“更年期综合征”，一种现代诊断｜世界更年期关怀日

　　当我们谈起更年期这个词，仿佛讲的只是简称，只是缩写词，因为会习惯性地加上后缀“综合征”。“更年期综合征”似乎才是它的全称。如果一个人被其他人评头论足——“她到更年期了”“她在更年期了”——在这里绝不仅仅是指停经或生育期结束，而是某些更多的、更复杂的东西。它指向了一种否定。如果从原初含义来看，更年期是生命历程之中必不可少的部分，关乎人类这个物种的基本起源，其历史之长，可能和“智人”一样久远。我们可以想象在初民社会，祖先们开始合作，组建各种社群共同生活，那么此时无论男女都需要基于对食材采集能力和储备多寡的考虑，来决定在某个时候停止繁衍，控制生育，转入生命的下半场。要是没有更年期，合作随时可能瓦解，整个人类社会也无法形成。到了等级社会，拥有较多财富和权力的男性则通过娶年轻女性，将他们的更年期延后，直至年老体弱，不能生育。按照历史学家马特恩（Susan P. Mattern）的观点，这当然不是否定更年期在女性身体上的真实变化和痛苦（如忽然或持续发作的疼痛、出汗和发冷），而是我们忘记了我们与身体都处于社会文化之中，最终将更年期无限病理化。“更年期综合征”这个叫法出现了。马特恩在医学和历史人物日记档案等众多史料中发现，18世纪前没有任何一个地方出现过“更年期综合征”。就像是忽然产生的，首先是在欧洲，接着传遍世界各地。时至今日，我们每个人或许都能不假思索地说出“更年期综合征”，并且受它影响。《将来的事》（L'avenir，2016）剧照。一方面，一切本人感受的、经历的，他人附加的，都被装进了这个概念；另一方面，“更年期综合征”确实对现代科学将身体和心理分开的倾向提出了质疑，解释了那些未被医学认同和诊断的方面（而非胡思乱想）。什么是“更年期综合征”？大概很难说得清了。或许，它也是一种文化综合征。《冰轮冉升：关于更年期的科学、历史与意义》，[美]苏珊·P.马特恩著，朱邦芊译，社会科学文献出版社·甲骨文，2023年9月。一个概念的诞生更年期综合征的出现是突然的，而且有一定的戏剧性。1700年之前，它几乎没有在欧洲文献中出现过，而在那之后就成了一个流行的概念。18世纪关于更年期的大部分文章是用法语写的，最终赋予它现代名字的也是一位法国作家：1816年，夏尔·德加尔达讷（Charles de Gardanne）发明了“ménespausie”一词，以取代当时流行的许多口语化表达，包括“女人的地狱”“老当益壮”和“性死亡”（他在1820年出版的该书第二版中改用了更简单的“ménopause”）。他的专著《给进入人生关键时期的妇女的建议》（Advice to Women Entering the Critical Time of Life）逾400页之长，列出了从丹毒和坏血病到癫痫、花痴、痛风、癔症发作和癌症等超过50种相关疾病。虽然没有什么直接的证据表明这一时期的妇女对更年期的想法，但医生们很可能至少部分地反映了大众的焦虑，而不仅仅是制造了它们。即使他们描述了归因于更年期的几十种可怕症状，但向读者保证更年期毕竟没有她们也许认为的那么糟糕也是一个共同的主题。《祝你好运，里奥·格兰德》（Good Luck to You, Leo Grande，2022）剧照。18世纪的医生认为，他们的病人养成了一种过时的观念，认为经血有毒，其更年期的经血滞留会导致严重的问题。他们谴责病人们为治疗与绝经有关的疾病而服用的补药、药丸、泻药和酊剂；从这个时代开始，这些药品的广告就一直存在。18世纪妇女书信中的一些段落证实，她们对停经后的可怕后果有所预期（而当什么都没发生时，她们会感到惊讶）。