日间过度思睡临床诊断和治疗专家共识

　　

　　导语

　　目前国内外尚无针对EDS全面的诊疗规范。为此，中国睡眠研究会组织国内睡眠医学专家，以国内外最新的研究进展为依据，制订本专家共识，以期为EDS的诊疗提供全面而规范化的参考和建议。

　　在现代社会生活中，保持清醒的能力是维持健康生活和社会功能所必需的。日间过度思睡（excessive daytime sleepiness，EDS）是指在一天需要保持清醒的时间段内无法维持清醒和警觉，出现不能抑制的睡眠需求，甚至不由自主地进入睡眠，可伴注意力和记忆力减退。

　　EDS影响个体多方面的表现，造成学习能力下降、家庭和职业角色表现不佳，并因潜在的交通事故风险而威胁生命。流行病学研究发现，超过20%的人群受到EDS的困扰，但其定义、评估方法和处理存在差异，从而延误诊断和治疗。

　　诊断思路

　　对有EDS症状的患者，首先需详细采集病史、进行临床评估，初步判断EDS的特点及可能的病因，并结合初步判断进行相应的睡眠问卷评估和睡眠监测，依次排查以下可能导致EDS的原因：

　　（1）睡眠卫生不良、睡眠不足、昼夜节律紊乱或失眠症。

　　（2）躯体疾病、精神障碍或物质滥用。

　　（3）睡眠呼吸障碍、睡眠相关运动障碍或异态睡眠。

　　（4）中枢性嗜睡。具体诊断思路如下图：

　　

　　

　　

　　注：ESS为艾普沃斯嗜睡量表；SSS为斯坦福嗜睡量表；KSS为卡罗林斯卡嗜睡量表；PDSS为儿童日间嗜睡量表；MEQ为清晨型-夜晚型问卷；ISI为失眠严重程度指数；PSQI为匹兹堡睡眠质量指数；BMI为体质指数；RLS为不宁腿综合征；RBD为快速眼动睡眠行为障碍；UNS为乌兰林纳发作性睡病量表；PSG为多导睡眠监测；MSLT为多次小睡睡眠潜伏时间试验；OSA为阻塞性睡眠呼吸暂停；AHI为呼吸暂停低通气指数；SOREMP为睡眠起始快速眼动；REM为快速眼动；PLMI为周期性肢体运动指数；TST为总睡眠时间；Hcrt-1为下丘脑分泌素-1

　　相关病因

　　EDS的病因很多，可能是单一因素，也可能是多种因素导致。常见的EDS病因有中枢性嗜睡（包括发作性睡病、特发性嗜睡症、复发性嗜睡症）、其他睡眠障碍（睡眠呼吸障碍、失眠症、睡眠不足综合征、昼夜节律相关睡眠-觉醒障碍等）、躯体疾病（内科疾病、神经系统疾病）、精神障碍和药物或物质所致嗜睡症。

　　分析病因是EDS治疗的首要任务，对于存在明确病因的EDS患者（如继发于中枢神经系统疾病、应用镇静药物等），应积极治疗原发病、处理相关因素。EDS的治疗包括药物治疗和非药物治疗。

　　非药物治疗

　　非药物治疗包括生活方式干预、睡眠卫生宣教、行为调整等，几乎适用于所有EDS患者，并且是EDS治疗的基本措施。对于睡眠不足和昼夜节律紊乱相关的EDS，非药物治疗显得尤为重要。值得注意的是，非药物治疗对于EDS的效果还缺乏充分的随机对照试验来验证。

　　1. 生活方式干预：

　　生活方式干预首先是获得患者认同，并改变其生活方式和不良睡眠卫生习惯。具体措施包括调整睡眠时间、创造有利的睡眠环境、减少在床上进行与睡眠不相关的活动（如看手机）、睡前避免干扰睡眠的物质（如酒精、咖啡）的摄入。

　　规律且充足的夜间睡眠、日间规律的体育锻炼、短暂的小睡（20 min左右），有助于促进夜间睡眠和提高日间的警觉性。对于睡眠呼吸障碍患者，生活方式干预主要为戒酒、减重、体育锻炼，鼓励打鼾患者采取侧卧位睡眠。

　　2. 调整入睡和起床时间：

　　对于昼夜节律延迟或前移的患者，可分别逐步提前或推迟入睡和起床时间，以达到社会和职业要求的作息时间，纠正不良睡眠卫生习惯。对于难治性患者，也可以使用时间疗法，即对于昼夜节律延迟的患者，逐步推迟入睡和起床时间；对于昼夜节律前移的患者，逐步提前入睡和起床时间，最终达到期望的作息节律。

