基层经验丨如何提高慢性病患者防治依从性！

一、慢病患者的“经典语录”

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在疾病认识方面，有的会说：

——上点年纪血压有点高很正常!

——血压/血糖就是有点高嘛，又没得高血压、糖尿病！

——只是偏高而已...

——我觉得我的血压正常。

——我头又不痛、吃的也不多、喝的也不多、又没瘦。

——能吃能跑能跳能有什么病。

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0 2

在治疗的理解方面，有的会说：

——需要吃药吗？没有钱！

——药有副作用、有依赖性。

——药不能用好的更不能吃多种。

——只要吃药就要吃一辈子。

——吃中药安全一些。

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0 3

在后期管理方面，有的会说：

——抽血把我抽昏了。

——控制好了，现在没吃了，不能天天吃。

——我停了一种，我自动减量了。

——120的血压太低了。

——没时间。

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0 4

出现并发症时，有的会说：

——医生，请一定帮帮忙，谢谢！

——我马上戒烟、戒酒。

——你该怎么治疗就怎么治疗。

——药用好一点，只要不留后遗症。

——你说好久复诊就好久复诊。

——早知道先把药吃起。

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从“经典语录”不难看出：居民知识的缺乏加上经济、家庭及社会压力，促使心生畏惧--担心、害怕，更不愿意面对现实，直至后悔，却为时已晚。

有道是“一人失能、全家失衡、因护致贫”。目前，随着人口老龄化的进程加速，我们正面临“因病致贫”向“因护致贫”转变的现状，要扭转现状、力挽狂澜，依从性管理是关键更是难点！