例如，维亚尔·达尔诺伊（Viard d’Arnoy）夫人写信给瑞士医生蒂索（Tissot），抱怨月经不调和如今被称为潮热现象的频繁发作，每天都会有10-15次。她确信自己患有多血症，饱受血液淤积过多之苦，担心自己会缓慢而痛苦地死去。《女人的一生》（Une vie，2016）剧照。19世纪上半叶，一些作者开始怀疑所有归因于更年期的症状是否真的是由它引起的，以及妇女在这个阶段是否真的死亡率较高。以神经为中心的健康和疾病理论从1700年左右开始流行，特别是在18世纪末发现神经可以导电之后。医生们开始把月经和更年期症状归咎于子宫和卵巢的神经刺激而非多血症，认为它们是高度敏感的器官。有些人认为，一旦摆脱了她们所描绘的月经的破坏性影响，妇女在绝经后会更加健康——只要他们的病人安全渡过子宫刺激达到顶峰、造成多年的身心强烈混乱的关键阶段。在制造什么，在提供什么：现代医学的功与过一个常见的陈词滥调是，医生们在写关于更年期的论文时，将更年期的症状归咎于他们有文化的上流社会客户的城市生活方式——他们认为，农村妇女在更年期就不会受到影响，她们努力工作，大部分时间都在户外，不沉迷于风流韵事，还有很多的孩子。他们为病人规定了严格的疗程，坚持认为只有当她们不理会老妇人（即非专业的女性治疗师）的建议和她们的极端疗法，而完全听从医生本人的关于食物、饮料、运动、阅读材料和其他一切的处方，才有希望实现向老年的和平过渡。他们反对爱情和性事，并开出药物和放血的处方，放血的做法往往是把水蛭敷在外阴部。事后来看，我们很容易从这些劝告中看到男医生想把自己的权威强加给女病人，把自己确立为妇女医学（或任何医学）的唯一合法从业者，并强制执行他们所相信的父权制价值观。不过，在这种模式下，妇女一旦过了更年期，就可能会享有多年的重返健康和活力焕发。从子宫以及其他孔窍和器官中流出的血液或白色液体，是谈论更年期的早期作家们经常提到的另一个症状。在他们看来，正常情况下无害的血液在留存时会变质或腐败，这可能会导致各种各样的问题，从“癔病”发作或癫痫到关节肿胀、发烧、发热、皮疹、瘙痒、脓肿、囊肿、坏血病、头痛、导致惊厥发作的焦虑，以及死亡。《中年女性》（Matria，2023）剧照。我认为今天的更年期概念是现代医学的产物，但我并不认为是现代医学发明了它。在欧洲文艺复兴晚期的某个时候，更年期作为生命中的一个关键时期进入人们的意识，在此期间，妇女可能会经历令人不安的症状；这一想法的信号在公元1700年后变得强烈，但可以追溯到更早的时候。可以说，在接下来的一个世纪里兴起于欧洲的现代医学接收到了这个信号，并将其放大了。此外，我也不认为现代医学对妇女的更年期经历没有做出任何有价值的贡献，具体而言，它为传统社会中妇女可能深受其扰却不知该如何解读的感觉提供了解释。例如，在现代研究人员所研究，妇女没有被事先告知青春期会来月经，或者如一项研究发现的那样，月经会在更年期结束；因此，这些事件发生时引起了很多焦虑。在学校了解到生育期的年轻人对这些知识心怀感激，虽然长辈们认为应该保持这些禁忌。因此，在合理的范围内和角度上，对更年期的概念进行命名并将症状归因于它，是有价值的。传统社会通常比现代社会更加重男轻女，从某种意义上说，对妇女生命阶段和经历的关注给予了妇女更多的平等。《回光奏鸣曲》（2014）剧照。不过，现代世界妇女地位的变化自然产生了抵触情绪，而主导群体可能在发明新的压迫方式方面创意无穷，否则妇女可能获得的地位大概比他们愿意给予的更高。在古代和文艺复兴时期对青春期“医学化”的资料中，很容易看到人们急于控制女孩，女孩在这个阶段对她们的家庭和社会都有潜在的危险——在这个阶段，她们有生育能力但尚未结婚，也没有被丈夫实施性垄断——在彼时彼地，这个阶段很长，因为妇女结婚很晚，要到二十多岁才会结婚。