王丽华教授：急性缺血性卒中溶栓、取栓、抗栓治疗的选择

　　

　　6 月 23～25 日，中国卒中学会第九届学术年会暨天坛脑血管病会议在国家会议中心顺利召开。

　　来自哈尔滨医科大学附属第二医院的王丽华教授就《急性缺血性卒中的治疗进展——溶栓取栓抗栓治疗的选择》做出了精彩分享。本文根据主要内容进行整理如下：

　　01

　　静脉溶栓依然是血管再通的一线治疗

　　王丽华教授回顾了缺血性卒中的溶栓治疗的研究历史，她指出缺血性卒中溶栓研究开始于 1980 年代后，90 年代初期仍在进行动物实验研究；

　　而缺血性卒中静脉溶栓治疗研究的成功开始于 1995 年，研究表明血管再通治疗是脑梗死治疗的关键，之所以能够成功取决于合适的时间窗和评分方法，同时也提出了 3 小时时间窗的问题。

　　脑梗死静脉溶栓时间窗延长的研究开始于 2008 年。我国《2018 年中国急性缺血性脑卒中诊疗指南》中提出 rt-PA 静脉溶栓的时间窗为?3～4.5 小时内。

　　rt-PA 静脉溶栓的适应证：

　　①?缺血性卒中导致的神经功能缺损；②?症状持续 3～4.5 h；③?年龄 ＞ 18 岁；④?患者或家属签署知情同意书。

　　3 小时内溶栓禁忌证：

　　① 颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）。

　　② 既往颅内出血史。近 3 个月有严重头颅外伤史或辛中史。

　　③ 颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤。

　　④?近期（3 个月）有颅内或椎管内手术，近 2 周内有大型外科手术。

　　⑤ 近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血。

　　⑥ 活动性内脏出血，近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。

　　⑦ 血压升高: 收缩压 ≥ 180 mmHg，或舒张压 ≥ 100 mmHg。

　　⑧ 急性出血倾向，包括血小板计数低于 100 x 10*9/L 或其他情况。

　　⑨ 24 h 内接受过低分子肝素治疗，口服抗凝剂且 INR > 1.7 或 PT > 15 s。

　　⑩ 48 h 内使用凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂，或各种敏感的实验室检查异常。

　　? 血糖

　　22.2 mmol/L（400 mg/L）。

　　? 头 CT 或 MRI 提示大面积梗死（梗死面积 > 1/3 大脑中动脉供血区)。

　　3～4.5 小时增加的禁忌证：

　　① 使用抗凝药物，INR ≤ 1.7，PT ≤ 15 s。

　　② 严重卒中（NIHSS 评分 > 25 分）（相对禁忌证取消了「年龄 > 80 岁」、「口服抗凝药不考虑 INR 水平」及「有糖尿病和缺血性脑卒中史」。

　　王丽华教授指出对于大面积脑梗死的静脉溶栓治疗的条件相当苛刻，只有极少数病人能进行静脉溶栓。

　　《AHA/ASA 2018 缺血性卒中早期管理指南》对静脉溶栓的推荐：

　　

　　02

　　急性缺血性卒中再灌注治疗：6 h 内桥接/血管内治疗

　　2015 年血管内治疗的 5 大突破为：

　　MR CLEAN ：LVO 急性脑卒中 VET 安全有效（

　　FCAPEA ：LVO 小梗死灶，良好侧支循环 AIS 快速 VET 获益（允许 12 h 内，但没有亚组分型）；

　　REVASCAT ：LVO 急性脑卒中 8 h 内 VET 有效；

　　SWIFT PRIME：LVO AIS 可回收支架 VET 有效（＜ 6 小时）；

　　EXTEND-IA ：LVO、半暗带的 AIS Solitair FR 有效（＜ 6 小时内）；

　　

　　

　　

　　《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2018》指出：

　　发病 6 h 内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗: 卒中前 mRS：0～1 分缺血性卒中由颈内动脉或 MCA M1 段闭塞引起: 年龄 > 18 岁：NIHSS 评分 ≥ 6 分；ASPECTS 评分 ≥ 6 分（I 类 A 级推荐）。

　　03

　　急性缺血性卒中抗血小板聚集治疗

　　单药抗血小板聚集治疗：阿司匹林（50～325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）单药治疗均可以作为首选抗治疗方法（I 类准荐，A 级证据）。

　　双联抗血小板治疗：对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危 TIA 患者，在发病 24 h 内启动双重抗血小板治疗（阿司匹林 100 mg/d，联合氯吡格雷 75 mg/d）。

　　三联抗血小板治疗：不推荐三抗（阿司匹林、氯吡格雷和双嘧达莫）用于急性非心源性卒中、TIA 的治疗（III 类推荐，B 类证据）。

　　

　　

　　中国的 CHANCE 研究和美国的 POINT 研究的联合分析数据表明，阿司匹林联合氯吡格雷的联合抗血小板治疗可以显著降低 3 个月卒中的复发。

　　在美国发布的指南更新中，联合抗血小板治疗方案被升级为 A 类证据和 I 级推荐。指南指出：对于不接受静脉阿替普酶治疗的轻型非心源性卒中（NIHSS ≤ 3），推荐发病后 24 小时内启动双重抗血小板治疗（阿司匹林联合氯吡格雷）连续用 21 天，其可有效降低 90 天缺血性卒中的复发。

　　04

　　急性缺血性卒中的抗凝治疗

　　1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I 级推荐，A 级证据）。

　　2）对少数特殊急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（II 级推荐，C 级证据）。

　　3）特殊情况下溶栓后还应在 24 h 后使用抗凝剂（II 级推荐，B 级证据）。

　　4）对存在同侧颈内动脉严重狭窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治疗的疗效尚待进一步研究证实（II 级推荐 B 级证据）。

　　5）凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（II 级推荐，B 级证据）。

　　

　　

　　05

　　急性缺血性卒中的降纤治疗

　　很多研究显示缺血性卒中急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，降纤制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。

　　巴曲酶在国内已应用多年，积累了一定临床经验。一项多中心、随机、双盲安慰剂平行对照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反应轻但应注意出血倾向。另一项随机、双盲、安慰剂对照研究比较了 6 h 内使用巴曲酶或尿激酶的疗效，显示两组残疾率差异无统计学意义。

　　推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗（II 级推荐，B 级证据）。

　　王丽华教授就急性缺血性卒中的治疗进展做了非常详尽的分享，相信会给大家在未来的临床工作中带来一定的帮助。

　　专家简介：

　　王丽华教授，博导，哈医大二院神经内科主任；中国卒中专科联盟副主席；中国卒中中心管理指导委员会秘书长；中华医学会神经病学分会全国委员；中国卒中学会常务理事；中国免疫学会神经免疫分会副主任委员；中国医师协会神经病学分会常务委员/神经免疫学组副组长；中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员；黑龙江省卒中学会会长；黑龙江省医学会神经病学专业委员会主任委员等 40 余项重要社会任职。

　　近年主持国家自然科学基金-重点项目 1 项、主持国家科技部重点研发计划 1 项、国家自然科学基金-面上项目 5 项、省自然科学基金-重点项目 1 项；发表 SCI 论文 72 篇，累计 IF 427.6，单篇最高 IF 34.915；获黑龙江省政府科技进步一等奖 2 项（第一完成人）。

　　本文首发于丁香园旗下专业平台：丁香园神经时间

　　整理｜张群英??排版｜时间胶囊

　　文图｜讲者?PPT