　　3. 光照疗法：

　　晨起规律的光疗（约1000 lux，每日持续≥30 min）可使昼夜节律提前，可作为昼夜节律延迟患者的一种尝试手段。此外，昼夜节律延迟患者应避免夜间光照。傍晚和夜间早期光疗（如2 500~10000 lux，持续1~3 h）是针对昼夜节律前移患者的主要光照治疗方法。倒班者为了维持夜间的清醒状态，可适当提高夜间工作的光照强度。

　　4. OSA所致EDS的治疗：

　　无创正压通气是睡眠呼吸障碍患者治疗的首选，根据患者的特点，选择合适的模式，并评估患者对无创正压通气的依从性。对于拒绝或不依从无创正压通气的患者，可进行口腔矫治器治疗。拒绝口腔矫治器或口腔矫治器疗效差的患者，可进行上气道手术。不耐受无创正压通气且无气道塌陷的患者可进行舌下神经刺激术。

　　5. 失眠所致EDS的治疗：

　　针对失眠症的治疗，如认知行为疗法、经颅电刺激、经颅磁刺激可改善睡眠质量，缓解失眠引起的EDS。

　　药物治疗

　　1. 促觉醒药：

　　促觉醒药首先应用于中枢性嗜睡患者。临床上应用较多的主要为1型发作性睡病的治疗，某些促觉醒药还可以控制猝倒发作（如替洛利生、γ-羟丁酸钠）。目前可用于治疗EDS的促觉醒药及相关药物的用量、适应证及不良反应等注意事项（见下表）。

　　

　　特别需要强调的是，综合目前的循证医学证据、药物不良反应及成瘾倾向等因素，在1型发作性睡病的治疗中，首选药物是替洛利生（pitolisant）、莫达非尼（modafinil）、γ-羟丁酸钠（gamma-hydroxybutyrate，sodium oxybate），其他药物包括阿莫达非尼（armodafinil）、哌甲酯（methylphenidate）缓释片、索林非妥（solriamfetol）、马吲哚（mazindol）等。

　　如单药使用不能很好地控制患者的EDS，可以考虑联合用药。常用的联合用药策略包括：γ-羟丁酸钠+莫达非尼/阿莫达非尼/替洛利生，哌甲酯+γ-羟丁酸钠，莫达非尼/哌甲酯+替洛利生。睡眠呼吸障碍患者如经有效无创正压通气治疗后EDS仍未缓解，可以使用替洛利生、莫达非尼/阿莫达非尼、索林非妥。倒班人员必要时可以使用莫达非尼/阿莫达非尼保持夜间警觉。

　　2. 褪黑素及其受体激动剂：

　　褪黑素主要用于昼夜节律紊乱导致EDS的患者。短期使用褪黑素（习惯睡眠开始前5~7 h或目标入睡时间前2~3 h给予0.3~5.0 mg）可以改善入睡时间，调节生理性昼夜节律，给药时间越早，时相前移程度越明显。

　　然而，健康成人使用大剂量褪黑素会出现头痛、思睡、低血压、高血压、胃肠不适及斑秃等不良反应，同时长期使用会抑制内源性褪黑素的分泌。大剂量使用褪黑素（≥10 mg/d）可抑制性激素分泌，因此在儿童、青少年中应慎用。

　　时差障碍的患者，向东旅行时，可在目的地时间每晚入睡前服用褪黑素0.5~3.0 mg，直到适应目的地昼夜节律；向西旅行时，可在后半夜服用褪黑素0.5 mg。对于褪黑素治疗无效的患者，可考虑使用褪黑素受体激动剂他司美琼或雷美替胺，但不能改变时差障碍患者的昼夜节律。

　　3. 镇静催眠药物：

　　此类药物主要用于昼夜节律紊乱导致EDS患者的助眠。对于已形成良好睡眠卫生习惯但白天仍难以按时入睡的倒班人员，可适量使用短效苯二氮?类、非苯二氮?类或食欲素受体拮抗剂，但这并不能缓解思睡，使夜班工作时保持警觉。镇静催眠类药物有助于缓解时差所致的失眠症状，但不推荐长期使用。

　　4. 其他药物：

　　针对不宁腿综合征或周期性肢体运动障碍的治疗药物主要目的在于缓解症状，改善夜间睡眠，解决EDS。目前常用的治疗不宁腿综合征的药物包括多巴胺受体激动剂、α-2-δ钙通道配体（加巴喷丁、普瑞巴林）、阿片类等。周期性肢体运动障碍患者可试用多巴胺受体激动剂治疗，如存在禁忌证，可尝试α-2-δ钙通道配体。

　　参考文献：

　　中华医学杂志，2023年第103卷第15期：1103-1118页。

　　来 源 / MIMS医药资讯

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