现代的更年期鼓励人们将中年妇女视为软弱、易受伤害、与男性不同的人，而在当今世界，女性更有可能挑战男性的金钱和权力地位，社会变化与更年期观念之间的这种联系有时非常明显。被认为是反常或不适当的行为——不做家务，与丈夫争吵，热衷于性事或滥交——往往都被妇女自己归咎于更年期。20世纪初，当一些妇女以要求选举权、推迟结婚、上大学和少生孩子来打破父权制时，医生和其他专家警告说，单身妇女、女同性恋者和看起来像男性的妇女在更年期会受苦最多。作为历史现象的“综合征”在现代早期的欧洲，男性专业人士充满敌意地夺取了医学的主导地位是一个真实而惊人的现象。1973年，芭芭拉·埃伦赖希（Barbara Ehrenreich）和戴尔德丽·英格利希（Deirdre English）在她们的经典著作《女巫、接生婆和护士》（Witches，Midwives，and Nurses）中描述了这种现象。但是，从17世纪遗留下来的材料的数量和种类来看，关于更年期没有出现在出版的文献中是因为女性的声音被压制了，或是因为当时的医学一味遵循古老的资料，或者是因为单独的非官方民间医学传统没有留下任何痕迹的论点，是没有说服力的。《女巫、接生婆和护士》（Witches，Midwives，and Nurses）1993年再版书封配图。我认为，更年期的话题有可能在受过学术训练的男性医生中流行起来，正是因为这是传统女性治疗师没有治疗过的一种新病症，但这种猜测很难证明。我们可能过度考虑了这个问题。综合征本身就是一种历史现象，在欧洲，大约从1600年到1900年是综合征的伟大时代——它们是以基本属非特异性的症状为特征的疾病，其解释既有争议又有变化，在精神病、癫痫发作或性滥交等情绪和行为问题上发挥了突出的作用。当时最流行的一些综合征有忧郁症（又称古代“黑胆病”）；在这一时期被称为“母亲窒息”或“母亲发作”，以及其他几个名称的癔症性窒息；有时被称为花痴的子宫怒症，这种疾病导致行为非常淫荡，以至于让·阿斯特吕克在其《妇女病论》中用拉丁文而不是法文写了这一节；以及青春期女孩的绿病，今天最接近的类似病症是神经性厌食症（anorexia nervosa）。忧郁症和子宫窒息都有着悠久的历史，在几个世纪的中世纪文献中得到不间断的论述，其源头可追溯到古希腊和古罗马时期。这两种病症在17世纪和18世纪非常普遍，并在18世纪和19世纪都被重新解释为神经失调，并最终被解释为精神障碍。因此，在1800年左右，医生们开始谈论“癔症”，而不是以窒息为主要症状所定义的一种病症——癔症性窒息或母亲窒息。一些作者认为，传统上起源于子宫的癔症性窒息是一种女性形式的忧郁症，不同于男性的疑病症形式，后者被认为起源于上腹部；一些人认为癔症性障碍和疑病症障碍是一回事，都起源于大脑。在19世纪，由于女性被认为比男性更纤弱，神经也更脆弱，人们认为她们更容易受到这些神经综合征的影响，包括一种流行的新综合征——神经衰弱，尽管一项研究显示，在伦敦一家治疗工人阶级病患的医院里，这种情况在男女两性中的诊断频率大致相同，在第一次世界大战归来的士兵中尤其如此。在1700年前后的几个世纪里，欧洲出现了一种新的综合征——更年期，也就不足为奇了，这个时代是其他综合征的创造性来源，包括一些专门针对女性的综合征。《告别有情天》（The Remains of the Day，1993）剧照。早期关于更年期的文章经常将它与妇女的其他综合征联系起来。例如，阿斯特吕克认为“癔症性郁蒸”是更年期最突出的症状之一。