胰岛素短期强化治疗与T2DM全程管理的那些事儿

　　*仅供医学专业人士阅读参考

　　看胰岛素短期强化治疗如何兼顾血糖达标和胰岛β细胞功能恢复，为患者血糖保驾护航！

　　审稿专家丨陆菊明

　　目前，中国成人的糖尿病患病率已攀升至12.8%，但接受治疗的患者血糖达标率尚不足50%[1]。加强对糖尿病患者的血糖管理，对于提高患者血糖达标率，延缓糖尿病并发症的发生发展意义重大。

　　胰岛素短期强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一，能快速减轻高糖毒性，改善患者预后，助力2型糖尿病 （T2DM） 患者全程血糖管理。如何用好胰岛素强化治疗这一控糖方案呢？

　　标本兼治，透过共识看短期胰岛素强化治疗的意义

　　胰岛β细胞功能障碍和胰岛素抵抗被认为是T2DM发生与发展的中心环节[2]。近两年陆续发表的中国专家共识，包括《短期胰岛素强化治疗逆转2型糖尿病专家共识》、《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识 （2021年版） 》、《缓解2型糖尿病中国专家共识》及《2型糖尿病胰岛β细胞功能评估与保护临床专家共识》，均强调胰岛素短期强化治疗可促进β细胞功能恢复并改善靶器官胰岛素敏感性[3-6]。因此，理想的T2DM治疗不仅需要改善血糖，还需要正确评估胰岛β细胞功能、早期干预并制订合适的治疗方案，以此延缓T2DM的进展。

　　保护胰岛β细胞功能的重要策略包括积极减重和及时、持久、平稳的血糖控制[6]。胰岛素短期强化治疗可以通过快速解除高糖毒性，发挥促进β细胞功能恢复、改善靶器官胰岛素敏感性的作用[3,4]。研究显示，无论是新诊断还是已诊断的T2DM患者，短期胰岛素强化治疗均可明显改善β细胞功能[7,8]。

　　相机而动，明晰胰岛素短期强化治疗在全程血糖管理中的应用

　　如何合理规范地使用胰岛素短期强化治疗方案来优化患者血糖管理呢？《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识 （2021年版） 》从干预时机、控制目标、治疗方案、疗效预判以及后续治疗五个方面给出了指导[9]。

　　■干预时机：对于新诊断的T2DM患者，糖化血红蛋白 （HbA1c） ≥9%或空腹血糖 （FPG） ≥11.1mmol/L或伴有明显高血糖症状可采用短期胰岛素强化治疗；对于已诊断的T2DM患者，口服降糖药治疗3个月后HbA1c≥9%或胰岛素治疗且经过充分的剂量调整3个月后HbA1c≥7%可进行短期胰岛素强化治疗。

　　■控制目标：可以根据T2DM患者情况，对患者进行分层管理，制定不同的强化治疗目的、控制目标及疗程 （图1） 。此外，有研究显示，强化治疗期间葡萄糖目标范围内时间 （TIR） >70%与更高的血糖缓解率相关[10]。有条件的单位可将TIR＞70%作为强化治疗期间的血糖控制标准。

　　

　　图1 强化治疗期间对患者进行分层管理[9]

　　■治疗方案：短期胰岛素强化治疗方案主要包括持续皮下胰岛素输注 （CSII） 、基础-餐时胰岛素和每日3次预混胰岛素类似物。由于CSII接近人体胰岛素分泌生理模式，可灵活调整餐前大剂量及基础输注量，同时具有达标时间和住院时间短等优势，可以作为短期胰岛素强化治疗的首选方案。对于特殊人群，如妊娠糖尿病患者和伴心肾功能不全患者在考虑短期胰岛素强化治疗时，也可以优先考虑CSII和基础-餐时胰岛方案。

　　■疗效预判：可以根据新诊断T2DM患者的特点，如是否具有较年轻、体型超重或肥胖、基线FPG及HbA1c水平较低等特点以及强化治疗过程中是否出现胰岛素减量超过50%、治疗期间平均血糖更低 （<6.1mmol/L） 、在强化治疗后停泵次日FPG＜6.1mmol/L、停药1个月时的1,5-脱水山梨醇水平＞8.9mg/L、胰岛功能改善更显著等长期缓解的特征对强化治疗后的结局进行预判，并据此选择后续治疗方案。