提升慢病患者健康防治依从性，是我们家庭医生努力的方向！

二、慢病患者依从性差的30种表现

第一方面患者服药依从性差：

1.相关知识缺乏，对疾病认知不足，不清楚治疗目的。

2.用药方案复杂，不能按医嘱服药，乱服。

3.记忆力下降，停服、漏服现象明显。

4.盲从心理、从众心理，乱调药、乱停药。

5.经济原因，觉得药物太贵。

6.家庭、社会环境的原因。

7.过分依赖中药。

8.害怕药物有副作用及依赖性。

第二方面慢病随访依从性差：

9. 对管理服务内容不知晓，不知道随访的目的和意义。

10.久病成医，自以为是，自觉指标控制满意，不需要参与随访服务。

11.获得感不强，觉得来与不来没什么区别。

12.交通不便或距离较远，肢体功能障碍，出行不方便。

13.家庭原因，家人关心不到位，有些不理不睬，自己有一种自暴自弃的心态。

14.认为浪费她的时间，随访只是帮助医护人员完成工作任务而已，和他们没关系。

15.工作确实时间不合适，这可以理解。

16.对医务人员缺乏认同感，对耐心、真诚的劝解及指导视为夸大其词、推销药品。

第三方面自我管理依从性差：

17.无所谓的态度，迷信保健品、排斥药品，宁愿花一万块钱买一张毫无功能的玉石床，也不愿意就医。

18.管不住嘴、迈不开腿，抵不住色香味的诱惑。

19.道听途说，盲从、从众心理。“因为吃了药就不能停，所以我不吃”，从科学的角度看，这种说法似乎不值得一驳。

20.互联网的不利影响。对着网络解释自行诊断，影响是巨大的。

21.肢体功能障碍。对于这类人群我们需要多一点关心、关爱与帮助。

第四方面家属参与依从性差：

22.对疾病的认识不足。

23.对患者患病状况无意识。

24.主观认为这些病就像感冒一样普遍，只要吃药就没什么事情。

25.随便在药房、诊所处理疾病，不愿带去正规医院就诊。

26.照护慢病老人的时间和精力不够。

第五方面医院管理致依从性差：

27.基础数据采集不完善，不能对患者健康状况进行综合评估。

28.缺乏对数据的动态监测和分析，不能提供有效的个性化服务及指导。

29.诊疗服务水平有待进一步提升，无法提供精准的治疗方案。

30.基本公共卫生和基本医疗发展不均衡更不能有效融合，就诊方便性不够。

三、提高慢病依从性我们怎么做？

首先，我们需要明确三级预防的目标：一级预防是防止慢性病的发生。主要从营造慢病管理的微观和宏观环境入手，开展形式多样的健康教育活动。如创建无烟单位、健康家庭。设立高血压日、世界精神病日。制定公共场所禁止吸烟、禁止向未成年人售烟等法律法规;定期对居民健康状况进行监测等。二级预防是一旦发病及时诊断和治疗，稳定病情，防止或减缓疾病的发展。定期对各类高危人群进行慢病筛查。对于慢病患者建立实时的指标监测制度。为居民提供及时、方便的健康咨询、医疗服务和转诊服务。三级预防是坚持长期、规范治疗、控制病情，改善生活质量，防止伤残和促进功能恢复。提倡慢病病人的自我管理。建立社区卫生服务机构与医院之间的双向转诊制度。病中给予病人在急性期得到有效、规范的治疗。病情稳定后，按照合理的治疗方案，在社区获得方便、连续、经济、有效、规范的治疗与康复。晚期病人能够得到规范的康复指导、医疗照顾和临终关怀等。

同时我们需要制定有效的应对措施：

第一是加强健康教育：一是健康教育需要形式多样：比如通过开展讲座、沙龙、现场教授、自我管理小组活动等，加强疾病、药物知识、政策等宣讲及提供必要的上门服务等，强化患者自我管理意识，引导患者家属积极参与。二是告知信息：药物是治疗什么的？怎么用？什么时间用？服与不服的区别，能改善什么症状，不能改善什么症状，可能出现什么不良反应等等。三是传授技能：让患者有了解和掌握自己的健康、关心并评价自己的健康、改善和促进自己的健康的能力。

第二是加强日常管理：一是规范随访、管理等服务流程及诊疗服务行为。目的是提高“三率”，即控制达标率、并发症筛查率、知识知晓率。同时建立结合中医及现代康复一体的康复服务体系，有效降低致死率和致残率。二是期望值管理：要求我们要有“同理心”，以平等的姿态与患者协商和建立合作关系，更好的互相理解和尊重，在治疗策略、计划及可能出现的结果上协调并达成“一致”，互相配合，共同执行并有效完成治疗任务。三是通过为患者提供综合、全程、可及、优质的健康管理服务，提高患者体验感及获得感。

第三是提供个性化服务：我们知道约80%的高血压患者合并至少一种危险因素。约60%的糖尿病患者至少患有一种慢病并发症。所以，我们可以运用“SOAP”模式，在完善主、客观资料的同时，通过对基础及日常管理数据的综合分析与评估，以“五心”服务为基础，为有需求的患者提供精准、精细的个性化健康管理服务。

第四持续提升服务能力：医务人员的服务态度、专业技术水平直接影响到慢性病的预防、护理、治疗、控制和满意度。在基层常常受制于人员及人才储备不足、学历层次及技术水平不高、绩效等诸多因素。所以，我们必须有破“题”的信心、勇气和决心，通过内培外训提技能、“全-专”结合改模式、上下联动促发展等方式，将基本医疗与基本公共卫生高度融合，充分将“知、信、行”的思维方式运用到工作中，以技艺精湛的“工匠精神”，“家”的文化服务理念，为患者提供环境舒适、温馨，热情周到细致，技艺精湛的服务。以患者的“肯定”提升医护人员的归属感和使命感。

慢性病可防、可控更可治。需要终身治疗，却非终身服药。如何为患者提供“简便廉效”的健康管理方案，着力提升患者体验感和获得感至关重要。其实，世界上没有后悔药，但患者不花钱也能买早知道。因为他们身边有一群为“慢性病“防、治、管”一体化、居民全生命周期健康管理”默默奉献的人---家庭医生。