这听起来就像今天所说的潮热——“脸红，热感经常突然上升到面部，最后以突然出汗告终”——但他也提到了当时与癔症发作有关的其他症状，如透不过气和脖子被勒住的感觉，“内脏涌动”，以及不由自主的大哭大笑。在1816年为更年期命名的论文中，德加尔达讷将“癔症，或子宫紧张”和“花痴，或子宫狂热”列为其症状。19世纪中期，爱德华·蒂尔特（Edward Tilt）将更年期与萎黄病联系起来——他认为更年期与青春期互为镜像，密切相关——并与花痴和癔症症状联系起来。他考察了忧郁症、狂躁症、酗酒、无法控制的杀人本能（在他看来，更年期可以作为谋杀者精神错乱的辩护理由），以及其他类型的更年期典型精神错乱，尽管他自己的病人中很少有这些情况。《女人，四十》（1995）剧照。如今，癔症、忧郁症、萎黄病、疑病症和其他现代早期综合征的诊断早已不复存在，只是在精神病学的情绪障碍、分离性障碍和进食障碍的一些现代诊断中，有时还阴魂不散。说这些综合征是想象出来的或者只是文学传统是不准确的，这是真实的病人遭遇的真实问题，在日记、信件和医生的病例记录中都有证明。但文化很可能是几个世纪以来塑造了这些症状体验的最重要因素。目前，在基于欧洲的《国际疾病分类》（International Classification of Diseases）和当今第三版《中国精神障碍分类与诊断标准》（Chinese Classification of Mental Disorders）中，神经衰弱仍然是一种诊断，并且有着特别迷人的历史。但在大多数情况下，1600年至1900年在欧洲医学界非常流行的综合征中，只有更年期综合征仍然是一种现代诊断，它与那个时代的其他综合征在起源和性质方面如此相似，我怀疑我们对此关注得太少了。哪些感觉叫症状？来自文化的决定让我更深入地解释一下什么是文化综合征。症状是一种被赋予某种意义的感觉或经历，它不仅仅是一种短暂的感觉，还预示着什么。我们不断地在感受和处理研究者所谓的体感“白噪声”，包括疼痛、痛苦、恶心、心悸等，随着年龄的增长愈演愈烈。创伤、疾病或生活应激事件也会增加这种感觉的背景噪声。如果我们认为某种感觉或经历很重要，它就会成为一种症状。《世界上最糟糕的人》（Verdens verste menneske，2021）剧照。对于许多类型的症状，记录它们、赋予它们意义，以及关注它们的过程会使我们更强烈地感受到它们，这反过来又促使我们更关注它们。如果它们引起我们的担心、尴尬或其他焦虑情绪，这些情绪对身体的影响也会使症状恶化，而在反馈回路中，症状的恶化又会增加焦虑。文化在一定程度上决定了我们将哪些感觉解读为症状。在美国文化中，胸痛很重要；对柬埔寨人来说是颈部疼痛；对中国人来说则是眩晕。有时会出现特定文化的疾病标签，如柬埔寨人的“kyol goeu”，它们会组织我们对症状的体验，并赋予其意义。当病人认为他或她的症状意味着这些疾病中的一种时，这种信念可能会通过增加焦虑感而加速反馈回路，它也可能将重点放在被认为最符合该疾病特征的症状上，从而放大了这些特殊的感觉。因此从表面上看，文化综合征这种失调在形成它们的文化之外并没有多少意义，却与其他的文化综合征共享着广泛的模式。也就是说，文化综合征可以被描述为一类现象，其特点是反馈回路放大了症状，再加上文化中关于身体如何运作以及存在什么疾病的特定信念。这些疾病可能相当普遍，影响到数百万人和其所适用的亚群体中的很大比例的人口。文化综合征的一个特点是，它们没有什么征兆——它们不容易通过实验室检验、影像学或其他任何客观方法进行诊断或解释，而且通常不会置病人于死地，但会使他或她非常痛苦。大脑的高级功能——认知、情感——对文化综合征症状的产生发挥了重要的作用，但它们的作用并不仅限于此。