　　■后续治疗：新诊断的T2DM患者短期胰岛素强化治疗未能诱导长期缓解，可以选用二甲双胍为基础的单药或联合降糖治疗，并根据指南进行升级，以维持长期的血糖控制。已诊断的T2DM患者强化治疗后，部分患者可以恢复对口服降糖药的敏感性，可以维持口服降糖药治疗方案；而口服降糖药物不能维持降糖疗效的患者则需转换为长期胰岛素治疗。需要特别关注的是，在强化治疗后续治疗期间，应依据指南进行个体化血糖监测。

　　尽其所长，解析速效胰岛素类似物在强化治疗中的优势

　　相较于人胰岛素，胰岛素类似物药代动力学更符合生理学分泌特点，可在更短时间内使血糖达标，且有助于减少低血糖发生风险[3,4]。据此，多部专家共识指出，速效胰岛素类似物如门冬胰岛素可作为强化治疗时的餐时胰岛素用于基础-餐时方案，或单独用于胰岛素泵进行胰岛素强化治疗[3,4]。

　　一项在中国五个省的12家医院进行的单臂、干预性前瞻性研究显示，新诊断T2DM患者使用门冬胰岛素进行强化治疗，可改善β细胞功能及胰岛素抵抗 （图2） ，维持T2DM患者长期缓解状态，治疗2年后患者的血糖缓解率仍达30.7%[11]。

　　

　　图2 门冬胰岛素强化治疗可明显改善新诊断T2DM患者β细胞功能及胰岛素抵抗

　　对于已诊断T2DM患者，门冬胰岛素强化治疗同样可以改善β细胞功能和胰岛素抵抗，且在强化治疗期间，低血糖发生风险小[12]。有研究显示，已诊断T2DM患者经门冬胰岛素联合地特胰岛素强化治疗4周后，FPG及HbA1c均明显降低，且有33.3%的患者胰岛素分泌敏感性指数-2 （ISSI-2） 增加≥25%，胰岛β细胞功能及胰岛素抵抗得到显著改善 （图3） [13]。

　　

　　图3 门冬胰岛素联合地特胰岛素强化治疗可明显改善已诊断T2DM患者血糖管理

　　总结

　　短期胰岛素强化治疗可以在降低血糖的同时，改善新诊断和已诊断T2DM患者的β细胞功能及胰岛素抵抗。在临床工作中，可以对患者进行分层管理，识别干预时机、明确强化治疗目的、制定控制目标及治疗疗程，根据患者特点制定个性化强化治疗方案。

　　速效胰岛素类似物，如门冬胰岛素，血糖达标速度快，低血糖风险小，可用于胰岛素泵或联合地特胰岛素/德谷胰岛素每日多次注射进行胰岛素强化治疗，从而有效控制患者血糖、改善β细胞功能及胰岛素抵抗，高效助力T2DM患者全程血糖管理。

　　专家简介

　　

　　陆菊明

　　解放军总医院内分泌科主任医师。中国糖尿病杂志副总编。曾担任解放军总医院内分泌科主任、中华医学会糖尿病学分会副主任委员、解放军医学会内分泌专业委员会主任委员。6次参与编写《中国2型糖尿病防治指南》。1998年获吴阶平-杨森医学研究奖。

　　参考文献：

　　[1]Li Y, Teng D, Shi X, et al. BMJ. 2020 Apr 28;369:m997.

　　[2]Wysham C, Shubrook J. Postgrad Med. 2020;132(8):676-686.

　　[3]中国胰岛素分泌研究组.中华糖尿病杂志,2021,13(10):949-959.

　　[4]《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会.中华糖尿病杂志,2022,14(1):21-31.

　　[5]邹大进,张征,纪立农.中国糖尿病杂志,2021,29(09):641-652.

　　[6]中华医学会糖尿病学分会胰岛β细胞学组江苏省医学会内分泌学分会.中华糖尿病杂志,2022,14(6):533-543.

　　[7]Weng J, et al. Lancet. 2008;371(9626):1753-1760.

　　[8]Liu L, et al. J Diabetes Res. 2018,2018:9423965.

　　[9]李延兵,等.中华糖尿病杂志. 2022;14(1):21-31.

　　[10]Liu LH, et al. Diabetes. 2020;69(supplement 1).1032-P.

　　[11]Wang H, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Jun 1;104(6):2153-2162.

　　[12]李文华,等.中国糖尿病杂志.2012;20(11):836-838.

　　[13]Kramer CK, et al. Diabetes Care. 2014; 37 (4):1116-23.

　　“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”