.org/2020/03/23/disability-discrimination-complaint-filed-over-covid-19-treatment-rationing-plan-in-washington-state/

　　16.http://www.garretthardinsociety.org/articles/art_lifeboat_ethics_case_against_helping_poor.html