在包括糖尿病、心脏病、关节炎，甚至像普通感冒这样的呼吸道感染在内的各种疾病中，症状都有很大的不同，与医学检验所衡量的问题严重程度无关。主观症状和客观体征并不总是非常吻合的。更年期综合征，或文化综合征更年期综合征与文化综合征有许多共同的特点。症状是相似的——都是非特异性的症状，由于焦虑的唤起而变得更严重，并且容易被关注和重复体验放大。更年期综合征与癔症和疑病症等其他文化综合征也有着深刻的历史联系。它对世界不同地区妇女的影响是不同的，并不是所有的文化都相信或经历更年期综合征。像很多文化综合征一样，它的特点是突然、短暂、反复发作的自主神经系统唤醒症状急剧上升，特别是热、脸红、出汗和发冷。许多社会因素——有无有利可图的疗法、有没有广泛传播雌激素缺乏的观念、中年妇女在现代化世界中的地位不确定——都以不同的方式支持更年期综合征的想法。在高度工业化的社会中，几乎每个人都熟悉这个概念，即使在现代医学知识仅限于基本元素的地方。1900 年12 月13 日，悉尼“The Bulletin”刊物中的药品广告。在20世纪初有许多药品宣称可治疗神经衰弱症等文化综合征。图片来自《浪荡子美学与跨文化现代性》（彭小妍，浙江大学出版社·启真馆，2017年7月）配图。我只是根据更年期综合征与其他文化综合征的相似性提出了一个暗示性的论点，并不想把话说得太死，不留余地。不过在最近的研究中，更年期综合征得到了一些间接的支持。潮热和其他更年期症状在那些同时患有焦虑症或对焦虑高度敏感的妇女，以及那些预期更年期会造成问题的妇女，或者那些认为潮热令人不安或尴尬的妇女中更为严重。对于最符合关于更年期症状原因的普遍观念的疗法（激素疗法）来说，安慰剂的反应率尤其高。某些类型的认知行为疗法、正念疗法和基于放松的疗法往往能改善症状。所有这些因素都需要进一步的研究，虽然科学家们正在研究更年期的认知模型，但这方面的研究还没有发表多少。所以，不应该太过认真对待我的理论。我想说的最重要的一点，并不是说更年期是一种文化综合征——这毕竟只是对某类现象的一个虚构的名称——而是说为了某些目的，把它看成一种文化综合征大有裨益。如果对它的历史根源及其与衰老、中年和身体运作方式的关系有深刻的理解（哪怕是浅显的理解），我们就可以更好地理解传统方法所产生的统计数据和检查表，也许可以克服一些因为关注症状和激素而产生的挫折感。《将来的事》（L'avenir，2016）剧照。我想一定会有人指责，认为这不过是另一种不加考虑的说法，说更年期症状都是胡思乱想出来的。我希望自己已经表达了这与我的本意相去甚远。首先，“胡思乱想”这种说法是很愚蠢的，它暗示大脑和身体之间互不相干。我认为，激素的变化很可能在许多女性身上引起热和其他感觉，这些感觉在不同的背景下会有不同的体验和解释，而且我认为，现代社会生育力的急剧下降使这些感觉更加明显了，这是一个合理的猜测。更年期妇女所经历的症状在任何意义上都是真实的。但社会也在为我们构建这些症状中出了一份力。说出来可能很难让人相信，我只是带着保留意见，违背我更好的判断力，冒险提出一个可能会疏远大部分读者的论点，或许她们的经历的确标志着一种强烈的、深在脏腑的器质性疾病，思想和信仰在其中不起作用。但我认为证据和相似之处令人信服。我说的任何话都不意味着更年期的症状无足轻重，或者说这都是病人的错——我们如何解读身体的感觉在很大程度上是一个由外部影响和个人生活史塑造的无意识过程。本文内容经出版方授权节选自《冰轮冉升：关于更年期的科学、历史与意义》。原书作者/[美]苏珊·P.马特恩摘编/罗东编辑/罗东 张婷导语部分校对/刘军举报/反馈